Ikterus, jako první příznak autoimunitního onemocnění Vypracovala: MUDr. Marie Niederhafnerová Nemocnice Nové Město na Moravě, dětské oddělení Prim. MUDr. Martin Chalupský

Listopad 2013 ( 18.11. – 2.12.) 3 chlapci Odesláni od LPDD pro dominující klinický příznak - ikterus Elevace transamináz Překlad do DFN Černá Pole, Brno Stanovena Dg. Autoimunitní choroby

Petr, 15 let ( 18.11.2013) NO: Před 2 týdny začala chlapce svědit kůže celého těla, trvá. Posledních 5 dní pozoruje četnější řidší světle žluté stolice, asi 8x denně, bez příměsí, moč tmavší barvy. 2 dny pozorují ikterus sklér. Váhový úbytek 5 kg za týden, nemá chuť k jídlu, bolesti břicha nejsou, nezvracel. Vyšetřen u PL - kde zvýšené transaminázy, GMT 11,3, Bil. celk. 81, Bil. přímý 78. Infekci v poslední době neprodělal.

Anamnéza RA: MM- DM II.typu, St.p.operaci žlučníku - žlučové kameny OM- léčí se se štítnou žlázou jinak bezvýznamná OA: Okolnosti kolem porodu v normě, novorozenecký ikterus: 0 Observace: 0 Hospitalizace + operace: 2007 orchidopexis bilat. AA: susp. pyl FA: 0 EA: kontakt s infekcí: 0, vycestován v zahraničí nebyl, kontakt se zvířaty: 0 prodělané infekční nemoci - 98 varicella, 05 Campylobacterová enteritida v poslední době krevní odběry neměl, transfuzi neměl

Objektivní nález 15-ti roční chlapec, hydratace v normě. Hlava normocephalická, skléry ikterické, hrdlo klidné, tonsilly bez obsahu, jazyk bez povlaku. LU nehmatám. Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů. Břicho měkké, volně prohmatné, bez algické reakce, játra + 1 cm v oblasti L jaterního laloku, slezinu nehmatám. Končetiny bez deformit, bez otoků. Kůže ikterická, bez eflorescencí. Meningeální jevy negat.

Laboratorní nálezy JS: Bilirubin celkový: 94; 109, Bilirubin konjugovaný: 91,6, AST: 0,77; 0,62, ALT: 1,69; 1,20, ALP: 8,51; 8,35, GMT: 10,25; 7,75, LD: 3,55 Cholesterol: 7,47, Triglyceridy: 4,36 S/P-lipasa 2,07 ukat/l , S-AMS: 0,67; 0,79 Glukóza: 6,20; 7,00 KO - Leukocyty: 7,0; 6,5, Erytrocyty: 5,15; 5,14, Hemoglobin: 158; 158, Erytrocyty (hematokrit): 0,468; 0,468, Trombocyty: 405; 371 diff: Neutrofily: 0,49, Lymfocyty: 0,37, Monocyty: 0,08, Eozinofily: 0,04, Bazofily: 0,01, U-AMS: 3,3 Moč + sed.-Protein semikvantitativn: 0, Glukóza semikvant.: 0, Ketony semikvant.: 0, Nitrity semikvant.: negativ., Hustota (odhad): 1007, Erytrocyty: 0, Leukocyty: 0 Urea: 2,0, Kreatinin: 62 Ionty: Na: 138; 137, K: 4,0; 4,2, Cl: 101; 100, Ca: 2,65; 2,67, P: 1,53; 1,56 IgA celkový: 2,03, IgG celkový: 13,39, IgM celkový: 0,66 C3 složka komplementu: 2,66, C4 složka komplementu: 0,37 C-reaktivní protein: 3 Beta-2-mikroglobulin: 2,19, CEA: 2,1, CA 19-9: 21,1, Alfa-1-fetoprotein: 1,1 Protein: 78, Albumin: 44,3, Laktát: 1,38 Protrombinový test-ratio: 0,99, Protrombinový test - INR: 0,99, Protrombinový test: 13,1, Fibrinogen: 3,81, APTT - poměr: 1,11, APTT: 37,0

Sono vyšetření břicha Je patrna výrazná dilatace intraheptálních žlučových cest a d. hepatocholedochus, ten je v bráně jater šíře až 14 mm, dilatace pokračuje i extraheptálně, zde už je dostupnost limitovaná překrytím odrazů GITu (nelze dobře hodnotit slinivku). Přesto vzniká podezření, že příčinou obstrukce je laločnatá hypoechogenní struktura vel. 3 - 4 cm, která je v přibližné lokalizaci hlavy pankreatu a která tlačí (a možná i zvenku) na dist. choledochus. Jde buď o strukturu náležící pankreatu nebo extrapankreatickou (lymphadenopathie ?), v každém případě se sonograficky nezdá, že by příčinou dilatace byla choledocholithiasa, nebo aspoň ne primárně, a doporučuji proto jako další diagnostický krok CT k vyšetření slinivky a průběhu extraheptálních žluč. cest (+játra). Žlučník je hodně naplněn, ale bez lithiasy, stěna tenká. Sonograficky jsou játra bez zřejmých ložisk. změn. Hůře dostupné ledviny jsou bez nápadných změn. Slezina nezvětšená. M.m. prádzný. Bez volné tekutiny v DB.

