DYSTONIE Robert Jech

dystonie mimovolní stah jednoho nebo skupiny svalů působící záškuby, neúčelné repetitivní pohyby nebo abnormální držení těla 3. nejčastější EXPY syndrom může mít řadu příčin

dystonie historie dystonia musculorum deformans (Oppenheim 1911) progresívní torzní spasmy (Flatau a Sterling 1911) dystonie (1. mezinárodní dystonické symposium 1975) blefarospasmus, torticollis, písařská křeč, spast. Dysfonie klasická definice dystonie (1984) přetrvávající svalové kontrakce působící kroutivé a repetitivní pohyby nebo abnormální postury vývoj klasifikace: primární, sekundární a psychogenní dystonie (Fahn a Eldridge 1976) podle 3 os: věk, distribuce, etiologie (Marsden a Calne 1987) podle etiologie: primární, dystonie-plus, sekundární a heredodegenerativní (Bressmann 2004) primární, heredodegenerativní a sekundární (EFNS 2011) systém DYT Albanese et al. 2013

dystonie stará definice mimovolní, přetrvávající svalová kontrakce postihující jednu nebo více částí těla, která působí časté kroutivé a repetitivní pohyby nebo abnormální postury. Ad hoc committee 1984

dystonie nová definice porucha řízení pohybu s trvalými nebo intermitentními svalovými kontrakcemi působící abnormální, často repetitivní pohyby, postury nebo oboje. Dystonické pohyby vykazují typický vzorec, mohou být kroutivé nebo tremulosní. Dystonie se zpravidla iniciuje volní akcí a bývá asociována s fenoménem přetečení svalové aktivace. Albanese et al. 2013

Fenotyp dystonie dystonické postury dystonické pohyby dystonický třes postižený segment je flektován/stočen podle podélné osy dystonické pohyby pomalé nebo rychlé, kroutivý vzorec konsistentní předvídatelné pohyby dystonický třes zrcadlové pohyby při volním pohybu fenomén „přetečení“ tendence k šíření na další segmenty senzorické triky přirozený pohyb nebo dotyk

Zmatky kolem klasifikace Co je primární dystonie? první x čistá d. x nepřítomnost patologie Co je dystonia plus? dystonie a myoklonus, parkinsonismus ale ne třes Co je sekundární dystonie? protipól primární x známá etiologie x získané d. non-primární d. Co je heredodegenerativní dystonie? hereditární x degenerativní x sekundární Co jsou DYT?

Klasifikace DYT DYT1 až DYT25 obvykle AD (různá penetrance) u některých známa mutace nebo lokus u některých znám defektní protein problémy: nejen dystonie (+myoklonus, +parkinsonismus) gen. heterogenita se stejným fenotypem (DRD, MD) nezařazuje některé dystonie „staré“ - Wilsonova nemoc, PKAN „nové“ - NBIA

Klasifikace DYT Lohmann et al. 2013

každou dystonii popsat dvěma způsoby: Nová klasifikace každou dystonii popsat dvěma způsoby: klinika etiologie - jedna osa pomáhá druhé - osy na sobě nezávislé OSA 1 OSA 1

Nová klasifikace OSA 1 - podle kliniky OSA 2 - podle etiologie idiopatické hereditární získané ze známých příčin OSA 1 - podle kliniky věk tělesná distribuce dynamika asociace s expy další příznaky (Albanese et al. Mov Dis 2013)

Nová klasifikace podle dvou os (Albanese et al. 2013) osa 1 = klinická charakteristika výhoda nemusí se měnit, když se zjistí etiologie osa 2 = etiologie klinika etiologie

Příklad použití OSA 1 OSA 2 věk: dětství dynamika: progredující distribuce: generalizovaná asociace: izolovaná etiologie: hereditární DYT1 progredující generalizovaná izolovaná dystonie se začátkem v dětství DYT1

Příklad použití OSA 1 OSA 2 věk: dětství dynamika: progredující distribuce: generalizovaná asociace: parkinsonský sy etiologie: hereditární Wilsonova N DRD DYT12 DYT3 Lubag DJ-1 NBIA časná progredující generalizovaná dystonie s parkinsonismem WN DYT3 DYT12 NBIA

Příklad použití OSA 1 OSA 2 věk: dospělost dynamika: stacionární distribuce: fokální asociace: izolovaná etiologie: idiopatická sporadická fokální neprogredující izolovaná dystonie se začátkem v dospolělosti blefarospasmus cervikální dyst. písařská křeč Idiopatická sporadická

Nová klasifikace zakázané výrazy: primární sekundární heredodegenerativní dystonie plus

Klasifikace podle dvou os osa 1 věk distribuce dynamika asociace s fokální segmentální multifokální generalizované hemidystonie rané dětství dětství adolescence dospělost pozdní dospělost stacionární progredující akční diurnální paroxysmální izolovaná kombinovaná: myoklonus parkinsonismus non-motorické p. získaná hereditární osa 2 idiopatická dg ?

