Masaryk University School of Medicine and Brno University Hospital Department of Obstetrics and Gynecology Head : Prof. Pavel Ventruba, MD, DSc. Akutní stavy v gynekologii a porodnictví VSPO011p First Aid - lecures podzim 2007 Department of Obstetrics and Gynecology LF MU and FN Brno M. Huser

Akutní stavy v gynekologii

Bezprostřední ohrožení zdraví ženy s alterací celkového zdravu a reprodukčních funkcí Bezprostřední ohrožení zdraví ženy s alterací celkového zdravu a reprodukčních funkcí Reprodukční gynekologie Reprodukční gynekologie Perinatologie a porodnictví Perinatologie a porodnictví Onkogynekologie Onkogynekologie Dětská gynekologie Dětská gynekologie Asistovaná reprodukce Asistovaná reprodukce Akutní stavy v gynekologii - DEFINICE

všechny životní etapy ženy všechny životní etapy ženy Dětství Dětství Fertilní věk Fertilní věk –Gynekologie –Porodnictví Klimakterium Klimakterium Senium Senium Akutní stavy v gynekologii - KLASIFIKACE

multifaktoriální etiologie - kombinace multifaktoriální etiologie - kombinace PORANĚNí PORANĚNí BOLEST BOLEST ZÁNĚT ZÁNĚT KRVÁCENí KRVÁCENí GRAVIDITA GRAVIDITA CHIRURGICKÁ ONEMOCNĚNí CHIRURGICKÁ ONEMOCNĚNí Akutní stavy v gynekologii - ETIOLOGIE

dominující klinická symptomatologie dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU...Cysty... KRVÁCENí abortustrauma... ZÁNĚT infekt...PID... Akutní stavy v gynekologii - DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA

Klinika: Klinika: krvácení z rodidel krvácení z rodidel bolest v podbříšku - propagace bolest v podbříšku - propagace alterace celkového stavu alterace celkového stavu Pozdní Pozdní  příznaky šokové cirkulace  TK + HR + anemie + vědomí  peritoneální příznaky Akutní stavy v gynekologii - PŘÍZNAKY

Gynekol vyšetření: Gynekol vyšetření: Inspekce v zrcadlech + měření ztráty Inspekce v zrcadlech + měření ztráty palpace dělohy palpace dělohy palpační vaginální vyšetření + per rectum palpační vaginální vyšetření + per rectum UZ vyšetření + cévkování moč měchýře UZ vyšetření + cévkování moč měchýře Komplement. vyšetření Komplement. vyšetření  KO, Koagulace, Biochemie  HS - hCG E2 Progesteron Akutní stavy v gynekologii - DIAGNOSTIKA

dominující klinická symptomatologie dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU... Cysty... KRVÁCENí abortustrauma... ZÁNĚT infekt...PID... Akutní stavy v gynekologii - DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA

Klinika: Klinika: bolest v podbříšku bolest v podbříšku špinění, krvácení špinění, krvácení atypický průběh menstruace atypický průběh menstruace amenorrhoea týdnů amenorrhoea týdnů positivní těhotenský test positivní těhotenský test  UZ absence gravidity in utero  GYN. - palpační bolestivost adnex. krajiny Akutní stavy v gynekologii - GEU

Lokalizace: Lokalizace: tubární tubární ovariální ovariální cervikální cervikální intraperitoneální intraperitoneální Akutní stavy v gynekologii - GEU

Vývoj: Vývoj: intaktní GEU intaktní GEU tubární abortus tubární abortus erose a. tubária erose a. tubária - krvácení - šok expanze cervix expanze cervix - metrorrhagie Akutní stavy v gynekologii - GEU

Terapie: Terapie: diagnostika do 24 hod diagnostika do 24 hod UZ UZ Laboratoř - KO, Koagulace, Laboratoř - KO, Koagulace, HS - hCG. Beta hCG, E2, Progesteron HS - hCG. Beta hCG, E2, Progesteron LSKdiagnostika LSKdiagnostika LSKterapie LSKterapie Akutní stavy v gynekologii - GEU

dominující klinická symptomatologie dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU...Cysty... KRVÁCENí abortustrauma... ZÁNĚT infekt...PID... Akutní stavy v gynekologii - DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA

Klinika: Klinika: bolest v podbříšku bolest v podbříšku špinění, krvácení špinění, krvácení atypický průběh menstruace atypický průběh menstruace amenorrhoea týdnů amenorrhoea týdnů positivní těhotenský test positivní těhotenský test  UZ gravidita in utero  GYN. - palpační bolestivost dělohy Akutní stavy v gynekologii - ABORTUS

