Lékařská mikrobiologie pro ZDRL Týden 5: Mikroby a vnější vlivy Dekontaminační metody Upraveno podle Ondřeje Zahradníčka

Možnosti „boje“ s mikroby Imunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu Dekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu Antimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba a minimálního vlivu na makroorganismus

Co nás dnes čeká Budeme si povídat o vztahu mikrobů a vnějšího prostředí, ve vztahu k jejich přežití a množení Následně probereme dekontaminační metody zahrnující desinfekci, sterilizace a několik příbuzných metod

Pohádka Byl jednou jeden král, a ten měl tři syny. Protože měl na noze škaredý hnisavý vřed a zároveň potřeboval rozhodnout, kdo bude následníkem trůnu, prohlásil, že panovat bude ten princ, který ho toho škaredého vředu definitivně zbaví.

Co udělali první dva princové První dal vysterilizovat skalpel. Sterilizoval dost dlouho, ale příliš nízkou teplotou. Skalpel nebyl dost sterilní, a když princ tatínkovi vřed vyřízl, za několik dní zase zhnisal. Druhý dal také vysterilizovat skalpel. Sterilizoval dost vysokou teplotou, ale příliš krátkou dobu – a vedlo se mu stejně jako bratrovi.

Co udělal třetí princ Dal skalpel vysterilizovat na teplotu, která byla dost vysoká, po dobu, která byla při dané teplotě vhodně dlouhá. Tak se mu podařilo učinit nástroj skutečně sterilní. Tatínkovi tedy vyřízl vřed, stal se králem, vzal si sexy princeznu a jestli nezemřel, žije dodnes s tou princeznou ve svém království a má kupu dětí.

Poučení z naší pohádky Pokud se snažíme zahubit mikroby fyzikálními či chemickými faktory, musíme dodržet jejich parametry. Tyto parametry jsou přitom vzájemně závislé, tj. hodnota jednoho se mění v.závislosti na druhém parametru. Čas je v naprosté většině případů jedním z velice významných parametrů.

Mikroby a vnější vlivy U dekontaminačních metod je bezpodmínečně nutné dosáhnout takových hodnost působícího fyzikálního či chemického faktoru, aby došlo k usmrcení mikroba a ne jenom k potlačení růstu Různé mikroby mají různé parametry!

Jak to prakticky rozlišíme? Mikroby přemístíme z optimálních podmínek do podmínek nepříznivých, jejichž vliv na život mikrobů chceme zjistit. Pokud nerostou, znamená to, že je inhibován jejich růst, ale zatím nemáme důkaz, že opravdu chcíply. Abychom zjistili i tohle, musíme mikroby ve druhém kroku vrátit do optimálních podmínek. Pokud byly jenom inhibovány, ožijí a budou se zase množit. Pokud chcíply, nepomohou jim ani ty nejdokonaleji optimální podmínky.

Metodologický rozdíl Abychom pochopili rozdíl mezi usmrcením a pouhou inhibicí růstu, provedeme pokus: Nachystáme si testovací kmen bakterie, u kterého chceme určit, jak zvýšená teplota ovlivňuje jeho schopnost množit se a přežít. Tento kmen naočkujeme do tekuté půdy – bujónu. Tu rozdělíme do šesti zkumavek Nastavíme inkubátory na teploty 37, 40, 50 a 60 °C. Zkumavky rozdělíme následujícím způsobem tři dáme do zvýšených teplot (po jedné do 40 °C, 50 °C, 60 °C) na celých 24 h tři dáme do zvýšených teplot (opět po jedné do 40 °C, 50 °C, 60 °C) jen na 4 h a pak na zbylých dvacet hodin do 37 °C (ověřená optimální teplota dané bakterie)

Výsledky pokusu Při 40 °C nebyly ani inhibovány, zakalené jsou oba bujony. Vyhodnocení: Mez růstu daného kmene bakterie leží mezi 40 °C a 50 °C, mez přežití mezi 50 °C a 60 °C. (Poznámka: u každého kmene bakterie budou meze jiné, tj. u jiného kmene by výsledky vyšly zase jinak) Při 60 °C je bujón v obou variantách pokusu čirý. Mikroby byly zabity a ani pokus o „vzkříšení“ v optimální teplotě nemůže být účinný. Při 50 °C byly jen inhibovány a jejich růst může být obnoven návratem do optimální teploty.

Mikroby a vnější vlivy II Někdy se účinek faktorů kombinuje (například teplota a tlak) Faktor, který se s ostatními faktory kombinuje vždy, je čas Platí pro rezistentní, sporulující bakterie 160 °C170 °C180 °C 20 minpřežívá hyne 30 minpřežíváhyne 60 minhyne Zde samozřejmě jde již pouze o meze přežití.