CT vyšetření břicha - snímek

CT vyšetření břicha - popis Závěr: Dilatace intrahep. i extratahep. žl. cest, nálevnovité stop v oblasti přechodu v retropankreatický průběh. D. pankreaticus nedilatovaný ! Susp. masu napodobující ( mass mimicking ) léze hlavy pankreatu, v dif. dg. na 1.místě dop. zvážit Autoimunitní fokální pankreatitis ( hladina IgG4 ?), isodenzní Tu expanse méně pravděpodobná, chybí dilatace d. pankreatikus, ale v oblasti hlavy jsou na pozdních skenech lehce nižší denzity, nelze tedy vyloučit ( ad MRCP ).

Tumor markery negativní Vzhledem k denzitě a lézi hlavy panktreatu pravděpodobná autoimunitní pankreatitida Výsledek konzultován s onkologickým oddělením DFN,Brno, Černá Pole Onkologické onemocnění nepravděpodobné Chlapec přeložen 28.11.2013 na dětskou kliniku Brno, Černá Pole, oddělení 46- JIP k dalšímu došetření a léčbě

Další osud chlapce Doplněna MR jater a MRCP – Dilatace žlučových cest v důsledku komprese suprapapilární části choledochu 2 cm expanzivní lézí hlavy pankreatu v.s. zánětlivý pseudotumor Endoskopické vyšetření, ERCP – Stenóza distální části choledochu s prestenotickým rozšířením, zaveden drén, odebrána biopsie Z biopsie potvrzen obraz chronické pankreatitidy, neoplazie nepotvrzena Ve screeningu vysoce pozitivní IgG4, hraniční nález ds - DNA Zahájena Kortikoterapie s postupným snižováním dávek až úplným vysazením 7.3.2014 kontrolní MR jater a MRCP – žlučové cesty bez dilatace se zavedeným stentem, pankreas homogenní, bez ložiskových změn 25.3.2014 za hospitalizace extrakce drénu, bez komplikací

Fokální autoimunitní pankreatitida s obstrukcí ductus choledochus Závěrečná diagnóza Fokální autoimunitní pankreatitida s obstrukcí ductus choledochus

Milan, 13 let ( 26.11.2013) NO: Den před přijetím zvedal asi 50-ti kg motorku, asi za 10 minut poté 1x zvracel. V den přijetí od rána zvracel opakovaně asi 5x. Stolice formované, normální barvy, bez příměsí. Intermitentní bolest břicha kolem pupku. 1x močil s příměsí krve? Dva dny pozoruje žlutý kolorit kůže. Vyšetřen na chirurgické ambulanci, kde děláno sono břicha - bez patologie, odeslán k hospitalizaci.

Anamnéza RA: matka: po operaci žlučníku OA: jinak bezvýznamná Okolnosti kolem porodu v normě, novorozenecký ikterus: 0 Observace: nefrologická ambulance - VUR, již vyřazen psychologická poradna: dyslexie, dysgrafie Hospitalizace + operace: v 8 letech zde pro zánět mozkových blan, v 6 letech AT, 2011 bolesti břicha na vyšetření AA: 0 FA: 0 EA: v kontaktu s infekcí nebyl, v cizině vycestován nebyl, transfuze: 0

Objektivní nález 13-ti roční, eutrofický chlapec, hydratace v normě. Hlava normocephalická, hrdlo klidné, tonsilly bez obsahu, jazyk bez povlaku. LU nehmatám. Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů. Břicho měkké, volně prohmatné, algické reakce ve středním mesogastriu a epigastriu, játra a slezinu nehmatám, peristaltika+. Končetiny bez deformit, bez otoků. Kůže čistá, akné, ikterus kůže i sklér. Meningeální jevy negat.

Laboratorní nálezy FW 91/113 KO: Leukocyty: 7,0; 6,2, Erytrocyty: 3,40; 2,40, Hemoglobin: 116; 85, Erytrocyty (hematokrit): 0,302; 0,213, Erytrocyt (MCV): 88,8; 88,7, Hemoglobin (MCH): 34,2; 35,4, Hemoglobin (MCHC): 385; 399, Trombocyty: 237; 232, Retikulocyty: 0,020; 0,021, Neutrofily: 0,83; 0,77, Lymfocyty: 0,13; 0,14, Monocyty: 0,03; 0,06, Eozinofily: 0,01; 0,02, Bazofily: 0,00; 0,00, Biochemie: Urea: 8,5; 10,9, Kreatinin: 57, Urát: 296, Bilirubin celkový: 174; 232, Bilirubin konjugovaný: 8,6, AST: 1,32; 1,51, ALT: 0,42; 0,40, ALP: 4,54; 4,00, GMT: 0,22; 0,24, LD: 14,49, Glukóza: 5,47, Na: 136, K: 4,6, Cl: 97, Ca: 2,48, P: 1,59, IgE celkový: 1,5, C-reaktivní protein: 24, Protein: 65, Albumin: 44,6, Koagulace: Protrombinový test-ratio: 1,11, Protrombinový test - INR: 1,15, Protrombinový test: 14,7, APTT - poměr: 0,96, APTT: 32,2, Moč+sed: pH: 6,5, Protein: 1, Glukóza: 0, Ketony: 0, Urobilinogen: 2, Nitrity negativ., Hustota (odhad): 1027, Erytrocyty: 14, Leukocyty: 8, Epitelie dlaždicové: 28, bakterie pritomny, amorfni drt pritomna, mikroskop. stanoveno opakovane Primy AGH test: positivní