Terapie: Terapie: konzervativní konzervativní  klidový režim  gestageny  hemostyptika  monitorována hCG, E2, Progesteron, KO operační operační  revisio cavi uteri instrumentalis + histologie Akutní stavy v gynekologii - ABORTUS

dominující klinická symptomatologie dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU...Cysty... KRVÁCENí abortustrauma... ZÁNĚT infekt...PID... Akutní stavy v gynekologii - DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA

Klinika: Klinika: bolest v podbříšku, výtok bolest v podbříšku, výtok dysurie, polykisurie, diarhoea dysurie, polykisurie, diarhoea teplota teplota elevace zánětlivých markerů elevace zánětlivých markerů  CRP, Leu, FW, moč + sed, MOP  kultivace + citlivost Akutní stavy v gynekologii - INFEKCE V GRAVIDITĚ

Terapie: Terapie: konzervativní konzervativní  klidový režim  antibiotika dle citlivosti  lokální sanace  spasmoanalgetika operační operační  revisio cavi uteri instrumentalis + ATB clona Akutní stavy v gynekologii - INFEKCE V GRAVIDITĚ

dominující klinická symptomatologie dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU...Cysty... KRVÁCENí abortustrauma... ZÁNĚT infekt...PID... Akutní stavy v gynekologii - DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA

Klinika: Klinika: bolest v podbříšku bolest v podbříšku palpační citlivost palpační citlivost tachykardie, normotenze, tachykardie, normotenze, ruptura cysty - krvácení - šok ruptura cysty - krvácení - šok negativní laboratoř negativní laboratoř UZ diagnostika ! UZ diagnostika ! DGL DGL Akutní stavy v gynekologii - OVARIÁLNÍ CYSTY

Terapie: Terapie: konzervativní konzervativní  klidový režim  spasmoanalgetika  monitorování vitálních fcí  infusní terapie operační operační  laparoskopie s výkonem dle nálezu Akutní stavy v gynekologii - OVARIÁLNÍ CYSTY

dominující klinická symptomatologie dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU...Cysty... KRVÁCENí abortustrauma... ZÁNĚT infekt...PID... Akutní stavy v gynekologii - DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA

Klinika: Klinika: bolest v podbříšku bolest v podbříšku palpační citlivost palpační citlivost tachykardie, hypotenze, tachykardie, hypotenze, šok šok laboratoř - KO, koagulace laboratoř - KO, koagulace UZ diagnostika UZ diagnostika DGL DGL Akutní stavy v gynekologii - PORANĚNÍ

Perforace dělohy kyretou

KONZERVATIVNÍ TERAPIE: KONZERVATIVNÍ TERAPIE: komprese dělohy komprese dělohy led led tamponáda tamponáda medikamentozní medikamentozní  uterotonika, Traumacel  infuzní terapie  antibiotika Akutní stavy v gynekologii - PORANĚNÍ

CHIRURGICKÁ TERAPIE: sutura koagulace drenáž plastické korekce hystrektomie Akutní stavy v gynekologii - PORANĚNÍ

PREVENCE: pečlivá hemostáza anatomická sutura drenáž  sukce  moč. Měchýř - katetrizace ATB clona Substituce - náhradní roztoky, ERY Akutní stavy v gynekologii - PORANĚNÍ

dominující klinická symptomatologie dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU...Cysty... KRVÁCENí abortustrauma... ZÁNĚT infekt...PID... Akutní stavy v gynekologii - DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA

Klinika: Klinika: bolest v podbříšku bolest v podbříšku palpační citlivost - IUD in situ palpační citlivost - IUD in situ tachykardie, hypotenze, tachykardie, hypotenze, šok šok laboratoř - elevace CRP, LEU, diff laboratoř - elevace CRP, LEU, diff UZ diagnostika: IUD + adnex. tumor UZ diagnostika: IUD + adnex. tumor DGL + laparotomie - ATB clona i.v. DGL + laparotomie - ATB clona i.v. Akutní stavy v gynekologii - PID

PID - FITZ - HUGH - CURTIS syndrom

Dysfertilita Dysfertilita tubární faktor sterility tubární faktor sterility redukce ovariální tkáně - folikulogeneze redukce ovariální tkáně - folikulogeneze Ashermanův syndrom Ashermanův syndrom Pelvalgia chronica Pelvalgia chronica srůsty, dyspareunie, srůsty, dyspareunie, dyspareunie dyspareunie recidivující urogenitální infekce recidivující urogenitální infekce frozes pelvis frozes pelvis Akutní stavy v gynekologii - Pozdní následky

