Radikální cystektomie – lze skloubit onkologickou radikalitu se zachováním pohlavních funkcí? Marko Babjuk FN Motol a 2 LFUK, Praha

Nádory močového měchýře Vzrůstající incidence Vyšší věkové skupiny Sociální složení?

Zdroj: ÚZIS ČR – NRHosp: 2007 – 2011, NOR do 2011 * Pacienti s relapsem/progresí C67 při cystektomii po napojení dat z databáze NOR do roku Charakteristika pacientů s C67 a s cystektomií Zastoupení pohlaví Muži (N = 593) Ženy (N = 164) Věk při cystektomii Pacienti s C67 při cystektomii, N = Pacienti s primárním nádorem, N = 696 (47,9%) Pacienti s relapsem/progresí nádoru, N = 757 (52,1 %) Pacienti s relapsem či progresí nemoci (N=757) Pacienti s primárním nádorem (N=696) Muži (N = 527) Ženy (N = 169) N = 1 453* N 696 medián 65 průměr 64 min - max Q 0,25 - Q 0, N 757 medián 65 průměr 65 min - max Q 0,25 - Q 0,

Radikální cystektomie je standardem léčby invazivních a vybraných neinvazivních nádorů měchýře Jak dosáhnout optimálních výsledků ? Hlavní cíl: vyléčit pacienta Včasná indikace Adekvátní rozsah výkonu (negativní okraje) Druhotný cíl: Dobrá kvalita života -Vzhled těla a psychologické aspekty -Mikce a kontinence -Sexuální funkce (erekce a ejakulace) Obavy z vedlejších účinků a zhoršené kvality života mohou zabránit včasné indikaci

„Ablační“ efekt výkonu v malé pánvi (ztráta erekce, ejakulace, zmenšení pochvy) Změna tělesného vzhledu (stomie) Potíže s vyprazdňováním moči (inkontinence) Onkologický neúspěch léčby (lokální progrese, metastázy) Psychologický dopad závažného onemocnění a jeho léčby Hlavní faktory ovlivňující pohlavní život

Erektilní dysfunkce (riziko 40-80% u mužů mladších 65 let po nervy šetřícím pánevním výkonu) Snížená sexuální touha (psychologický dopad závažného onemocnění, změny vzhledu atd.) Dysfunkce ejakulace/orgasmu (anejakulace, anorgamsus, climacturia = únik moči při orgasmu) Rizika z hlediska sexuálních funkcí u muže Dopady na celkový mentální stav jedince a partnerské soužití

Předejít radikálnímu výkonu = progresi „povrchového“ nádoru (BCG) Indikace radikální léčby již v době, kdy lze široce využít možnosti (nervy) šetřící a rekonstrukční chirurgie Zohlednění otázky kvality života při provedení výkonu Adekvátní pooperační rehabilitace pohlavních funkcí Co lze udělat?

Nádorově specifické přežití dle rozsahu nádoru

Včasná indikace přináší Lepší onkologické výsledky Snižuje nutnost systémové léčby Přináší teoretickou možnost zmenšení rozsahu výkonu

Rozsah výkonu závisí i na rozsahu onemocnění Muži Lymfadenektomie Cystektomie Prostatektomie Uretrektomie? Ženy Lymfadenektomie Cystektomie Hysterektomie Resekce pochvy Uretrektomie? + derivace moči

Volba vhodné derivace moči (inkontinentní x kontinentní) Prezervace některých struktur Svazky Semenné váčky Část prostaty Celá prostata Miniinvazivní přístupy (laparoskopie, robotika)????? Aspekty kvality života? Jak je ovlivnit během výkonu?

Trend počtu provedených cystektomií Rok N = Počet pacientů Rok s ureteroileálním konduitem (N = 1 503) s kontinentním střevním konduitem (N = 434) bez náhrady měchýře (N = 188) Počet pacientů Trend počtu cystektomií Trend počtu cystektomií dle výkonu Zdroj: ÚZIS ČR – NRHosp: Počet cystektomií v čase mírně kolísá bez výrazného trendu, průměrný počet je 304 cystektomií ročně. Z hlediska prováděných výkonů narůstá od roku 2010 podíl cystektomií s ureteroileálním konduitem a klesá počet cystektomií bez náhrady měchýře.

Ortotopická derivace moči (substituce měchýře) Tvorba vysokokapacitního a nízkotlakého rezervoáru (exkluse, detubulizace a rekonfigurace střeva) Anastomóza s uretrou s ponechaným svěračem Anastomóza ureterů Zachování zevního vzhledu Včasná indikace Pozor na kontraindikace Problematická noční kontinence zvláště u starších jedinců

Funkční výsledky 113 pacientů, bez cíleného šetření nervů Těžká inkontinence v 15%, zcela kontinentních 18% Přes den 68% zcela kontinentních, vložku používá trvale jen 9% V noci 23% zcela kontinentních, 15% velké úniky Erekce u 24% Individuální volba Diskuse s pacientem před výkonem

Koncepce nervy šetřící cystektomie a ortotopické náhrady u mužů Předpokladem je negativní okraj uretry Pokus o nervy šetřící výkon je spojený s rychlejším nástupem kontinence Větší šance na dosažení erekce (40-60%) Onkologicky bezpečné Kessler, J Urol, 2004, 172, 1323 Hekal, Eur Urol, 2009, 55, 275

Prezervace váčků Vhodné řešení u vybraných pacientů Včasná indikace výkonu!!

