Dušný starší pacient- myslíte i na idiopatickou plicní fibrózu? Stanovte diagnózu včas a dejte svým pacientům šanci. Martina Vašáková Pneumologická klinika 1. LF UK Thomayerova nemocnice Praha

Kazuistika ZK- 84 let- nekuřák, fyzicky aktivní (bývalý učitel TV na VŠ) přijat na JIP naší kliniky pro výrazně progredující dušnost s respirační insuficiencí V úvodu známky virového infektu Dodatečně zjišťujeme, že již 4 roky sledován na plicním oddělení- ambulance- měl prý fibrózu- dostával Ecobec, jinak th sine Při přijetí O2 saturace při O2 nosními brýlemi 64%

HRCT scany Ecobec

HRCT scany th Ecobec????

HRCT scany JIP

Poučení IPF je potenciálně léčitelná nemoc Bez kauzální léčby končí nevyhnutelně smrtí Pacient neměl ani kauzální léčbu (pirfenidon), i když v roce 2012 splňoval kritéria pro její přidělení, ani léčbu pro prevenci exacerbací (NAC, blokátory protonové pumpy) Měl Ecobec ?!? Pacienty s IPP i s podezřením na ně je nutné poslat do center IPP k přešetření a v případě IPF ke zvážení kauzální léčby

Definice idiopatické plicní fibrózy IPF- specifická forma chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie, objevující se primárně u dospělých jedinců, postihující pouze plíce a spojené s histopatologickým a /nebo radiologickým obrazem obvyklé intersticiální pneumonie (UIP) Diagnóza IPF vyžaduje vyloučení jiných forem intersticiálních pneumonií, systémové nemoci pojiva a IPP spojené s expozicí vlivům prostředí

Epidemiologie IPF Incidence- 3,38-26/ Prevalence / IPF postihuje cca 5 milionů lidí na celém světě Framinghamská studie- ve studijní populaci bylo 6,7% jedinců s IPP, z toho 1,8% s IPF

Patogeneze IPF Alveolární poranění Alveolární epiteliální bb.- migrace+ proliferace+ epitelo-mesenchymální transdiferenciace Fibroblasty- migrace+proliferace+aktivace- akumulace ECM- remodelace

Klinický obraz IPF jinak nevysvětlitelná chronická námahová dušnost snadná unavitelnost kašel v pozdějších fázích hypoxémie s cyanózou typický pozvolný a plíživý nástup dušnosti a její pozvolná progrese u některých pacientů epizody tzv. akutní exacerbace IPF- náhlé klinické zhoršení s poklesem plicních funkcí a radiologickým obrazem GGO incidence IPF se zvyšuje s věkem- většina pacientů starší než 50 let postihuje více muže 75% pacientů- fenotypové projevy paličkovité prsty krepitus

Diagnostika IPF Funkční vyšetření- vždy spirometrie i vyšetření difuse (transfer f.), vitální kapacita v počátečních fázích nemoci může být v normě! Radiologické vyšetření- vždy HRCT hrudníku, nález na skiagramu hrudníku v počátečních fázích nemoci může být „fyziologický“! Bronchoalveolární laváž- spíše slouží k vyloučení jiných příčin intersticiálních plicních procesů- exogenní alergické alveolitidy… Laboratorní vyšetření- k vyloučení SNP a EAA- imunologické vyšetření s důrazem na autoprotilátky a protilátky proti organickým antigenům- musí být provedeno u všech pacientů s podezřením na IPF Chirurgická plicní biopsie nebo kryobiopsie- !cave! Pacienti nad 65 let s transfer f. pod 35% výrazně vyšší mortalita po chirurgické plicní biopsii

Kryobiopsie

Stanovení diagnózy IPF Multidisciplinární team Pneumolog Radiolog Patolog Pro diagnózu IPF má zcela zásadní roli vzorec obvyklé intersticiální pneumonie (UIP) v histopatologickém a radiologickém obraze