Bezprostřední ohrožení zdraví ženy s alterací celkového zdravu a reprodukčních funkcí Bezprostřední ohrožení zdraví ženy s alterací celkového zdravu a reprodukčních funkcí komplexní diagnostika - KOMPLEMENT komplexní diagnostika - KOMPLEMENT interdisciplinázní přístup interdisciplinázní přístup zachováni fertility zachováni fertility individualizace léčby individualizace léčby rostoucí význam asistovaná reprodukce rostoucí význam asistovaná reprodukce Akutní stavy v gynekologii - ZÁVĚR

Akutní stavy v porodnictví

Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních

ad1) krvácivé stavy V souvislosti s těhotenstvím I.trimestr (hrozící potrat, samovolný potrat, zmlklý potrat, sy mizejícího dvojčete, GEU, mola hydatidosa) I.trimestr (hrozící potrat, samovolný potrat, zmlklý potrat, sy mizejícího dvojčete, GEU, mola hydatidosa) II.trimestr ( hrozící potrat, samovolný potrat, zmlklý potrat, vcestné lůžko) II.trimestr ( hrozící potrat, samovolný potrat, zmlklý potrat, vcestné lůžko) III.trimestr (vcestné lůžko, předčasné odloučení placenty, apoplexie uteroplacentární) III.trimestr (vcestné lůžko, předčasné odloučení placenty, apoplexie uteroplacentární) Bez souvislosti s těhotenstvím Poruchy krevní srážlivosti Poruchy krevní srážlivosti Nádory rodidel Nádory rodidel Úrazy rodidel Úrazy rodidel

Krvácení ve III.době porodní Hypotonie dělohy Hypotonie dělohy Atonie dělohy Atonie dělohy Terapie: masáž dělohy, fundu masáž dělohy, fundu uterotonika iv, im (Oxytocin, Methylergometrin) uterotonika iv, im (Oxytocin, Methylergometrin) prostaglandiny / Prostin M 15 / prostaglandiny / Prostin M 15 / prevence hemorhagického šoku prevence hemorhagického šoku chirurgická léčba ( podvaz uterinních arterií, chirurgická léčba ( podvaz uterinních arterií, podvaz hypogastrických arterií, hysterectomie) podvaz hypogastrických arterií, hysterectomie)

Porodní poranění Poranění měkkých porodních cest trhliny hráze trhliny hráze trhliny vulvy a pochvy trhliny vulvy a pochvy trhliny čípku děložního trhliny čípku děložního trhliny těla děložního trhliny těla děložního Poranění pánve

Trhliny hráze trhlina I. stupně: kůže hráze a pochva, svalstvo je neporušené trhlina I. stupně: kůže hráze a pochva, svalstvo je neporušené trhlina II. stupně: kůže hráze, podkoží a svalstvo sliznice a podslizniční vazivo pochvy ve větším rozsahu trhlina II. stupně: kůže hráze, podkoží a svalstvo sliznice a podslizniční vazivo pochvy ve větším rozsahu trhlina III. stupně: rozsáhlá trhlina s poškozením zevního svěrače konečníku trhlina III. stupně: rozsáhlá trhlina s poškozením zevního svěrače konečníku  inkompletní - roztrhnutý je pouze svěrač  kompletní - se svěračem je roztrhnutá i stěna konečníku

Trhliny hráze Atypické trhliny hráze: latentní trhlina vzniká roztržením svalstva hráze při zachovalém kožním krytu a intaktní sliznici poševní latentní trhlina vzniká roztržením svalstva hráze při zachovalém kožním krytu a intaktní sliznici poševní kapsovitá trhlina - ruptura poševní stěny při intaktní kůži na hrázi kapsovitá trhlina - ruptura poševní stěny při intaktní kůži na hrázi centrální trhlina - otvor v hrázi mezi commissura posterior a análním otvorem centrální trhlina - otvor v hrázi mezi commissura posterior a análním otvorem

Trhliny těla děložního Podle rozsahu anatomického poškození: kompletní - celá stěna děložní kompletní - celá stěna děložní inkompletní - subperitoneální,extramukózní inkompletní - subperitoneální,extramukózní Podle mechanismu vzniku: samovolné (spontánní) samovolné (spontánní) násilné (violentní) násilné (violentní)

Trhliny těla děložního v těhotenství Příčiny: jizva na děloze po předcházející operaci (císařský řez, enukleace myomu, nešetrná kyretáž jizva na děloze po předcházející operaci (císařský řez, enukleace myomu, nešetrná kyretáž nedostatečnost svaloviny děložní při vývojových vadách děložních nedostatečnost svaloviny děložní při vývojových vadách děložních po poškození stěny děložní zánětem po poškození stěny děložní zánětem při hypoplasii děložní při hypoplasii děložní