Kombinace vnějších vlivů: příklady Mikroby lépe snášejí suché teplo (horký vzduch) než vlhké teplo (přehřátá pára) Bacily tuberkulózy dobře snášejí vyschnutí ve sputu (v přítomnosti bílkovin), ale špatně na starých, vysychajících kultivačních půdách Formaldehydová sterilizace probíhá za teplot vyšších než pokojových, ale samozřejmě mnohem nižších než autoklávování nebo horkovzdušná sterilizace

Dekontaminační metody odstranění mikrobů z prostředí Jsou to fyzik á ln í a chemick é postupy likvidace mikrobů, hmyzu a hlodavců mimo organismus. Můžeme na ně pohl í žet jako metody využ í vaj í c í na š e znalosti m í ry odolnosti mikrobů vůči zevn í m podm í nk á m (fyzik á ln í m či chemickým) Mezi dekontaminačn í metody nepatř í likvidace mikrobů v organismu, byť by byla lok á ln í (použit í antiseptik). Patř í tam ale působen í na povrch kůže (desinfekce rukou či kůže pacienta před operac í ). Antiseptikum je l é k, podl é h á legislativě stanoven é pro l é čiva. De z infekčn í prostředek nen í l é k, podl é h á jin é legislativě, kter á se týk á tzv. biocidn í ch prepar á tů.

Přehled dekontaminačních metod (První tři řádky dle Vyhlášky 195/2005) SterilizaceZničení všech mikrobů v daném prostředí Vyšší stupeň desinfekce Zničení naprosté většiny mikrobů, některé formy života mohou přežívat DezinfekceZničení patogenních mikrobů (závisí na okolnostech) DesinsekceZničení škodlivého hmyzu Deratizace Zničení škodlivých hlodavců

Sterilizace × dezinfekce Sterilizace je postup, který vede ke sterilitě, tj. ničí všechny formy života. Je zbytečné uvádět v definici „včetně spór“ – když všechny, tak zkrátka všechny, i cysty parazitů, houby, neobalené viry, zkrátka všechno. Dezinfekce je postup, který ničí patogeny přítomné v daném prostředí. Protože spektrum patogenů je jiné v ordinaci praktického lékaře a jiné v TBC léčebně, je jiná i správné dezinfekce. Oproti klasickým představám existuje i chemická sterilizace a fyzikální dezinfekce.

Důsledek Co je správně provedená sterilizace jednou, je správně provedená sterilizace vždycky Co je správně provedená dezinfekce za určitých podmínek, nemusí odpovídat definici správně provedené dezinfekce za jiných podmínek, v jiném zařízení apod. Proto má každé zdravotnické zařízení svůj vlastní protiepidemický řád s uvedením konkrétní používané desinfekce podle místních podmínek

Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody). Vybrat vhodnou sterilizační/dezinfekční metodu/prostředek. „Vhodný“ znamená: – musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v.daném prostředí v úvahu (u sterilizace ovšem to znamená, že musí ničit všechny mikroby) – nesmí ničit dezinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, ruce a podobně) – musí být prakticky použitelný (dostupný místně i cenově, musí ho zvládat personál apod.)

Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) pokračování 2. Musíme použít dostatečnou intenzitu faktoru (teplotu, intenzitu gama záření, koncentraci působící látky) 3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (rozhoduje čistá doba působení faktoru, tj. např. u sterilizace se nepočítá doba zahřívání a chladnutí, ale jen čistý čas působení nadprahové teploty)

1.Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů. Teploty 121–134 °C. 2.Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s.nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu. 3.Sterilizace horkou vodou pod tlakem – již se v.praxi nepoužívá Sterilizace – příklady I

Autokláv

Horkovzdušné sterilizátory

Sterilizace – příklady II 4.Sterilizace gama zářením: používá se většinou při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno použití. 5. Plasmová sterilizace ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli 6.Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody.

Plazmový sterilizátor

Formaldehydový sterilizátor

7.Sterilizace ohněm se používá prakticky jen u mikrobiologických kliček, protože většinu materiálů silně poškozuje. Spalování se hodí u odpadů. 8.Paskalizace je sterilizace tlakem, používaná v,potravinářství 9.Ostatní metody: frakcionovaná sterilizace, filtrace roztoků aj. jsou speciální, používají se výjimečně Sterilizace – příklady III (co není ve vyhlášce)

Vyšší stupeň dezinfekce „něco mezi“ sterilizací a dezinfekcí na rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů. používán glutaraldehyd, Sekusept (glutaraldehyd+formaldehyd) nebo Persteril, ethylenoxid koncentrace vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci k ošetřování flexibilních endoskopů, kde nelze použít žádné metody sterilizace.

