Časná enterální výživa v chirurgii Zuzana Šerclová Chirurgická klinika FN Na Bulovce IPVZ a 1. LF UK Přednosta: Prof. MUDr. F. Antoš, CSc.

Pooperační hojení Nutriční stav závažnost komplikace Komorbidita, věk vznik komplikací Délka operace Kvalita chirurgického provedení Krevní ztráta V dobrém nutričním stavu (bez dalších rizik) dní bez podpory V dobrém nutričním stavu (bez dalších rizik) dní bez podpory Energetické nároky se zvyšují při septických kompl. a střevní dysfunkci Energetické nároky se zvyšují při septických kompl. a střevní dysfunkci Malnutrice je příčinou 75 % pooperačních a septických komplikací v nemocnici !

Studley (JAMA, 1936) 50 p. Resekce žaludku pro vřed. chorobu Mortalita Ø 15 % 33 % mortalita u nem. s váhovým úbytkem  20 % 3,5 % mortalita u nem. s váhovým úbytkem  20 % Rhoads, Alexander (Ann NY Acad Sci, 1955) Rizika z hypoproteinemie 102 pp. Zvracení Opožděná GI motilita Ruptura rány, opožděná tvorba svalku Predispozice k hemorrh. šoku Snížená rezistence k infekci Malnutrice a hojení operačního traumatu

Daly (Surg. forum 1969) Hypoproteinémie zpomaluje hojení střevních anastomóz - lineární závislost Fazio (DCR 1993) Hypalbuminémie je jediný rizikový faktor dehiscence strikturoplastik u CN dehiscence strikturoplastik u CN Malnutrice a hojení op. traumatu II

Prosté hladovění předoperační GIT vyšetření hladovění předoperační GIT vyšetření hladovění předoperační příprava předoperační příprava alterace GIT fcí vlastním onemocněním alterace GIT fcí vlastním onemocněním inflamace, semiobstrukce, Ca… inflamace, semiobstrukce, Ca… Stresové hladovění operační stres operační stres střední a těžká operace střední a těžká operace délka operace délka operace krevní ztráta krevní ztráta Nechrání proteiny !!! Perioperační rizika malnutrice GIT onemocnění Po elektivním velkém abdominálním operačním výkonu ztráta N g (1-2 kg tělesné váhy)

ztráta na váze více 10 % / 3-6 M pokles váhy pod 95 % ideální váhy předoperační malnutrice a hladovění 7-10 dní perioperační alterace normálního p.o. příjmu operační průběh či nález Pooperační nutriční podpora

parenterální enterální perorální X X X X Perioperační výživa

Předoperační hladovění NGS  po obnovení střevní pasáže NGS ex  tekutá dieta  kašovitá  pomalý přechod na pevnou dietu aspirace, pneumonie prodloužení pooperačního ileu dehiscence anastomózy - intraabdominální výkony - parenterální výživa Tradiční protokol pooperační výživy

Metaanalýza kontrolovaných studií Enterální výživa do 24 hod x n.p.o. (2001, BMJ, Lewis, SJ) (2001, BMJ, Lewis, SJ) Enterální výživa do 24 hod x n.p.o. (2001, BMJ, Lewis, SJ) (2001, BMJ, Lewis, SJ) p= 0,080 p= 0,036 Časná pooperační enterální výživa p = 0,001 Zkrácení délky hospitalizace …… p = 0,001

Enterální výživa do 24 hod x n.p.o. ( 2001, BMJ, Lewis, SJ) Enterální výživa do 24 hod x n.p.o. ( 2001, BMJ, Lewis, SJ) časná enterální výživa časná enterální výživa o méně infekčních komplikací nezávisle na výchozím nutričním stavu o redukce v délce hospitalizace o bez statistické významnosti – redukce dehiscencí anastomóz – redukce mortality – redukce mortality časná enterální výživa časná enterální výživa o méně infekčních komplikací nezávisle na výchozím nutričním stavu o redukce v délce hospitalizace o bez statistické významnosti – redukce dehiscencí anastomóz – redukce mortality – redukce mortality I malá množství ( kcal/den) zvyšují nutriční příjem, snižují váhový úbytek, únavu, zlepšují hojení, kvalitu života ? zda má být rezervováno pouze pro malnutriční nemocné ? integrita střeva, GALT integrita střeva, GALT proteiny šetřící efekt glukózy proteiny šetřící efekt glukózy Časná pooperační enterální výživa