Trhliny těla děložního za porodu Příčiny: zvýšený intrauterinní tlak za kontrakční činnosti zvýšený intrauterinní tlak za kontrakční činnosti překážka postupu naléhající části (zúžená pánev, kefalopelvický nepoměr, překážka postupu naléhající části (zúžená pánev, kefalopelvický nepoměr, vcestný myom) vcestný myom) nejčastějším místem je roztažený a ztenčelý dolní segment nejčastějším místem je roztažený a ztenčelý dolní segment

Trhliny těla děložního Klinické příznaky náhlá bolest v břiše, po které úplně ustane děložní činnost náhlá bolest v břiše, po které úplně ustane děložní činnost krvácení do dutiny břišní nebo přes pochvu krvácení do dutiny břišní nebo přes pochvu stupňující se příznaky hemoragického šoku stupňující se příznaky hemoragického šoku rychlý puls, klesá krevní tlak rychlý puls, klesá krevní tlak mdloba, úzkost, neklid a lapavé dýchání mdloba, úzkost, neklid a lapavé dýchání hmatný plod v dutině břišní hmatný plod v dutině břišní

Trhliny těla děložního Terapie hrozící ruptura - tokolýza a ukončení porodu císařským řezem hrozící ruptura - tokolýza a ukončení porodu císařským řezem vzniklá ruptura - okamžitá laparotomie vzniklá ruptura - okamžitá laparotomie  suturu trhliny děložní  supravaginální amputace děložní nebo hysterektomie

Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních

ad2) poruchy inzerce placenty za normálních okolností prorůstá placenta do funkční vrstvy deciduy za normálních okolností prorůstá placenta do funkční vrstvy deciduy hlubším prorůstáním choriových klků vzniká: hlubším prorůstáním choriových klků vzniká:  do decidua basalis - placenta adhaerens  do myometria – placenta acreta nebo increta  prorůstání svalovinou - placenta percreta

Poruchy inzerce placenty Placenta praevia (vcestné lůžko) Klasifikace insertio placentae profunda (nízko nasedající lůžko) - placenta v dolním segmentu, ale nedosahuje vnitřní branky insertio placentae profunda (nízko nasedající lůžko) - placenta v dolním segmentu, ale nedosahuje vnitřní branky praevia marginalis – zasahuje k okraji vnitřní branky praevia marginalis – zasahuje k okraji vnitřní branky praevia partialis – částečně překrývá vnitřní branku praevia partialis – částečně překrývá vnitřní branku praevia totalis (centralis) – překrývá celou vnitřní branku praevia totalis (centralis) – překrývá celou vnitřní branku

Placenta praevia Příznaky projevuje se ve II a III. trimestru projevuje se ve II a III. trimestru krvácení z rodidel krvácení z rodidel diagnóza - ultrazvukové vyšetření diagnóza - ultrazvukové vyšetření diferenciálně diagnosticky je nutno rozlišit abruptio placentae diferenciálně diagnosticky je nutno rozlišit abruptio placentae samostatnou jednotkou jsou tzv. vasa praevia samostatnou jednotkou jsou tzv. vasa praevia

Terapie ukončení těhotenství z indikace matky ukončení těhotenství z indikace matky parciálně a centrálně vcestná placenta je indikací k primárnímu císařskému řezu parciálně a centrálně vcestná placenta je indikací k primárnímu císařskému řezu marginálně vcestná placenta může být za příznivých okolností komprimována vstupující hlavičkou a krvácení takto „zatamponováno“ marginálně vcestná placenta může být za příznivých okolností komprimována vstupující hlavičkou a krvácení takto „zatamponováno“ je možno pokusit se v tomto případě ukončit těhotenství per vias naturales. je možno pokusit se v tomto případě ukončit těhotenství per vias naturales. Placenta praevia

Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních

Ad3) poruchy odlučování placenty Předčasné odloučení Předčasné odloučení ( abrupce – parciální, totální ) ( abrupce – parciální, totální ) Retence placenty - části- kotyledon Retence placenty - části- kotyledon - celé - celé

Abrupce placenty Abruptio placentae praecox (předčasné odloučení placenty) Příčiny: preeklampsie preeklampsie úrazy břicha úrazy břicha příčina neznámá příčina neznámáKlasifikace abruptio placentae partialis (jen část placenty) abruptio placentae partialis (jen část placenty) abruptio placentae totalis (odloučena celá placenta) abruptio placentae totalis (odloučena celá placenta) apoplexia uteri (Couvellairova děloha) apoplexia uteri (Couvellairova děloha)

