Základy umělé výživy Děláme vše správně?

Úvod – normální a stresové hladovění Cíle umělé výživy Substráty pro umělou výživu Umělá výživa dle způsobu podání Děláme vše správně?

Hladovění Energetické rezervy organismu (80kg štíhlý pacient): –sacharidy: 0,6 kg = 600x4 kcal = 2 400kcal –lipidy: 15kg = x9 kcal = kcal –proteiny: 10 kg = 10000x4kcal =40 000kcal Potřeba energie: –1 kcal/kg/hod (nestresovaný muž)

Normální hladovění vidíme na LDN, anorektičky, rozvojové země dokonalá hormonální adaptace: –maximální šetření glukózy a tělesných proteinů (dlouho normální albumin) –přechod na využití tuků, ze kterých vznikají ketolátky výsledek = kachexie stav je zcela reverzibilní přívodem živin

Stresové hladovění vidíme u kriticky nemocných stresová reakce vede k patologické metabolické odpovědi –proteolýza (až 1kg svalové hmoty denně!)  sval. slabost, imunosuprese, horší hojení ran, hypalbuminemie –hyperglykémie –tuky se mobilizují relativně málo stav není reverzibilní prostým přívodem živin

Cíle umělé výživy Poskytnout energetické substráty –kriticky nemocní: hypokalorická výživa (80% výdeje) Poskytnout esenciální živiny –esenciální aminokyseliny, mastné kyseliny, vitaminy a stopové prvky Zabránit atrofii střeva: „If gut works, use it!“ „Farmakonutrice“: speciální živiny-léčiva, modulující průběh nemoci

Substráty pro umělou výživu - sacharidy Glukóza a její polymery (maltodextriny) 4 kcal/1g Denní potřeba: g (odpovídá ml G20) NÚ:  glykémie,  produkce CO2,  produkce laktátu a TG v játrech

Substráty pro umělou výživu - lipidy Triacylglyceroly a fosfolipidy 9 kcal/g Sojový olej, vaječný lecithin LCT, MCT Zdroj esenciálních mastných kyselin NÚ:  TG, imunita, „fat overload syndrome“

Substráty pro umělou výživu: AK a proteiny Aminokyseliny a proteiny (kasein) 4 kcal/g Potřeba u kriticky nemocných: 1,5g/kg/den (70kg: 700ml 15% AK)

Substráty pro umělou výživu: ostatní Vláknina („fibre“) v enterální výživě Vitamíny a stopové prvky Farmakonutrice: glutamin (Dipeptiven), arginin, omega-3 MK, antioxidanty…

Algoritmus sestavení umělé výživy Je indikována umělá výživa? Kolik dodat energie? Kolik dodat aminokyselin? Jsou indikovány lipidy? Je třeba dodávat vitamíny a stopové prvky? Vlákninu? Speciální substráty? Jakou cestou dodávat živiny?

Umělá výživa dle způsobu podání Enterální (EN): –p.o. (sipping) –do žaludku (NGS, PEG) –do jejuna (NJS, jejunostomie) Parenterální (PN)

EN versus PN EN má vždy přednost před PN, nejsou-li kontraindikace –perforace střeva –ischemie střeva cévního původu –aktivní píštěle…

EN: kdy začít? Začátek během hodin se jeví jako nejvýhodnějsí

Problémy EN Reziduum v žaludku  aspirace, nauzea: Riziko: sedativa, opiáty, NA Co s tím? –250 ml jako práh tolerance má lepší výsledky a stejně aspirací jako 150 ml (Pinilla, JPEN, 2001) –prokinetika (Metoklopramid). Prvních 5 dní každému? –poloha v polosedu (45st) –zvážit enterální přístup místo gastrického

NJS vs. NGS - pneumonie

Problémy EN Průjem: –Je příčinou průjmu EN? Antibiotika?  STOP test (24 hod) –Živíme-li do krátkého střeva, zánětu či slizniční atrofie, zvážit záměnu za elementární či semielementární EN –vláknina u onemocnění colon –úplné zastavení EN až poslední možností

Problémy EN Ostatní: –obstrukce sondy –migrace či vytažení sondy –tlakové nekrózy –místní zánětlivé či krvácivé komplikace chirurgických vstupů (PEG), prosakování –metabolické komplikace

Parenterální výživa Indikace: u pacientů, které nelze živit enterálně A ZÁROVEŇ –malnutrice už před začátkem kritického onemocnění –od 10. dne pobytu na JIP –individuální zřetelné indikace např: hojně secernující píštěle GIT…..

Parenterální výživa Pacienti bez preexistující malnutrice do 10. dne pobytu na JIP – srovnání PN versus i.v. tekutiny vč. glukózy: –stejná mortalita –více infekčních komplikací a trend k delšímu pobytu na JIP (data z metaanalýzy 4 velkých studií u pacientů s polytraumatem, s těžkou pankreatitidou a po velkých chirurgických výkonech: Heyland, JPEN, 2003) Závěr: rutinní užití PN u kriticky nemocných není indikováno

PN jako doplněk EN EN není možno dosáhnout kýženého příjmu energie a živin. Je indikováno jejich doplnění parenterálně?

Závěry: EN přináší kriticky nemocným zřetelný benefit. Sestra u lůžka klíčovým způsobem rozhoduje o úspěšnosti EN po edukacích sester a zavedení protokolu EN stoupl počet kalorií dodaných EN z 52 na 86% cílového množství (D.A.Spain, JPEN, 1999) Indikaci PN samotné i doplňkové je třeba individuálně vážit.

Cena za pac. a den Enterální výživa –Diason LE, 2000 ml, 1500kcal= 226 g glukózy, 84 g TG, 86 g proteinů, 3g vlákniny, vitamíny + stop. prvky CELKEM 568 Kč Parenterální výživa –2x500ml G20=104,- –Intralipid 20% 420ml = 433,- Kč –Aminoplasmal 15% 570ml = 413,8 Kč –(Multibionta 1amp 44,8 Kč, Addamel 67,9 Kč) CELKEM 1062,7 Kč

Trocha ekonomie 1 pacient živený EN:PN = 50%:50% převedený na EN:PN = 100:0% znamená úsporu 247 Kč/den Při 3 pacientech na UP a RES za rok úspora: ,- Kč

Trocha ekonomie Kč = 1084 kg hovězí svíčkové á 499 Kč/kg Dobrou chuť!