Nížší frekvence infekčních komplikací EN 16 % x PN 40 % tupé a penetrující abdominální trauma tupé a penetrující abdominální trauma Kudsk, 1992 Kudsk, 1992 EN 16 % x PN 35 % pooperační inf. kompl. EN 16 % x PN 35 % pooperační inf. kompl. Metaanalýza, Moore, 1992 Metaanalýza, Moore, 1992 Ca nemocnínižší frekvence poop. komplikací Ca nemocní – nižší frekvence poop. komplikací Kratší délka hospitalizace Kratší délka hospitalizace Nižší cena ( € 25 x € 63 / den ) Nižší cena ( € 25 x € 63 / den ) Multicentrická, rand studie, Bozzeti, 2001 Multicentrická, rand studie, Bozzeti, 2001 Enterální výživa x Parenterální výživa

Enteral x Parenteral, Ca, velké abdom. výkony Prospekt. multicentrická random. studie, Pacelli, x 122 pp nebyl rozdíl ve velkých komplikacích ( 37,8 x 9,3 %, ani v mortalitě ( 5,9 % x 2,5 % ) Enterální výživa x Parenterální výživa Během prvních 3 dnů měla ent. skupina i PN ( Perif K, či CŽK) Pacienti v obou skupinách měli 85 % ideální váhy ? Předoperační nutriční přípravy ?

Nížší frekvence infekčních komplikací Nižší tendence k nekontrolované hyperglykémii Substráty podporující orgánové fce Vyšší procento selhání kalorického cíle Nižší cena ( ???) Zkrácení doby hospitalizace ( ???) Mortalita Je bezpečná Je náročnější pro personál Enterální výživa x Parenterální výživa Zaloga GP,2006 Studie rand

Časná !!! Do 24 hod, hned po oběhové stabilizaci Zpočátku malá množství Kalorický cíl 1,5-2 g proteinu / kg / den Enterální výživa U pozdní enter. výživy není signifikantní benefit ve snížení mortality proti parenterální výživě Simpson 2005 Open abdomen – profitují nemocní, kteří dostali enterální výživu do 4 dnů- fistulace, uzavření dutiny břišní Collier, 2007

Vždy, když není možný plný p.o. příjem Pokud je zachována funkce GI traktu Pokud je možné zajistit přístup do GIT příznivý vliv na enterocyt (kolonocyt) ochrana střevní bariéry podpora imunitní funkce střeva podpora motility střevní metabolická vyváženost, nižší glykémie nebezpečí overfeeding sy u normonutričních nezvyšuje komplikace Výhody Enterální výživa

Riziko aspirace 0,7-4,7 nemocných na CA 5,3 žen kolem porodu na CA Úmrtí - 1 nemocný na tis CA (Kluger) ? riziko aspirace Experiment s Makakus rhesus kritické hodnoty - pH  2,5 - objem žaludku > 0,4 ml / kg 22 studií 2270 pp- Stuart PC., 2006  Nebyl rozdíl v obsahu žaludku při p.o příjmu tekutin 120 – 180 min a do 90 min před operací a do 90 min před operací  Nebyl rozdíl v pH (cyanocobalamin, fenolová červeň či bromsulfaftalein) (cyanocobalamin, fenolová červeň či bromsulfaftalein) Předoperační hladovění