Dekontaminace endoskopů

Před použitím nové desinfekce je třeba ověřit účinnost – je uvedeno v tabulce či schvalovacím ověření (A = bakterie a kvasinky, B = viry, C = spory, T = TBC, M = mykobakteria, V = vláknité houby) Každá dezinfekce funguje na něco jiného (předměty × ruce × povrchy apod.) Též je potřeba zkontrolovat dobu dezinfekce (místo konkrétního času může být „z“ = „do zaschnutí“), koncentraci přípravku a způsob použití Dezinfekce

Nejčastěji jde o poškození struktury mikrobů nebo narušení jejich metabolických pochodů. A. FYZIKÁLNÍ METODY 1.Var: – a) za normálního tlaku – ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!) – b) v tlakových hrncích – zkrácení času - ani v.tom případě však nejde o sterilizaci!!! 2.Jiné fyzikální metody – filtrace, žíhání, slunění, UV záření apod.

B. DEZINFEKČNÍ PROSTŘEDKY 3.Peroxidy: kyselina peroctová (CH 3 COOOH, u nás Persteril). Na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5% roztok = vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou je agresivita, odbarvování textilií a nestabilita roztoků. 4.Peroxid vodíku (H 2 O 2 ) – podobný, méně agresivní, také ale méně účinný. Dezinfekce

Peroxid vodíku

Peroctová kyselina

Dezinfekce 5.Halogenové preparáty – chlornany: – chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo – chlornan vápenatý (Ca(OCl) 2 ; chlorové vápno) 6.Chloramin (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami). 7.Jodová tinktura + novější Jodonal B a Jodisol (alkoholový roztok) a Betadine, kde je jód vázán v komplexu. U nealergických pacientů by měl mít Jodonal B přednost před Ajatinem při ošetřování chirurgických ran.

Chlornan sodný a chloramin wwww.eshop.zdravmat.sk

Jodové preparáty Vše ze stránek: wwww.eshop.zdravmat.sk

Klasické jodové pero také dnes obsahuje jodisol, ne jodovou tinkturu

Dezinfekce 8.Manganistan draselný se již neužívá. 9.Formaldehyd – ve směsích 10.Kresol (lysol) je účinný, jenže pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá. 11.Ethylalkohol – pouze ve směsi, sám není příliš účinný; nejúčinnější je asi 70% vodný roztok, 12.Tenzidy: Orthosan BF Ajatin – běžný pro desinfekci pokožky, méně účinný 14.Septonex – spíše antiseptikum. 15. Anorganické kyseliny a louhy, těžké kovy aj. 16.Kombinované přípravky, např. Incidur

Alkoholové prostředky wwww.eshop.zdravmat.sk

Ajatin wwww.eshop.zdravmat.sk

Účinnost dezinfekce na různé mikroorganismy V příručkách a jiných materiálech se zpravidla používá abecední systém: A = účinné na bakterie (vegetativní formy) a kvasinky B = účinné na viry - virucidní C = účinné na bakteriální endospory T = účinné na tuberkulózní mykobakteria M = účinné na atypická mykobakteria V = účinné na vláknité houby

Dezinfekce Výběr vhodného dezinfekčního prostředku Široké spektrum účinnosti Krátká doba expozice (minuty, sekundy) Inertnost k dezinfikovanému objektu okolí Nízká toxicita pro člověka a zvířata Stabilita pracovních roztoků Dobrá kožní snášenlivost Balení a dávkování Ekonomická dostupnost

Vhodnost k různým účelům Některé prostředky se hodí jen k něčemu: jsou třeba jen na povrchy, nebo jen na kůži. Zpravidla desinfekční prostředky dělíme na prostředky na nástroje prostředky na povrchy prostředky na ruce (+ desinfekční mýdla) desinfekce potrubí v potravinářství desinfekce vhodná pro kuchyně Volba příslušného dezinfekčního prostředku závisí i na typu zdravotnického zařízení

Střídání dezinfekce Na dezinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek Ve zdravotnických zařízeních tedy bývá předepsáno střídání desinfekce (např. jeden prostředek 1. – 15. den v měsíci, druhý prostředek 16. – 31. den) Důležité je střídat látky s různými účinnými složkami

Před a po dekontaminaci Před dekontaminací je často nutná příprava – mechanické očištění, zajištění, aby dekontaminace správně proběhla. Tyto postupy opět přesně upravuje vyhláška Po dekontaminaci je v některých případech nutno učinit určité kroky (např. odvětrat zbytek působící chemikálie). Je nutno dbát na pravidla uchovávání dekontaminovaných předmětů. Uchovávání dekontaminovaných předmětů (jak dlouho vydrží sterilní) rovněž upravuje vyhláška

Dezinfekce a čištění Pozor! Čištění nenahrazuje dezinfekci, desinfekce nenahrazuje čištění! To platí pro nástroje i ruce. U nástrojů většinou mechanické mytí předchází dezinfekci, u rukou spíše naopak.Pozor! Čištění nenahrazuje dezinfekci, desinfekce nenahrazuje čištění! To platí pro nástroje i ruce. U nástrojů většinou mechanické mytí předchází dezinfekci, u rukou spíše naopak.

