Cévní nitrobřišní katastrofy – AKUTNÍ VISCERÁLNÍ ISCHÉMIE na chirurgické klinice FN Plzeň v létech Kuntscher V., Kural T., Třeška V., Chvojka J., Špidlenová A.(+), Špidlen V., Hasman D. Chirurgická klinika FN Plzeň - přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. (+) Infektologická klinika FN Plzeň – přednosta: MUDr. J.Táborská

Výskyt Nepříliš časté onemocnění. Na chirurgické klinice FN v Plzni průměrně 6 pacientů ročně / spádová oblast cca pacientů.

Etiologie 1) akutní uzávěr a. mesenterica superior - embolie kardiálního původu: 50% (30-60%) - trombóza na podkladě atherosklerotických změn: 20% (30-60%) 2) trombóza mesenterických žil :10% 3) embolie a trombóza ostatních viscerálních cév 4) komplikace disekce aorty, perioperační poranění viscerálních tepen, non-oklusivní viscerální ischémie

Patologická anatomie ischemická/hemorhagická infarsace submukosa – mukosa – svalová vrstva – serosa … sterkorální peritonitis rozsah postižení dle lokalizace a etiologie uzávěru – nejčasteji tenké střevo + pravá polovina tračníku; žilní trombosa – rozsáhlejší postižení

Patofyzilogie obdobná jako u strangulačního ileu hypovolemický ( ztráta tekutiny do třetího prostoru ) + septický ( narušení slizniční bariery, peritonitis ) šok velmi rychlá progrese stavu

Symptomatologie bolest chudý nález X těžká celková alterace porucha pasáže - hyperperistaltika ( průjem ) – mrtvé ticho ( ileus ) – difusní peritonitis

Diagnostika anamnesa klinika nápadná leukocytóza laktát - acidóza RTG, USG, CT, DSA včasná diagnostika velmi obtížná

Léčba celková léčba URGENTNÍ laparotomie hod. – revaskularizace - 6- ? hod. – revaskularizace + střevní resekce / střevní resekce / explorativní laparotomie revaskularizace – embolektomie / bypass ( tromb/endarter/ektomie, reinserce ) second look

Výsledky celková mortalita: % mortalita po revaskularizaci bez nutnosti střevní resekce: % mortalita po střevní resekci: 60 – 80% syndrom krátkého střeva

Plzeň celkem 18 pacientů ženy : muži – 3 : 2 54 – 88 let ( prům. 68 let ) embolektomie – 1 x ( bez resece, nyní bez potíží ) bypass iliako-hepatický + iliako-mesenterický – 2x ( 1x bez resekce, nyní bez potíží / 1x nekrosa střeva a jater z reperfuse, exitus letalis ) resekce střevní – 2x ( 1x syndrom krátkého střeva / 1x exitus letalis /septický šok/ ) explorativní laparotomie – 14 ( 1x žije, bez těžších projevů abdominální anginy, 13x exitus letalis.

Kazuistika I žena, 80 let FIS, TKS, hypertense, dne výměna TKS kolem 14,00 náhlý vznik krutých bolestí břicha, průjmu zaslána na infektologii kde i vznik klidové bolesti PDK infektologem stanovena diagnóza, zaslána na naši kliniku.

Kazuistika I v 19,00 embolektomie AMS, embolektomie AP dx second look – zrušení dočasného uzávěru dutiny břišní od příjmu na JIP, po second look operci odtlumena, extubována započato s převodem na p.o. příjem, předána na standardní oddělení dimise na dikumarolu, bez potíží

Kazuistika II muž, 64 let náhrada assendentní aorty pro disekci A ataka akutní pankreatitis recidiva pankreatitidy

Kazuistika II progrese krutých bolestí břicha, zástava peristaltiky, indikována kontrolní CTAG Pro uzávěr tr. coeliacus a AMS indikován k urgentní laparotomii

Kazuistika II iliako- hepatický a iliako- mesenterický bypass (VSM), drenáž abscesu omentální bursy

Kazuistika II second look, definitivní uzávěr dustiny břišní s ponecháním drenáže omentální bursy

Kazuistika II na JIP odtlumen, extubován, odstraněna drenáž omentální bursy, odezněly zn. reperfuse i akutní pankreatitidy. na standardním odd. doléčen,převeden na p.o. příjem propuštěn do domácí péče plastika kýly v jizvě prolenovou sítí, bez potíží

Závěr rozpor mezi literaturou a praxí prognoza při včas stanovené diagnóze není beznadějná možnost zlepšení včasné diagnostiky - ? léčba – při včas stanovené diagnoze vyhovující; cesty zlepšení – např. lok. aplikace aktivátorů plasminogenu při revaskularizaci

Děkuji za pozornost