SVOBODA T., HAVRÁNEK K., SALVÉT J., ŠINDELÁŘOVÁ B., SUKOVSKÁ E., VOJTÍŠEK R., MAŘAN J., HEJSEK J. Dva základní režimy, ale řada různých záměrů

Disclosure No conflict of interests

Základní principy RT Cílový objem:  TU či jeho lůžko s lemem 2-5cm, uzliny presakrální a vnitřní ilické  Event. zevní ilické v případě T4 infitrující přední struktury pánve či při jejich postižení  Jizva na perineu v případě APR Dávka a frakcionace:  Pánev Gy/25-28 fr.  U resekabilních lůžko TU s lemem 2cm o 5,4 Gy ve 3 fr. předoper. nebo 5,4-9 Gy v 3-5 fr. pooper.  Lze-li technicky, zvýšit LD u neresekabilních nad 54 Gy  Limit na TK 45 Gy

Pravidla krátkého režimu + Objem stejný, frakcionace 5x 5 Gy + Možné u pac. s USG nebo MR tumorem stádia T3 + Operace do 1-2 týdnů (nižší postirad.toxicita) - Nelze využít konkomitance - Určení stádia na základě grafiky nemusí odpovídat - Časná operace neumožní dosažení efektu (interval operace za 5-13 týdnů – více pCR, bez vlivu na záchranu sfinkterů a počet R0 resekcí) - Po zavedení TME do chir. standardu již pozitivní vliv hypofrakcionované RT na OS nebyl v randomizovaných studiích prokázán a benefit rychlé předoperační RT je zmiňován již jen ve švédské populační studii

Předoper. vs. pooper. RT Ve studii CAO/AIO-94 u předoper. redukce rizika lok. recidivy 6 vs. 13%, v 10ti letech 7,1 vs. 10,1%, toxicita 27 vs. 40%, ale OS stejné SEER databáze (N=4724, nádory T3N0) velké snížení rizika úmrtí (HR 0,69) na nádor při pooper. RT proti chirurgii bez RT, zatímco chybí při předoper. RT 2 metaanalýzy neprokázaly po předoper. RTCHT větší počet sfinkter šetřících výkonů Doporučení: u tumorů st. II. a III. předoper. RTCHT, u pacientů ve st. I., kdy histol. z operace prokáže st. II. nebo III. provést RTCHT pooper.

Pravidla konkomit. RTCHT U pooper. možný sandwich CHT-RTCHT-CHT (odpadají problémy s načasováním RT !) U předoper. léčby nádorů T3,4 bez meta nebyl mezi RT a RTCHT rozdíl v OS ani ušetření sfinkterů, ale v dosažení pCR (11,4% vs. 3,6%), toxicitě G3/4 (2,7 vs. 14,6%) a riziku lok. recidivy (16,5 vs. 8,1%) Podle studií ale efekt přidání CHT na bázi 5-FU předoper. i pooper. k RT je stran DFS a OS sporný Potvrzeno i Cochrane review a současné metaanalýzy 5 random.trialů Závěr: nelze-li provést konkomitanci, není problém CHT vynechat

Perzistující nejistota Je po dobře provedené TME a kvalitním zpracování histologie pooper.RT vůbec indikovaná ? Podle NCCN v použití IMRT pouze v klin. studiích nebo výjimečných případech – reozáření při relapsu (většinou neprovádíme) nebo ve zvláštních anatomických situacích Podle NCCN po RT doporučit ženám dilatace pochvy, před RT mužům kryoprezervaci spermatu a ženám odběr oocytů nebo ovariální tkáně (neprovádíme)

Výzva vs. těžká paliace U ca anu a rekta s klinickou CR po neoadjuvantní léčbě RTCHT vynechání operace a pouze sledování Spolupráce s chir. klin. a KZM V paliaci při značné symptomatologii v rámci RT možná hyperfrakcionace 2x2x3,7 Gy x 3x po 3-4 týdnech

3DCRT vs. IMRT Nevýhodná přítomnost TK v cílovém objemu

Pozice na břiše

Oblast anastomosy

Náplň rekta menším problémem (proti C61)

IT, 1976 : C20 Dobře dif. adenokarcinom rektosigmatu délky 8cm, v 15 cm od anu, cT3N1M0 Předoperační chemoradioterapie: radioterapie pánve 45 Gy se zvýš.LD v tumoru a mesorektu s uzlinami o 8 Gy a chemoterapie s capecitabinem po dobu léčby v 11/2015-1/2016. St. po resekci rektosigmatu double stapling, peroper. SONO a extirpaci lymf.uzlin L třísla pro duplicitní adenokarcinom sigmatu a horního rekta s peroper. průkazem solitární meta jater a satelitními ložisky v perikolické tkáni, G3, L1, KRAS mutován, NRAS WT, uzliny 1+ ve stěně střeva z tříselných, v.s. v rámci Lynchova sy při germ.mutaci MSH2 ypT3ypN1M1 ( chir.klin.FN Plzeň), další polypy v okolí ponechány Pooperační chemoterapie FOLFOX4 + Avastin od Komplikující situace - genetika

Technika 3DCRT vs. IMRT/VMAT

2 režimy? mnohé využití? Hypofrakcionace vs. klasická frakcionace (navíc režim paliativní) Předoper. vs. pooper. (u nás bez možnosti perioper.) S nebo bez konkomitance (u krátkého bez, ale s lepší možností „sandwich“) 3DCRT vs. IMRT/VMAT Indikace hypofrakcionace:  Starší nemocní  Horší PS  Nižší pravděpodobnost chir. řešení či kratší očekávané přežití  Generalizované onem. (časnější návrat k systémové léčbě) Zá: nejenom cílové objemy lze individualizovat

Nezapomenout, dobré zkušenosti U oligometastatického postižení jater či plic lze využít léčby RT Výsledky SBRT jednorázové nebo 3x 8-10 Gy převyšují efekt léčby systémové, nevyžadují hospitalizaci, zavádění katetrů, tolerance výborná