ALERGIE A ATOPIE MUDr. Eva Vernerová Ústav imunologie 2.LF UK a FN Motol v Praze

POJEM ALERGIE „Ally ergeia“, reagovat jinak. Alergie provázejí lidstvo po celou historii jeho existence. 1. záznamy 3000 let pnl – Egypt, Řecko Von Pirquet (1908) – imunitní reakce Dnes je význam užší „imunopatologický stav neúčelné obrany organizmu vůči zevním antigenům“

ALERGIE Nejde o klasickou chorobu. Je to soubor příznaků, postihujících do určité míry různé orgány, rozvíjí se jen u geneticky predisponovaného jedince po opakovaném kontaktu s původně neškodnými složkami okolního prostředí.

GENETICKÁ PREDISPOZICE K ALTERACI IMUNITNÍ ODPOVĚDI V IMUNOPATOLOGICKOU REAKCI 1.TYPUATOPIE Zvýšená tvorba IgE Změněná prezentace antigenu Vyšší množství mastocytů Vyšší koncentrace Fc  R1 na jejich povrchu Snížená supresorická aktivita T buněk

ATOPIE versus ALERGIE Geneticky podmíněná abnormální imunologická reaktivita Klinická manifestace atopie

Počátkem 20.století byla alergie vzácná V současnosti dochází k nárůstu prevalence, incidence i závažnosti alergických onemocnění 20 – 30% dětí a 10 –20% dospělých Predikce prevalence v polovině 21.století 50%

KAUZÁLNÍ FAKTORY VZNIKU ALERGIE genetické dispozice virové infekce hormony faktory prostředí medikace stres výživa socioekonomické faktory

HYGIENICKÁ HYPOTÉZA Zweiman,B.,Schwartz,L.,Inflammatory Mechanisms in Allergic Diseases, 2002

DĚLENÍ ALERGIÍ Podle místa, kde reakce probíhá – astma, rýma, kožní alergické choroby, anafylaktická reakce Podle příčinného alergenu – alergie inhalační: pylová, na roztoče, plísně… potravinová, jed blanokřídlého hmyzu, léková, latex, kosmetické produkty

DĚLENÍ ALERGIÍ PODLE MÍSTA POSTIŽENÍ Horní cesty dýchací Průdušky Kůže GIT Multiorgánové postižení (anafylaxe)

ALERGICKÁ RHINITIS

PŘÍZNAKY ALERGICKÉ RÝMY Svědění Kýchání Serózní sekrece z nosu Nosní obstrukce (otok nazální sliznice)

ALERGICKÁ RÝMA % dětí 30 % adolescentů a dospělých přechod do závažnějších forem alergie společenský, ekonomický dopad přímé náklady: mld. Euro snížení pracovní výkonnosti: mld. Euro

ALERGICKÁ RHINITIDA A INCIDENCE ASTMATU léčba alergické rýmy snížení rizika vzniku astmatu o 1/3 - 1/2 ve srovnání s neléčenými pacienty Fuhlbrigge AL, Adams RJ: The effect of treatment of allergic rhinitis on asthma morbidity, including emergency department visits. Curr Opin Allergy Clin Immunol Feb;3(1): Review

LÉČBA ALERGICKÉ RÝMY ELIMINACE PŘÍČINNÉHO ALERGENU event. SAIT ANTIHISTAMINIKA dostatečně dlouhou dobu TOPICKÁ LÉČBA antihistaminiky, cromony či kortikosteroidy

TOPICKÁ LÉČBA ALERGICKÉ RÝMY GENERICKÝ NÁZEV OBCHODNÍ NÁZEVLÉKOVÁ FORMA AZELASTINALLERGODILoční + nosní kapky BUDESONIDRHINOCORTnosní spray FLUTICASON FUROÁT AVAMYSnosní spray BECLOMETHASONNASOBECnosní spray CROMOGLYKÁT SODNÝ ALLERGOCROM COMBI CROMOHEXAL COMBI oční kapky + nosní spray LEVOCABASTINLIVOSTINoční kapky + nosní spray OLOPATADINOPATANOLoční kapky

ASTMA BRONCHIALE

PREVALENCE BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU V ČR Prevalence AB v ČR : děti 5 – 10 % dospělí 2 – 5 % (Nový Zéland x Eskymáci) Incidence AB v ČR : 0.33 % Nejvyšší u dětí do 5 let a u dospělých mezi 50. a 60. rokem

ASTMA BRONCHIALE (AB) (definice) AB je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, charakterizované ohromnou variabilitou (projevů i triggerú) v němž se účastní velké množství buněk a mediátorů. Důsledkem zánětu je hyperreaktivita průdušek, vedoucí k epizodám pískotů při dýchání, dušnosti a kašle.