Evakuace tekutého obsahu žaludku …1 hod Podání roztoků karbohydrátů hod před operací Podání roztoků karbohydrátů hod před operací o zvyšuje senzitivitu k inzulinu Ljungkvist, 2001 Ljungkvist, 2001 o anxiolytický efekt- inzulin serotonin Hausel, 2001 o zvyšuje pooperačně svalovou sílu Henriksen, 1999 Karbohydráty event. dipeptidy Předoperační p.o. příjem

Standardy předoperačního hladovění Organizace Hodiny - tekutiny Hodiny – tuhá dieta ASA AAGBI Cochrane CAS – NNCG RCN26 American Society of Anaesthesiologists - ASA Assosiation of Anaesthetists of GB and Ireland - AAGBI Canadian Anaesthetists Society - CAS Norwegian National Consesnsus Guidline -NNCG Royal College of Nursing -RCN Předoperační hladovění

Předoperačně iv % glu x CŽK 12,5 % karbohydrátový roztok Maltodextriny Zrychlené vyprazdňování žaludku (400 ml p.o žaludeční reziduum 35 ml) ml večer před operací, 400 ml 2-3 hod před operací Ne u pacientů, u kterých je opožděná evakuace žaludku Periferní rezistence k inzulinu

Fast Track skupina Non FT skupina Čaj Speciální tekutá Polotekutá s bílkovinou Polotuhá Kašovitá Racionální Čaj Speciální tekutá Polotekutá s bílkovinou Polotuhá Kašovitá Racionální Fast Track – dieta FT studie FNB

Pooperační perorální příjem FT studie, FNB V pooperačních dnech 0-5, v ml. Korekce : + ent sonda, - NGS

Váhový přírůstek ( ztráta ) FT studie FNB Váhový přírůstek od operace po zhojení p < 0,001 (neparametr. test) Fast Tracknon Fast Track Průměr (SD) 2,1 (3,1) kg-0,6 (3,1) kg Medián 2,0 kg-1,0 kg Min - max -9,0 – 10,0 kg-7,0 – 7,0 kg Fast Tracknon Fast Track Průměr (SD) -2,2 (2,3) kg-3,9 (2,0) kg Medián -2,0 kg-3,0 kg Min - max -12,0 – 2,5 kg-11,0 - -1,0 kg Váhový přírůstek od propuštění do 30 dnů po operaci p < 0,001 (neparametr. test)

Celková bílkovina, Albumin Random. prosp. studie, FT, FNB Albumin (g/l) Fast Tracknon Fast Track p-hodnota Před operac í 36,4 (3,9)36,7 (4,8) 0,794 Po operaci 35,7 (3,8)32,5 (3,4) < 0,001 1 měs í c po operaci 42,9 (3,5)38,6 (6,2)< 0,001 Celk. bílk ( g/l) Před operac í 69,0 (6,6)68,4 (7,7) 0,720 Po operaci 67,1 (5,5)62,6 (5,3) < 0,001 1 měs í c po operaci 77,4 (5,1)71,1 (4,9) < 0,001

DoporučeníDoporučení Preference enterální (x obstrukce, šok, ischémie střevní) Preference enterální (x obstrukce, šok, ischémie střevní) Preference domácí enterální přípravy Preference domácí enterální přípravy P.o. 2 hod tekutiny, 6 hod. tuhá dieta před CA P.o. 2 hod tekutiny, 6 hod. tuhá dieta před CA Pooperačně časně iniciace p.o. příjmu Pooperačně časně iniciace p.o. příjmu Kde není možné dosáhnout dostatečného p.o. příjmu Kde není možné dosáhnout dostatečného p.o. příjmu - Enterální sonda, výživa do 24 hod, ml / hod - Enterální sonda, výživa do 24 hod, ml / hod (5-7 dní do plného energetického příjmu) - PEG – enterální výživa 4 a více týdnů - PEG – enterální výživa 4 a více týdnů Většinou jsou standardní formule dostačující A C C C A A C ESPEN Guidlines, 2006 Clin Nutr Apr 25(2):

ěkujiěkuji aa ozornostozornost