Abruptio placentae praecox Příznaky: mírný stupeň - nemusí se u matky ani u plodu projevit mírný stupeň - nemusí se u matky ani u plodu projevit větší odlučování větší odlučování  šokový stav  kolaps  nitkovitý puls  bolest břicha (při vcestné placentě bolest břicha nepozorujeme)  Couvelairova děloha

Abruptio placentae praecox Terapie lehčí formy ( řešení dle gestačního stáří ) lehčí formy ( řešení dle gestačního stáří )  monitorování plodu i matky  klidový režim těžší formy těžší formy  okamžité ukončení gravidity  léčba šoku  boji proti rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie

Poruchy odlučování placenty Poruchy vypuzování placenty (celé) : dochází k odloučení placenty, která se nemůže spontánně porodit - incarceratio placentae dochází k odloučení placenty, která se nemůže spontánně porodit - incarceratio placentae jedná se o spasmus v oblasti vnitřní branky, event.rohu děložního jedná se o spasmus v oblasti vnitřní branky, event.rohu děložního

Poruchy odlučování placenty Zadržení části placenty a plodových obalů (residua post partum) (residua post partum) Diagnostika: Diagnostika:  klinické příznaky-poporodní krvácení, hypotonická děloha  hodnocení celistvosti placenty a blan  ultrazvukové vyšetření Léčba: Léčba:  manuální a instrumentální revize dutiny děložní  uterotonika, ev. antibiotika

Děložní inverze vchlípení stěny děložní do dutiny děložní vchlípení stěny děložní do dutiny děložní rozlišujeme rozlišujeme  depresio fundi uteri (snížení děložního dna) - na fundu hmatné sedlovité vchlípení  inversio uteri incompleta - děložní dno dosahuje vnitřní branky  inversio uteri completa - děloha i s hrdlem je obrácena naruby a nalézá se v pochvě  prolapsus uteri inversi – výhřez celé dělohy naruby před zevní rodidla.

Děložní inverze Příčiny děložní inverze: tlak shora na děložní fundus nebo tah za pupečník tlak shora na děložní fundus nebo tah za pupečník multipara multipara při polyhydramniu a velkém plodu při polyhydramniu a velkém plodu vícečetné graviditě vícečetné graviditě při protrahovaném nebo překotném porodu při protrahovaném nebo překotném porodu Diagnóza: klinický průběh ( bolest v podbříšku, krvácení) klinický průběh ( bolest v podbříšku, krvácení) aspekce a palpace aspekce a palpace

Děložní inverze Léčba: rychlá repozice dělohy v celkové anestezii rychlá repozice dělohy v celkové anestezii následná aplikace uterotonik, tamponáda, následná aplikace uterotonik, tamponáda, protišoková a antibiotická léčba protišoková a antibiotická léčba při nemožnosti repozice - Küstnerova operace - spočívá v ostrém protětí zadní stěny děložní a vnitřní branky, repozici a sutuře při nemožnosti repozice - Küstnerova operace - spočívá v ostrém protětí zadní stěny děložní a vnitřní branky, repozici a sutuře abdominální nebo vaginální hysterektomie abdominální nebo vaginální hysterektomie

Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních

ad 4) Embolie jsou patologické stavy, které velmi často způsobují náhlou smrt rodičky jsou patologické stavy, které velmi často způsobují náhlou smrt rodičky dle druhu embolu rozeznáváme: dle druhu embolu rozeznáváme:  embolie krevním trombem  embolie plodovou vodou  vzduchové embolie

Embolie krevním trombem obstrukce větví arteria pulmonalis trombotickými masami obstrukce větví arteria pulmonalis trombotickými masami omezení výměny plynů s nebezpečím hypoxémie omezení výměny plynů s nebezpečím hypoxémie vzestup tlaku v malém oběhu vede k akutní pravostranné insuficienci vzestup tlaku v malém oběhu vede k akutní pravostranné insuficienci Příčina smrti u 5–8% žen v s souvislosti s těhotenstvím a porodem Příčina smrti u 5–8% žen v s souvislosti s těhotenstvím a porodem fatálních embolií plic je méně než 10 % z celkového výskytu embolizací fatálních embolií plic je méně než 10 % z celkového výskytu embolizací

Embolie krevním trombem Rizikové faktory: anamnéza tromboflebitidy a trombembolie anamnéza tromboflebitidy a trombembolie rozsáhlá varikozita dolních končetin a pánevních pletení rozsáhlá varikozita dolních končetin a pánevních pletení druhá polovina těhotenství s maximem v prvním týdnu druhá polovina těhotenství s maximem v prvním týdnu šestinedělí šestinedělí věk > 35 let - stoupá výskyt trombembolie věk > 35 let - stoupá výskyt trombembolie rizikové pacientky s hereditární trombofilií (např. rizikové pacientky s hereditární trombofilií (např. FV Leidenská mutace, antifosfolipidový sy…) FV Leidenská mutace, antifosfolipidový sy…) srdeční vady, fibrilace síní a jakékoliv dysrytmie srdeční vady, fibrilace síní a jakékoliv dysrytmie primární poruchy hemokoagulace primární poruchy hemokoagulace hepatopatie hepatopatie obezita obezita