Příčinou klinických projevů astmatu bývá proměnlivá obstrukce bronchů, která je reverzibilní spontánně, nebo po léčbě.

Tíže astmatuPravidelná léčba Alternativní léčba intermitentní0 Lehké perzistující IKS do 500ųgKromony, Antileukotrieny Střed. těžké perzistující IKS ųg+ LABA IKS, antileukotrieny, theofyliny Těžké perzistujícíIKS +LABA+theof p.o.kortikoidy Steroid šetřící alternativy Metotrexát, Sandimmun Biologická léčba

MULTIFUNKČNÍ DĚLENÍ ASTMATU

ASTMA A TĚHOTENSTVÍ Zabránit hypoxii plodu, je nebezpečnější než léky ASTMA A SPORT (EIA-excercise induced astma, FDEIA) Zásadně se však sportu nevyhýbat Vrcholoví sportovci – SZLMD (seznam zakázaných skupin látek a metod dopingu)

ALERGICKÁ KOŽNÍ ONEMOCNĚNÍ Ekzémy Urtiky (kopřivky) Angioedémy systémová léčba systémová léčba + korneoterapie korneoterapie

EKZÉMY Zánětlivá neinfekční dermatóza s maximem změn v epidermis Protrahovaný průběh Sklon k recidivám Svědění -> škrábání

KLASIFIKACE EKZÉMŮ Kontaktní Atopický Mikrobiální Numulární Dyshydrotický Idiopatický

KOPŘIVKA Dobře ohraničené zarudlé pupeny vzniklé edémem v koriu trvání méně než 24hod Výrazné svědění (tření) Dermografismus, angioedém Následné pigmentace

PERIORÁLNÍ DERMATITIDA Pupínky, zarudnutí, svědění, bolest Multifaktoriální etiologie (F, Cl, kortikoidy) Th: obklady, promazávání, metronidazol, TTC, nikdy kortikoidy !

LÉČBA KOŽNÍ ALERGIE Eliminace vyvolávající příčiny Režimová opatření Farmakoterapie Korneoterapie

TOPICKÁ LÉČBA EKZÉMU GENERICKÝ NÁZEVOBCHODNÍ NÁZEVLÉKOVÁ FORMA HYDROCORTISON drm., ung. HYDROCORTISON + KYS.FUSIDOVÁ FUCIDIN Hdrm., ung. HYDROCORTISON + NEOMYCIN, NATAMYCIN PIMAFUCORTcrm. MOMETHASONELOCOMdrm., crm. PIMECROLIMUSELIDELcrm. TACROLIMUSPROTOPIC 0,03, 0,01drm., ung. BETAMETHASONUM + KYS. SALICYLOVÁ BELOSALICung., sol.

ANAFYLAXE Je vyvolána účinkem biologicky aktivních mediátorů, uvolněných z tkáňových mastocytů a krevních bazofilů Postihuje vždy více orgánů současně

NEJČASTĚJI POSTIŽENÉ SYSTÉMY Kůže: Kůže: pruritus, urtikárie, edém Dýchací systém: Dýchací systém: laryngo a bronchospazmus Kardiovaskulární systém: Kardiovaskulární systém: arytmie, hypotenze, šok, ischémie myokardu GIT: GIT: nauzea, křeče, průjmy Děloha: Děloha: kontrakce CNS : CNS : poruchy vědomí

EPIDEMIOLOGIE Predispozice není zjevná (věk, pohlaví, rasa..) Potravinová anafylaxe je častější u atopiků Léková, hmyzí, idiopatická – nikoli Mortalita je vyšší u pacientů s astmatem

LÉČBA ANAFYLAXE Léčba akutního stavu: adrenalin (epinefrin) i.m.!, ß-mimetika (salbutamol), antihistaminika, kortikosteroidy Další terapie a prevence: edukace, průkaz alergika, pohotovostní balíček, Epipen Imunoterapie alergenem: blanokřídlý hmyz

AUTOINJEKTOR

DĚLENÍ PODLE PŘÍČINNÉHO ALERGENU

ALERGEN DEFINICE Alergen je substance, schopná navodit alergickou reakci Velmi široký pojem Dříve seno, prach Později pyl, roztoči Následně různé rody a druhy pylových alergenů či alergenů z roztočů Dnes komponentová (molekulární) Dg s určováním ´příčinných epitopů (molekul)

Každá cizorodá bílkovinná molekula může být v podstatě alergenem. Alergenicita není výhradní vlastností. O tom, zda se makromolekula alergenem stane rozhodují vlastnosti příjemce a zevního prostředí.