Umývání a dezinfekce rukou Pro ruce platí jiná pravidla než pro povrchy. Zpravidla na rukou nemáte tlustou vrstvu špíny Pro ruce platí jiná pravidla než pro povrchy. Zpravidla na rukou nemáte tlustou vrstvu špíny Současná legislativa používá následující pojmy: Mechanické mytí rukou (MMR) je běžné mytí mýdlem jako součást osobní hygieny nebo jako krok předcházející CHDRMechanické mytí rukou (MMR) je běžné mytí mýdlem jako součást osobní hygieny nebo jako krok předcházející CHDR Hygienické mytí rukou (HMR) používá desinfekční mýdla; je účinnější než MMR, ale méně účinné než HDRHygienické mytí rukou (HMR) používá desinfekční mýdla; je účinnější než MMR, ale méně účinné než HDR Hygienická dezinfekce rukou (HDR) např. alkoholovými prostředky, doporučená ve zdravotnictvíHygienická dezinfekce rukou (HDR) např. alkoholovými prostředky, doporučená ve zdravotnictví Chirurgická dezinfekce rukou (CHDR)Chirurgická dezinfekce rukou (CHDR)

Jak by měl vypadat zdravotníkův den z hlediska mytí a desinfekce? Při příchodu do práce by si měl umýt ruce mýdlem a otřít ručníkem. Poté na suché ruce aplikovat alkoholovou desinfekci Během pracovního dne používat např. mezi pacienty pouze alkoholovou desinfekci, mytí zařadit jen při pocitu „lepivých rukou“ Před cestou domů ruce zase umýt Během pracovního dne je tedy doporučeno spíše jen desinfikovat, nikoli umývat ruce, jinak si ruce zničíte, ale mikroby nezničíte

Správný postup při mytí či desinfekci 1. krok: Dlaň proti dlani. 2. krok: Dlaň pravé ruky přes hřbet levé a naopak. 3. krok: Dlaň proti dlani s propletenými prsty. 4. krok: Vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty. 5. krok: Sevřít pravý palec v levé dlani a vtírat krouživým pohybem a naopak. 6. krok: Krouživé pohyby sevřených konečků prstů pravé ruky v levé dlani a naopak. (7. krok: Zápěstí levé ruky prsty pravé a naopak.)

Jak si mýt a desinfikovat ruce

Na která místa se nejčastěji zapomene Nejčastěji opomíjená místa jsou znázorněna bleděmodře, tmavomodře tak místa rovněž poměrně často opomíjená.

Oblíbená pověra „Když používám rukavice, nemusím si mýt a desinfikovat ruce“ velmi nebezpečný nesmysl!

Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou

Návyky personálu obecně Důležité od sanitářů až po primáře. Není vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování Používání rukavic, popř. ústenek aj. Správná manipulace s jehlami po použití Organizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s.biologickým materiálem apod.)

Kontrola účinnosti dekontaminace Orientačně – smyslově, např. pomocí charakteristického zápachu Stanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky) Chemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti (např. zbarvení) Způsob biologický užívá odolné kmeny rodu Bacillus. Ty absolvují celý cyklus a pak se zjišťuje, zda přežily.

Biologický způsob – co obnáší Pro tuto metodu existují živé, ale vysušené kmeny v podobě „peciček“. Ty se rozmístí do sterilizátoru rovnoměrně na několik (4 až 12, podle velikosti sterilizátoru) míst Poté se kmeny pošlou do laboratoře. Zde se kultivují ve speciálních bujónech – je-li přístroj v.pořádku, bujon musí zůstat čirý Používají se odolné sporulující kmeny Bacillus subtilis a Bacillus stearothermophilus

Pojmy asepse a antisepse Asepse: opatření k zachování sterilního prostředí a zabránění průniku mikroorganismů do tkání lidského těla (užívání ochranných pomůcek, filtrace vzduchu, sterilizace nástrojů, chirurgické mytí rukou) snížit množství mikrobů v okolí pacienta pasivně brání vniknutí infekce do prostředí

Pojmy asepse a antisepse Antisepse: ničení patogenních mikroorganismů, zejména na povrchu nebo v dutinách lidského těla, v živých tkáních (např. lokální aplikace antibiotik, výplachy antiseptickými roztoky atd.)

Dekontaminace – široký pojem Odstraňování a ničení přenašečů infekcí – Od úklidu po – dezinsekci - cílené potlačení škodlivých a epidemiologicky významných členovců (hmyzu) – a deratizaci - cílené potlačení škodlivých a epidemiologicky významných hlodavců

Děkuji za pozornost