Embolie krevním trombem Klinický obraz dechové potíže, tachypnoe a dyspnoe dechové potíže, tachypnoe a dyspnoe pleurální příznaky a kašel, často se sanguinolentním pleurální příznaky a kašel, často se sanguinolentním sputem sputem bolest na hrudi a úzkost bolest na hrudi a úzkost tachykardie, hypotenze tachykardie, hypotenze cyanóza, systolický šelest cyanóza, systolický šelest dysrytmie, pocení dysrytmie, pocení psychomotorický neklid a porucha vědomí psychomotorický neklid a porucha vědomí

Klinické formy trombembolie trombembolie manifestní trombembolie manifestní  forma perakutní – trvá jen pár minut, téměř vždy smrtící  forma šoková – trvá několik hodin až dní, čím delší přežívání při komplexní léčbě, tím lepší prognóza  forma hemodynamicky významná – bez šoku – prognóza je při komplexní léčbě většinou dobrá  forma hemodynamicky nevýznamná – rentgenové a EKG příznaky, prognóza dobrá trombembolie inaparentní trombembolie inaparentní  hlavním příznakem je jen rtg nález (resp.scintigrafie plic) bez subjektivních obtíží. trombembolie sukcesivní (opakovaná) trombembolie sukcesivní (opakovaná)  opakující se ataky všech forem trombembolie

Diagnostika trombembolie zvládnutí prvních příznaků šoku zvládnutí prvních příznaků šoku nativní rentgenové vyšetření srdce a plic nativní rentgenové vyšetření srdce a plic plicní angiografie (i před pokusem o embolektomii) - do 48 hodin po atace embolie plicní angiografie (i před pokusem o embolektomii) - do 48 hodin po atace embolie EKG vyšetření - typický obraz akutního cor pulmonale - jen u masivnějších embolií EKG vyšetření - typický obraz akutního cor pulmonale - jen u masivnějších embolií echokardiografie může odhalit dilataci pravé komory a plicnice echokardiografie může odhalit dilataci pravé komory a plicnice plicní scintigrafie (v praxi se osvědčuje málo) plicní scintigrafie (v praxi se osvědčuje málo) CT nebo MRI CT nebo MRI angioskopie angioskopie

Léčba trombembolie forma perakutní – smrtící – prakticky bez možnosti léčby forma perakutní – smrtící – prakticky bez možnosti léčby forma šoková – platí zásada, že je potřeba nejdříve léčit a až potom vyšetřovat forma šoková – platí zásada, že je potřeba nejdříve léčit a až potom vyšetřovat kyslík, poloha pacientky do polosedu kyslík, poloha pacientky do polosedu krevní tlak, puls a počet dechů krevní tlak, puls a počet dechů svolán resuscitační tým- ARO, event. internista svolán resuscitační tým- ARO, event. internista - spolupráce - spolupráce

Léčba trombembolie forma hemodynamicky významná bez šoku – absolutní klid, kontinuální infúze s heparinem dle rekalcifikačního času, dihydroergotamin, kardiotonika, kyslík, sedativa, antibiotika forma hemodynamicky významná bez šoku – absolutní klid, kontinuální infúze s heparinem dle rekalcifikačního času, dihydroergotamin, kardiotonika, kyslík, sedativa, antibiotika forma inaparentní – její nebezpečí spočívá v možnosti recidivy, proto se preventivně podává heparin 3 – 4 krát 5000 j s.c. nebo nízkomolekulární hepariny (Fraxiparin, Clexane) s převodem na perorální antikoagulancia forma inaparentní – její nebezpečí spočívá v možnosti recidivy, proto se preventivně podává heparin 3 – 4 krát 5000 j s.c. nebo nízkomolekulární hepariny (Fraxiparin, Clexane) s převodem na perorální antikoagulancia forma sukcesivní se léčí podobně jako předchozí, při časté život ohrožující embolizaci se do vena cava inferior aplikuje filtr na zachycení embolů forma sukcesivní se léčí podobně jako předchozí, při časté život ohrožující embolizaci se do vena cava inferior aplikuje filtr na zachycení embolů