Klasifikace – podle distribuce fokální cervikální dystonie, blefarospasmus, grafospasmus, oromandibulární dystonie, laryngeální dystonie segmentální dva sousedící segmenty (Meige sy.) multifokální dva a více vzdálených segmentů hemidystonie generalizovaná dystonie st. dystonicus

Klasifikace podle etiologie idiopatické sporadické familiární (Albanese et al. Mov Dis 2013)

Idiopatické Sporadické izolované (nejčastější) Distribuce fokální (50%) segmentální (35%) generalizovaná (15%) začátek v dospělosti negativní rodinná anamnéza absence jiných neurologických příznaků prevalence cca 30 na 100.000

Idiopatické sporadické Blefarospasmus fokální dystonie s intermitentním nebo trvalým mimovolním svíráním očních víček (zpravidla oboustranným) působeným stahy m. orbicularis oculi Epidemiologie: 78% všech dystonií častěji ženy věk na začátku 50-60 let horší se světlem, větrem psychickou zátěží Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Idiopatické sporadické Cervikální dystonie mimovolní stáčení nebo držení hlavy rotace, inklinace retro či anteflexe hlavy nebo kombinace prevalence 30 na 100000 začátek 35-45 lety ženy : muži (2 : 1) vznik často po úrazu po psychickém vypětí 10 % spontánní remise Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Idiopatické sporadické profesionální dystonie ruky: fokální dystonie vázaná na specifickou činnost grafospasmus dystonie hudebníků pianisté, hráči na strunné nástroje, hráči na dechové nástroje dystonie u specifických činností Psaní SMS, telegrafisté, psaní na stroji/klávesnici, psaní SMS, brusiči, šičky, hráči tenisu, golfu, kulečníku, házení oštěpem, řízení auta, Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Idiopatické sporadické Trupová dystonie camptocormie dystonie břišních svalů + iliopsoas myopatie zádových svalů skolióza hyperlordóza deviace do strany (Pisa sy.) v pozdních stadiích fixovaná může ústit v bizarní typ chůze Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Idiopatické sporadické degenerativní - sporadické Parkinsonova nemoc Progresivní supranukleární obrna Multisystémová atrofie Kortikobazální degenerace

Klasifikace podle etiologie idiopatické sporadické familiární (Albanese et al. Mov Dis 2013)

Klasifikace podle etiologie idiopatické sporadické familiární získané DMO poléková toxická vaskulární infekce neoplázie léze funkční (Albanese et al. Mov Dis 2013)

Získané dystonie Akutní poléková rozvoj akutně po nasazení (či ↑dávky) neuroleptika či derivátu (50% do 48 hodin; 90% do 5-ti dnů) okulogyrní krize terapie vysazení neuroleptika (?!) Rivotril (klonazepam) 1mg i.v. Akineton tbl 1-1-1 - po dobu 10 dnů, vysazovat pomalu Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Získané dystonie Akutní poléková rozvoj akutně po nasazení (či ↑dávky) neuroleptika či derivátu (50% do 48 hodin; 90% do 5-ti dnů) okulogyrní krize terapie vysazení neuroleptika (?!) Rivotril (klonazepam) 1mg i.v. Akineton tbl 1-1-1 - po dobu 10 dnů, vysazovat pomalu 10 min. po aplikaci Rivotrilu i.v. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Získané dystonie tardivní poléková tardivní rozvoj po několika týdnech/měsících/letech medikace stereotypie, obličej vysadit neuroleptikum anticholinergikum zhoršuje Benzodiazepiny DBS tardivní Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Klasifikace podle etiologie idiopatické sporadické familiární získané DMO poléková toxická vaskulární infekce neoplázie léze funkční (Albanese et al. Mov Dis 2013)

Klasifikace podle etiologie idiopatické sporadické familiární získané DMO poléková toxická vaskulární infekce neoplázie léze funkční hereditární AD (DYT, HN) AR X-vázané mitochondriální (Albanese et al. Mov Dis 2013)