Přirozený průběh IPF Progresivní pokles plicních funkcí- respirační selhání, smrt, střední přežití 2-3 roky Rychlost poklesu plicních funkcí- fenotypy  Pozvolný pokles- většina pacientů  Dlouhodobá stabilita plicních funkcí  Rychlý pokles funkcí Akutní exacerbace IPF- 5-10% pacientů Mortalita IPF vysoká- 61,2 úmrtí / obyvatel u mužů a 54,5/ u žen (USA) – Příčinou smrti nejčastěji progrese IPF (60%), z dalších příčin- nemoc koronárních tepen, plicní embolie a rakovina plic, FVC <65%- vyšší riziko smrti – Prediktory mortality- věk, skóre, dušnosti, BMI, FVC%pred, TL CO, 6MWD, akutní exacerbace, hospitalizace pro respirační potíže – 1-roční mortalita 6,6% – 2-letá mortalita 13,7%

Léčba IPF v ČR V době diagnózy IPF zvážení rozsahu postižení plic- HRCT a funkční vyšetření- úvaha o Tx časně či výhledově Rehabilitace všichni Antirefluxní léčba- všichni NAC 3x600 mg všichni- prevence akutních exacerbací Pirfenidon (Esbriet, Roche) inhibice TGF beta a TNF alfa, všichni, kdo mají FVC % NH a TL CO nad 35%NH- efekt na snížení poklesu plicních funkcí, ovlivňuje i mortalitu Nintedanib (Ofev, BI)- trikinázový inhibitor, 2x150 mg p.o., t.č. žádáme o mimořádnou úhradu dle paragraf 16- pacienti s TL CO 30-35%NH, VC nad 80%NH, intolerance či selhání Esbrietu DDOT dle kritérií ČPFS Klinické studie- simtuzumab, lebrikizumab, MSC, pentraxin… Akutní exacerbace IPF- vysoké dávky SKS, antibiotika, UPV pouze u pacientů indikovaných k LuTx Kortikoidy, imunosupresiva a trojkombinace (kortikoidy, imunosupresiva+ N-acetylcystein) ne!

Co můžeme dál pro pacienty s IPF udělat? Rozšíření stávající dostupné antifibrotické léčby i na pacienty s horšími či lepšími plicními funkcemi Nové klinické studie Zvýšení počtu transplantovaných Časná diagnóza (časná léčba) Větší informovanost pacientů i lékařů

Potenciální nové léčebné metody IPF- klinické studie Lysophosphatidic Acid Receptor Antagonist– Bristol-Myers- Squibb Pentraxin- sérový amyloid P- Promedior Tralokinumab- MAb anti IL-13 MedImmune Lebrikizumab- MAb anti IL-13- Genentech SAR I MAb ani IL-4, IL-13- Sanofi FG MAb anti CTGF- FibroGen STX-100 – MAb avb6- Biogen Simtuzumab (GS-6624 a AB004)- MAb anti-LOXL2 Gilead Sciences, Inc. Riociguat IPF+PAH Bayer HealthCare Pharmaceuticals Placentární a alogenní MSC- univerzity- Španělsko, Austrálie

Registr IPF- EMPIRE Od roku 2012, založen Sekcí IPP ČPFS Registr nemoci, nikoli registr lékový Všichni pacienti s IPF sledovaní v Centrech IPP Záznam do registru povinný u pacientů léčených Esbrietem Poslední report pacientů s IPF, 142 Esbriet, 25 nintedanib

Registr IPF- EMPIRE Implementace českého registru do zemí střední a východní Evropy- nyní Slovensko, Maďarsko, Polsko, Srbsko, Slovinsko, Chorvatsko, Turecko

Jak vylepšit prognózu pacientů s IPF? Nutná časná diagnóza! Počátek- alveolární poranění- opakovaně- asymptomatické období- klinická manifestace až v době pokročilých změn- zanedbání symptomů- pacient, PL i pneumolog Subklinická IPF- ?screening HRCT- starší lidé+ kuřáci mají intersticiální plicní abnormality Nutná časná dg- krepitus je klíč? – nutné pacienty vyšetřovat pečlivě poslechem Kdy mít podezření na IPF?- věk nad 45 let, námahová dušnost, kašel, krepitus, paličkovité prsty, normální spirometrie, nebo redukce VC

Kurz idiopatické plicní fibrózy je dostupný na registrace zdarmawww.euni.cz

PG Kurz IPP