Embolie plodovou vodou perakutní stav - výskyt 1/8 000 – porodů perakutní stav - výskyt 1/8 000 – porodů na celkové mateřské mortalitě se podílí v 5 – 9 % na celkové mateřské mortalitě se podílí v 5 – 9 % letalita při tomto typu embolie je víc než 90 % letalita při tomto typu embolie je víc než 90 % cca 30 % umírá do jedné hodiny na cirkulační cca 30 % umírá do jedné hodiny na cirkulační selhání selhání dalších 10 % na DIC dalších 10 % na DIC definitivní diagnóza vždy potvrzena jen biopticky – definitivní diagnóza vždy potvrzena jen biopticky – součásti plodové vody v plicních cévách součásti plodové vody v plicních cévách

Embolie plodovou vodou Mechanizmus vniknutí plodové vody: průnikem do otevřených cév dolního průnikem do otevřených cév dolního segmentu děložního – ruptura dělohy segmentu děložního – ruptura dělohy průnikem plodové vody při předčasném odlučování lůžka průnikem plodové vody při předčasném odlučování lůžka vytvořením přetlaku v dutině děložní při porodnických operacích (manuální lýza placenty, revize dutiny děložní, obraty a extrakce plodu aj) vytvořením přetlaku v dutině děložní při porodnických operacích (manuální lýza placenty, revize dutiny děložní, obraty a extrakce plodu aj)

Embolie plodovou vodou Etiologie: šokový stav s kardiovaskulárním selháváním je vysvětlován anafylaktoidní nebo anafylaktickou reakcí plicních cév šokový stav s kardiovaskulárním selháváním je vysvětlován anafylaktoidní nebo anafylaktickou reakcí plicních cév prokazuje se poškození endoteliálních buněk plicních cév, zejména za přítomnosti mekonia prokazuje se poškození endoteliálních buněk plicních cév, zejména za přítomnosti mekonia vznik poruchy krevní srážlivosti – anafylaktická reakce a embolizace částic plodové vody (lanugo, epidermální šupiny, mekonium) s následnou agregací trombocytů a vznikem destičkových trombů vznik poruchy krevní srážlivosti – anafylaktická reakce a embolizace částic plodové vody (lanugo, epidermální šupiny, mekonium) s následnou agregací trombocytů a vznikem destičkových trombů uvolněný serotonin a tkáňový tromboplastin odpovídají za cévní spazmy uvolněný serotonin a tkáňový tromboplastin odpovídají za cévní spazmy

Embolie plodovou vodou Klinický obraz: 1. fáze: hned po embolizaci dochází vzhledem k postižení plicního řečiště k rozvoji obrazu akutního respiratory distress syndromu, cyanóze, kardiovaskulárnímu kolapsu- pravostranné selhávání a koma 2. fáze: pokud se jí pacientka dožije, přichází jako komplikace první embolické fáze – rozvíjí se hemokoagulační porucha (DIC). Dominantním klinickým projevem je profuzní krvácení z rodidel a následný haemoragický šok.

Vzduchová embolie Příčiny: místem vniknutí vzduchu jsou uteroplacentární cévy místem vniknutí vzduchu jsou uteroplacentární cévy zvýšení intrauterinního tlaku zvýšení intrauterinního tlaku při nitroděložních porodnických operacích (manuální odlučování placenty, obrat vnitřními hmaty, extrakce plodu... při nitroděložních porodnických operacích (manuální odlučování placenty, obrat vnitřními hmaty, extrakce plodu...

Vzduchová embolie Klinický obraz: projevy vzduchové embolie jsou podobné jako u embolie jiné etiologie: projevy vzduchové embolie jsou podobné jako u embolie jiné etiologie: náhlá bolest za hrudní kostí a v zádech náhlá bolest za hrudní kostí a v zádech dušnost, tachykardie dušnost, tachykardie úzkost, neklid, ztráta vědomí úzkost, neklid, ztráta vědomí měkký puls, hypotenze měkký puls, hypotenze šelest "mlýnského kola" nad plicnicí šelest "mlýnského kola" nad plicnicí

Eklampsie Záchvatovitý konvulzivní stav, který vzniká jako následek neléčené nebo neadekvátně léčené těžké preeklampsie. Průběh sestává ze 4 stadií: aura (epigastrická bolest se skotomy, úzkost) aura (epigastrická bolest se skotomy, úzkost) stadium tonických křečí (epistotonus) stadium tonických křečí (epistotonus) stadium tonicko-klonických křečí stadium tonicko-klonických křečí bezvědomí trvající několik minut bezvědomí trvající několik minut

Komplikace preeklampsie a eklampsie Nekróza kůry ledvin Varovnými příznaky jsou oligurie, anémie a rychlý nástup ledvinné insuficience. Ruptura jater Vzniká vzácně při rozvoji velkých subkapsulárních hematomů. Následkem je vznik hemoperitonea a hemoragického šoku. Mozkové krvácení Od stadia petechií do vzniku velkého hematomu. Edém plic Je vzácná, ale závažná komplikace vzniklá v důsledku srdeční insuficience.