Hereditární dystonie Wilsonova nemoc AR, velký počet mutací začátek 10-50 mezi lety hromadění Cu v játrech a mozku na počátku: hepatální (35%), neurologická (40%), porucha chování (25%) dystonie (60%) účinná symptomatická léčba (penicilamin, Zinek, B6) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

hereditární dystonie DYT1 až DYT25 obvykle AD 10x vzácnější než sporadické obvykle AD úplná, častěji neúplná penetrance u některých známa mutace nebo lokus u některých znám defektní protein obvykle progresívní generalizovaná dystonie

Hereditární dystonie DYT1 AD, 9q penetrance 30-40% delece GAG tripletu, torsin A 50% generalizovaných dystonií s časným začátkem začátek 4-20 let v 95% začíná na končetině, pak se generalizuje (50-90%) rozvoj fixované dystonie není kognitivní deficit

Hereditární dystonie DYT5 = DOPA responsivní dystonie (Segawa) AR, (def. cyklohydrolázy, tyrosin hydroxylázy) snížená koncentrace dopaminu ve striatu začátek 6-16 let častěji dívky (4:1) dystonie, parkinsonský syndrom diurnální fluktuace (horší večer) „spastická“ chůze po špičkách výborný efekt L-DOPA a agonistů dopaminu Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Diagnostika anamnéza klasifikace podle kliniky rodinná anamnéza -AD, medikace + intoxikace - i anamnesticky (neuroleptika!), komorbidity klasifikace podle kliniky věk distribuce dynamika jiné expy příznaky další symptomy

Diagnostika DYT1 (< 26 let, generalizovaná d.) L-DOPA (< 26 let) metabolismus Cu (< 45-50 let) MRI mozku (strukturální léze, hemidystonie) speciální vyšetření v EXPY centru: Genetika (DYT5, DYT6, DYT11, PKAN, Wilson, HD, SCA3, mitochondriální) Akantocyty, Antifosfolipidové protilátky, metabolické, endokrinologické

Symptomatická léčba perorální lokální chirurgická RHB PERORÁLNÍ dopaminergní antidopaminergní anticholinergika agonisté GABA LOKÁLNÍ botulotoxin CHIRURGICKÁ hluboká mozková stimulace

Symptomatická léčba perorální lokální chirurgická RHB fokální / segmentální dystonie botulotoxin A benzodiazepiny Generalizované dystonie Anticholinergikum DBS

Perorální léčba dopaminergní antidopaminergní L-Dopa 25 – 750 mg/den, agonista dopaminu DRD, Parkinsonova nemoc dystonie se začátkem před 25. rokem věku antidopaminergní atypická neuroleptika depletor dopaminu Tetrabenazin (TETMODIS) 25-100 mg/den není hrazen, speciální dovoz tardivní dystonie

Perorální léčba anticholinergika biperiden (AKINETON), procyklidin (KEMADRIN) , 3-20 tbl/den generalizované dystonie poléková akutní dystonie pomalá titrace, dobrá tolerance u dětí nežádoucí účinky sucho v ústech, zácpa, poruchy paměti, porucha akomodace

Perorální léčba agonisté GABA baklofen (BACLOFEN, LIORESAL) 10-120 mg/den p.o./i. th spastická dystonie, segmentální dystonie oromandibulární dystonie OFF dystonie u Parkinsonovy nemoci benzodiazepiny klonazepam (RIVOTRIL) 1,5-6 mg/den pro fokální i generalizované dystonie, riziko útlumu i.v. akutní poléková dystonie

Lokální léčba denervace botulotoxinem A nástup účinku za 7-3 týdny efekt 2-3 měsíce aplikace do vedoucího svalu pod EMG kontrolou dobrá snášenlivost cílem není paréza ale změna propriocepce

DBS vnitřního pallida (Gpi) 7.5 mm 1 2 3 1.5 mm

Prediktivní faktory úspěchu DBS Pravděpodobnost úspěchu Pravděpodobnost neúspěchu hereditární generalizovaná mobilní axiální kratší trvání počátek v dětství DYT1, 11 normální MRI normální normální psychika tardivní získaná Fokální fixní končetinová delší trvání v dospělosti non-DYT1 strukturální léze abnorm. premorb. vývoj kognitivní deficit

Dystonie - souhrn klinická variabilita heterogenní etiologie syndrom klinická variabilita heterogenní etiologie účinná symptomatická léčba

Nová klasifikace SOUHRN každá dystonie dva názvy (podle 2 os) navzájem nezávislé klinika a etiologie „zakázané výrazy“ primární/sekundární DYT1 (< 26 let, na DK) DYT6 (na hlavě) , DYT11 (myoklonus) DRD (< 26 let, L-DOPA) metabolismus Cu (< 45-50 let) MRI mozku (strukturální léze, hemidystonie) vše ostatní do EXPY center