DĚLENÍ PODLE PŘÍČINNÉHO ALERGENU Alergeny interiérů (byty, domy, pracovní prostředí) roztoči švábi zvířecí alergeny alergeny prac.prostředí, např. latex, mouka, léky Alergeny zevního prostředí pyly (stromy, trávy, plevele) plísně Potravinové alergeny Alergeny hmyzího jedu Lékové alergeny, kosmetické produkty, additiva

mák !?

Vývojově staré, „univerzální“ bílkoviny, které se objevily ve fylogenezi velice dávno, mohly přecházet v „zakonzervované“ formě do řady odlišných vývojových větví. NEOČEKÁVANÉ ZKŘÍŽENÉ REAKCE (latex a plísně) PANALERGENY

ZKŘÍŽENÁ ALERGIE

LATEX Hevea Brasiliensis Výskyt v Jižní Americe, Thajsku, Indonézii. Přírodní produkt mlékotvorných buněk Obsahuje téměř 200 antigenů, ne všechny vyvolávají tvorbu IgE asi u 20 z nich je určena sekvence aminokyselin Široké využití v průmyslu a zdravotnictví Rozmanitá škála klinických příznaků, nepredikovatelný průběh

POUŽITÍ LATEXU Zdravotnictví rukavice, katetry, fonendoskop, tonometr, přísavné elektrody, resuscitační pomůcky, stříkačky, lahvičky s gumovou zátkou Domácnost Hračky, podrážky, dudlíky, psací potřeby, gumové pásky, koberce, saponáty, elastické oblečení, rukojeti, balonky, kosmetické potřeby, prezervativy, knoflíky elektronických zařízení (ovladače, sluchátka, myši) Sportovní aktivity brýle, helmy, míče, rukojeti, pneumatiky, fitness pomůcky

RIZIKOVÉ SKUPINY PRO ALERGII NA LATEX zaměstnanci zdravotnických zařízení zaměstnanci gumárenského průmyslu osoby se spina bifida pacienti po mnohočetných chirurgických výkonech atopičtí jedinci (potravinová alergie)

PROJEVY ALERGIE NA LATEX Iritační dermatitida postupný rozvoj, neimunologická etiologie Alergická kontaktní dermatitida začátek do 48 hodin po kontaktu s latexem, etiologie – aditiva latexu Časná alergická reakce začátek během minut, etiologie – vlastní latexové alergeny

LATEX FRUITS SYNDROM orální alergický syndrom (OAS) vysoká incidence střední incidence občasné či vzácné banánjablkomeloun avokádomrkevmango jedlé kaštany celerhruška papaya peckovité ovoce kiwiananas bramboryjahody rajče Fíky, datle grapefruit

HYPOALERGENNÍ RUKAVICE průnik viru HIV možný zamezují průniku virů (cena obdobná latexu) (2x dražší než latex) nejvhodnější jsou styren, elastyren, neopren (cca 6x dražší než latex)

KAZUISTIKA KAZUISTIKA

Žena, 37 let, lékařka, atopička První urtika se vytvořila v dětství po ošetření fraktury femuru – bylo vysloveno podezření na alergii na antibiotika V průběhu studií měla 3x urtikarii s edémem rtů, po použití latexových i hypoalergenních rukavic ji svědila pokožka Ve 2. graviditě po gynekologickém vyšetření se rozvinul anafylaktický šok, pro který bylo nutno ukončit těhotenství v průběhu následného týdne císařským řezem. O pět let později se u nemocné rozvinulo bronchiální astma, pro které musela změnit zaměstnání (odchod z nemocnice), Následně se vytvořila ještě alergie na avokádo a meloun

NOVINKY V LÉČBĚ ALERGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ Nové formy alergenových vakcín Anti – IgE protilátka

ALERGENOVÉ VAKCÍNY parenterální sublinguální Phostal, Alutard, Pollinex, (Pangramin), Staloral, Oralair, Grazax

ANTI Ig-E PROTILÁTKY humanizovaná myší IgG protilátka proti IgE vazba pouze na volný IgE léčba je alergen nespecifická dlouhodobá aplikace omalizumab

PROGNÓZA ALERGIE Quad vitam – velmi dobrá Quad sanationem – sporná Quad prevalentiam – velmi špatná