Pro susp. Autoimunitní hemolytickou anémii přeložen chlapec 3. 12 Pro susp. Autoimunitní hemolytickou anémii přeložen chlapec 3.12.2013 na dětskou kliniku Brno, Černá Pole, oddělení 46- JIP k dalšímu došetření a léčbě

Další osud chlapce Potvrzena Dg. AIHA (WAIHA), pozitivita tepelných protilátek Za hospitalizace nutnost opakovaných krevních transfuzí (celkem 11x) Léčba zahájena pulzy Solu-medrolu, přidán Hydrokortizon I přes zavedenou léčbu další anemizace – 2x puls IVIG, přidána imunosuprese Mykofenolát mofelit callcept (MMF) Stabilizace stavu, zastavení hemolytického procesu V ambulantním sledování – pokles protilátek, navozena remise, na sono splenomegalie 3/2/2014 přijat na chirurgii pro výraznou bolest levého podžebří- dle CT břicha nález velké cysty sleziny 16/3/14 resekce objemné cysty sleziny, splenektomie ( ponechány drobné fragmenty sleziny)

Autoimunitní hemolytická anemie s tepelnými protilátkami (AIHA) Závěrečná diagnóza Autoimunitní hemolytická anemie s tepelnými protilátkami (AIHA)

Tomáš, 6 let ( 2.12.2013) NO: Chlapec asi týden nachlazený( kašel, rýma), 2 dny T do 38° C, zvýšená únava, 1 den pozorováno rodiči nažloutnutí kůže, 2 dny svědění kůže. Stolice formované, normální barvy, moč světlá

Anamnéza RA: MM- artritis, astma bronchiale, psoriasis OA: jinak bezvýznamná OA: Porod S.C. pro alteraci ozev, jinak v normě, novorozenecký ikterus: 0 Observace: GEA pro recidivující koliky Psychiatrická ambulance pro ADHD ( vyloučen Aspergerův s. ) Hospitalizace + operace: 2010 Commotio cerebri , 2011 odstranění molusek AA: 0 FA: 0 EA: matka t.č. akutní gastroenteritida

Objektivní nález 6-tiletý chlapec, spolupracuje, hrdlo klidné, tonsily bez obsahu, LU nezvětšeny, srdeční akce pravidelná, bez šelestu, dýchání volné, symetrické, bez vedlejších fenoménů, bříško měkké, volně prohmatné, bez palpační citlivosti, játra zvětšena + 2,5 cm, tužší na pohmat, slezina nehmatná, bez rezistence, kůže subikterická, ikterus skler bilat., meningeální jevy negativní

Laboratorní nálezy KO + diff : Leukocyty: 4,8, Erytrocyty: 4,92, Hemoglobin: 138, Erytrocyty (hematokrit): 0,400, Erytrocyt (MCV): 81,3, Hemoglobin (MCH): 28,0, Hemoglobin (MCHC): 344, Obj. variab. erytrocytů: 16,5, Trombocyty: 218, Obj. variab. trombocytů: 15,1, Trombokrit: 0,167, Neutrofily: 0,55, Lymfocyty: 0,30, Monocyty: 0,14, Eozinofily: 0,00, Bazofily: 0,01, Neutrofily: 2,7, Lymfocyty: 1,4, Monocyty: 0,7, Eozinofily: 0,0, Bazofily: 0,0, Urea: 3,3, Kreatinin: 42, Bilirubin celkový: 136, AST: 49,39, ALT: 44,95, ALP: 7,60, GMT: 4,35, LD: 7,55, ionty : Na: 139, K: 4,5, Cl: 99, Ca: 2,53, P: 1,32, C-reaktivní protein: <3, Protein: 78

Pro susp. Infekční hepatitidu přeložen chlapec téhož dne na infekční kliniku Brno, Černá Pole

Další osud chlapce Vyloučena infekční etiologie Pozitivita protilátek proti cytochromu P450 Provedena jaterní biopsie – výrazná infiltrace portálních polí lymfocyty a plazmatickými buňkami s nekrózami hepatocytů Stanovena Dg. Autoimunitní hepatitidy (AIH) Zavedena kombinované léčba Prednisonem a Azathioprinem

Autoimunitní hepatitida (AIH) Závěrečná diagnóza, Autoimunitní hepatitida (AIH)

Diferenciální diagnostika ikteru

Děkuji za pozornost