Prostatu šetřící cystektomie TerminologiePrincip Terrone, 2004 Supra-ampullar cystectomyEnucleation of the adenoma Botto, 2004 Prostatic capsule- and seminal-sparing cystectomy TURP 15 days before Muto, 2004 Seminal sparing cystectomyEnucleation (Millin) Colombo, 2004 Nerve and seminal sparing radical cystectomy TURP at the time of Cx Wunderlich, 2006 Radical cystectomy with ultrasound- guided partial prostatectomy Preservation of the apical part Rozet, 2008 Prostate sparing cystectomy TURP at the time of Cx or few days before Simone, 2008 Prostatic capsule and seminal vesicle- Sparing cystectomy Enucleation (Millin) Mertens, 2014 Prostate sparing cystectomyProstate left intact Nexistuje konsensus v technice provedení

Obavy (onkologického) rázu Onkologické: Riziko invaze uroteliálního tumoru do prostaty Riziko karcinomu prostaty (jeho významnost) Riziko nově vzniklých nádorů v zachované prostatě v budoucnosti Jsme schopni tato rizika předpovědět? Dlouhodobý osud? Funkční: Jsou funkční výsledky (kontinence, erekce. Ejakulace) skutečně lepší než po nervy šetřící cystektomii? Vyvažují onkologické riziko?

Funkční výsledky NvěkDenní kontinence Noční kontinence PotenceAutokatetrizace Terrone, %77%93%19% Botto, %80%90%3% Muto, %31%95%2% Colombo, %97%100%4% Wunderlich, %94%87%3% Vallancien, %95%82%0 Simone, %100%100%0 Mertens, %82%90% (36% antegrade ejaculation) 16% Zjevně lepší noční kontinence a zachování pohlavních funkcí Autokatetrizace???

Nálezy uroteliálního karcinomu v prostatě při cystektomii No.% PUCKomentář Ravelo, %33% apical invasion Ayyathurai, % 63% non-contiguous involvement (37% stormal invasion) Petus, % 64% stromal invasion Richards, %75% stromal invasion Arce, %59% stromal invasion Sivalingam, %46% stromal invasion Babjuk %62.5% stromal invasion

Incidence karcinomu prostaty při cystektomii Jak často je nález významný? No% PCa Ravelo, %48% significant, 60% apical involvement Petus, % 13% extracapsular extension, 29% GS ≥7, 35% significant Richards, %23% GS ≥7 Sivalingam, %48% significant Gakis, %27% significant, 27% apical involvement Babjuk12718%17% GS ≥7 Souhrn: Incidence Pca 2-58% (mean 28.5%) Signifikantní nádory u 4-60% (mean 25.3%) Damiano et al., Eur Urol 2007, 52,648

Onkologické výsledky prostatu šetřící cystektomie NFollow-up (M)Lokální recidivaDistální recidiva Terrone, % Botto, %18% Muto, % Colombo, Wunderlich, %0 Rozet, %34% Simone, %30% Mertens, %34% Heterogenita mezi soubory

62 pacientů s ortotopickou náhradou Nález uroteliálního ca v prostatě Negativní 56 (90.3 %) Tis 5 (8.1 %) Invazivní nádor 1 (1.6 %) Nález CaP 9 (14.5 %) 4x pT2a, 2x pT2b, 3x pT2c 4x GS 2+2, 3x GS 2+3, 1x GS 3+3, 1x GS 4+4 Šetření prostaty je riskantní

Pooperační rehabilitace erektilních funkcí Absence dat týkajících se cystektomie Zkušenosti od pacientů po RP jsou snad částečně využitelné J Sex Med.J Sex Med Jul;8(7): Early versus late rehabilitation of erectile function after nerve-sparing radical cystoprostatectomy: a prospective randomized study. Mosbah A Mosbah A 1, El Bahnasawy M, Osman Y, Hekal IA, Abou-Beih E, Shaaban A.El Bahnasawy MOsman YHekal IAAbou-Beih EShaaban A CONCLUSION: Early compared with delayed erectile rehabilitation (sildenafil) brings forward the natural healing time of potency and maintains nerve-assisted erection 18 pacientů ve dvou skupinách!!

Koncepce uretru šetřící cystektomie a ortotopické náhrady u ženy Pokus o prezervaci autonomní inervace uretry Resekce cm proximální uretry

Rekonstrukce pánevního dna Využití ligamentum teres

Základem je úspěch onkologické léčby Včasná indikace radikálních výkonů Jejich správné provedení i s ohledem na kvalitu života Pooperační rehabilitace erektilních funkcí u vybraných pacientů Komunikace s nemocným před i po výkonu Závěr