HELLP syndrom zvláštní forma preeklampsie hemolýza (H-hemolysis) hemolýza (H-hemolysis) zvýšené jaterní enzymy (EL-elevated liver enzymes) zvýšené jaterní enzymy (EL-elevated liver enzymes) pokles počtu trombocytů (LP-low platelet count) pokles počtu trombocytů (LP-low platelet count) Patří k němu i případy bez hemolýzy (ELLP syndrom) nebo bez poklesu počtu trombocytů (HEL syndrom)

Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních

Ad5)Akutní stavy v porodnictví při dalších celkových onemocněních kardiální akutní příhody (IM, synkopy...) kardiální akutní příhody (IM, synkopy...) neurologické akutní příhody (CMP...) neurologické akutní příhody (CMP...) chirurgické akutní příhody chirurgické akutní příhody (appendicitis, M. Crohn...) (appendicitis, M. Crohn...) urologické a nefrologické akutní příhody urologické a nefrologické akutní příhody (lithiasis, hydronefrosis, colica renalis...) (lithiasis, hydronefrosis, colica renalis...) cévní akutní příhody cévní akutní příhody (thrombosa, akutní cévní uzávěr...) (thrombosa, akutní cévní uzávěr...) komplikace diabetes mellitus (kóma...) komplikace diabetes mellitus (kóma...) další další

Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) Příznaky Příznaky  na počátku spíše krvácení se zvýšenou srážlivostí  hematurie, petechie na kůži, krvácení z operační rány, hematomy,krvácení z dělohy - koagula jsou křehká  v pokročilém stádiu silné krvácení, počínající šokový stav, oběhová nestabilita, anurie Příčina Příčina  vlastní příčinou je porucha koagulace podmíněná vysrážením fibrinu v kapilárách s následnou aktivací fibrinolytického systému

Stavy podmiňující DIC zmlklý potrat zmlklý potrat febrilní potrat febrilní potrat amnionitis amnionitis mrtvý plod mrtvý plod placenta praevia placenta praevia předčasné odlučování placenty předčasné odlučování placenty retence kotyledonu, placenta acreta retence kotyledonu, placenta acreta ruptura děložní ruptura děložní atonie děložní atonie děložní preeklampsie, HELLP syndrom preeklampsie, HELLP syndrom jaterní poruchy jaterní poruchy

Stavy podmiňující DIC Iatrogenně vyvolané: manuální lýza placenty manuální lýza placenty nezvládnutá hypotonie, atonie děložní, podcenění krevní ztráty nezvládnutá hypotonie, atonie děložní, podcenění krevní ztráty císařský řez císařský řez Kristelerova exprese Kristelerova exprese ruptura dělohy po instrumentální revizi ruptura dělohy po instrumentální revizi kriminální abort (potraty „mýdlovou vodou“). kriminální abort (potraty „mýdlovou vodou“).

Stádia DIC StádiumKlinický obrazLaboratorní nález I. minimální (klinicky němé)hyperkoagulace II. krvácení ze vpichů, křehké koagulum, trombózy v mikrocirkulaci zjevná aktivace a přechod do hypokoagulace III. masivní krvácení, nesrážlivá krev orgánové selhání v důsledku mikrotrombóz hypokoagulace s masivní fibrinolýzou

Nádorová onemocnění - 2. nejčastější příčina smrti (rozvoj onkologie) Nádorová onemocnění - 2. nejčastější příčina smrti (rozvoj onkologie) Časná stádia, moderní chemoterapie (CHT): trvalé vyléčení x často ireverzibilní následky Časná stádia, moderní chemoterapie (CHT): trvalé vyléčení x často ireverzibilní následky Rakovina v reprodukčním věku ročně: USA 2001: žen ČR 2003: žen Rakovina v reprodukčním věku ročně: USA 2001: žen American cancer society. Cancer facts and figures ČR 2003: žen Cancer Incidence in Czech Republic 2003, UZIS 2006 Poškození gonád v % - zánik folikulárního aparátu - sterilita, předčasné ovariální selhání (POF) - předčasná menopauza Poškození gonád v % (Meirow, 1999) - zánik folikulárního aparátu - sterilita, předčasné ovariální selhání (POF) - předčasná menopauza Chemoterapie a asistovaná reprodukce