Krvácivé stavy MUDr. et MDDr. Kateřina Malá ÚČOCH, MNUL

Krvácivé stavy: = stavy vznikající v důsledku poruchy na různých úrovních hemostatické rovnováhy 1.Poruchy hemostázy: Koagulopatie Trombocyto-patie či –penie Z cévních příčin Vrozené Získané 2.Lékově navozené snížení krevní srážlivosti

Koagulopatie Vrozené: Získané: Hemofilie A, B Von Willebrandova choroba. nedostatky jiných koagulačních faktorů Získané: Defekty faktorů II, V, VII, IX, X Cirkulující antikoagulancia

Trombocytopenie 1. Ze snížené tvorby 2. Ze zvýšeného zániku: - amegakaryocytární/megakaryocytární 2. Ze zvýšeného zániku: Zvýšená destrukce - Autoimunitní trombocytopenická purpura Zvýšená konzumpce - DIC, Trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom Zvýšená ztráta 3. Ze zvýšené sekvestrace destiček

Trombocytopatie Vrozené Získané Defekt adheze – m.von Willebrand (dest.typ) - Bernardův-Soulierův sy(odchylky povrchové membrány destiček) Defekt agregace – Glanzmannova trombastenie - Heřmanského-Pudlákův sy (porucha skladovacích granul trombocytů, pigmentofágy v kostní dřeni u albínů) Získané - myeloprolif. on., myelodysplazie, uremie, monoklon. gamapatie, DIC, iatrogenní

Krvácivé stavy z cévních příčin Hereditární hemoragická teleangiektázie (m. Rendu-Osler-Weber) – AD dysplazie poj.tkáně stěn kapilár a venul se vznikem teleangiektázií – kůže obličeje, sliznice DÚ Získané purpury Vaskulitidy – Henochova-Schonleinova purpura, Wegenerova granulomatoza Avitaminoza C Purpura - simplex, senilní

Klinický obraz Krvácivé projevy na kůži, sliznicích – petechie, purpura, hematomy, krvácení z dásní Trombocytopenie, vaskulopatie Krvácení do velkých kloubů, svalů – chron. vznik arthropatií, omez. hybnosti Hemofilie A, B Neuměrně se tvořící hematomy, protrahované krvácení, ...

Doporučený postup ošetření 1.Anamnéza základní onemocnění (jater, ledvin, srdce, HT, onkol. on.) Rodinná anamnéza Farmak. anamnéza – antikoag., antiagr., cytostatika, NSA Předchozí údaje o krvácení – úrazy, operace 2.Vyšetření Klinické: celkové (krvácivé změny kůže), EO, IO Základní vyšetření krve – KO, (trombocyty), koagulace ( INR, APTT)

Doporučený postup ošetření ! Stanovení závažnosti krvácivé poruchy ! Běžně ošetřitelné : trombocytopenie s trombocyty do 80x109/l, lehké stavy m. Von Willebrand, vaskulopatie, AK th za daných pravidel, antiagregační terapie Ostatní: vhodné konzultovat s hematologem – indikuje nutnost hematologické přípravy

Doporučený postup ošetření 3. Dg + Th = předpokládaný výkon Výkony: Chirurgické (krvavé) - extrakce, excize, incize, subgingivální kyretáže Nechirurgické (nekrvavé) – výplně, endodontie, supragingivální šetrná preparace a OZK, aplikace anestezie BEZ OMEZENÍ Chirurgické dle rizikovosti (Ward et al. 2007) 1. Nízké – do 5 jednoduchých extrakcí 2. Střední – 6-10 j.extrakcí/1komplik. extrakce/alveolotomie v 1kvadrantu 3. Vysoké – víc jak 10j.extrakcí/ víc jak 1 kompl. extrakce/alveolotomie ve 2 kvadrantech

Doporučený postup ošetření Dle závažnosti hematologické poruchy a požadovaného výkonu: Ošetření ve stomatologické ordinaci adekvátní lokální ošetření dle zákl. principů při krvácivých stavech Odeslání na specializované pracoviště Ošetření za hematologické přípravy dané specialistou hematologem

Doporučený postup ošetření Lokální ošetření v zubní ordinaci Anestezie (pozor na MA) Šetrnost při výkonu (při extrakci důsledná excochleace lůžka) Použití lok. hemostatik (Gelaspon, Traumacel, Parasorb) Sutura rány – vstřebatelným atraumatickým materiálem Komprese tamponem ev. navlhčeným antifibrinolytikem (Exacyl) Důkladné poučení pacienta

Doporučený postup ošetření Hematologická příprava u Hemofilie A - deficit faktoru VIII - podle stupně závažnosti Těžká < 1% Středně těžká 1-5% Lehká 5-25% - výpočet požadované množství = m(kg) x požadované zvýšení koncentrace x 0,5 - prep. Octanate, Imunate, rekomb. Refacto - krátký poločas – 8-12hod /int.podání/ - u lehčích forem – desmopresin(prep. Adiuretin) zvyšuje hladinu endog. faktoru VIII

Doporučený postup ošetření Hematologická příprava u trombocytopenie - nutné doplnit hladinu trombocytů - pomocí koncentrátů trombocytů: trombocyty z aferézy, deleukotizované trombocyty - indikace: množství trombocytů <80x109/l - 1TU obsahuje 2-3x1011trombocytů - u 70kg os. zvýší hl. trombocytů o 30-60x109/l - poločas tromb. - 4dny - lze doplnit podáním antifibrinolytik i.v.

Léčebně navozené snížení krevní srážlivosti Protidestičková – léčba sniž. krevní srážlivost narušením fce trombocytů (nejen antiagregační fce pomocí antiagregancií ) Antikoagulační – snížení krevní srážlivosti ovlivněním tvorby a účinků koagulačních faktorů

Protidestičkové látky Inhibitory cyklooxygenázy a tlumení tvorby tromboxanu A2– ASA (Anopyrin, Godasal), Indobufen(Ibustrin) Inhibice fosfodiesterázy – dipyridamol, ticlopidin a clopidogrel(Plavix) Blokátory glykoproteinu IIb/IIIa – amidoximy NENÍ TŘEBA MONITORACE !

Protidestičkové látky Není třeba monitorace Většina výkonů lze běžně ošetřit v zubní ordinaci Krvácivé výkony – vhodné ošetřit hemost. pěnou/Gelaspon/ a suturou vstřebatelným materiálem Vysazování antiagregancií má smysl pouze min. 1týden před výkonem!

Antikoagulancia Přímá – inhibice koagulačních enzymů aktivací antitrombinu III – ihned po styku s krví Heparin, LMWH monitorace – aPTT Nepřímá – inhibice jaterní syntézy koagulačních faktorů – vit.K dependentních (II, VII, IX, X) Warfarin monitorace - PT

Přímá antikoagulancia Heparin - tvoří s antitrombinem III matrix, na kterou se váže trombin a dále f. Xa, IXa, XIa, XIIa - iv podání (bolus + kont. i.v. tp) - monitorace APTT – 1,5 – 2,5x prodloužen proti kontrole - antidotum - protaminsulfát - neg. – trompocytopenie, osteopenie, iv

Přímá antikoagulancia LMWH – nízkomolekulární hepariny - inhibují zejména f. Xa, minim. trombin - s.c. podání 1-2xdenně (0,1ml na 10kg) - eliminace z těla renální cestou ! - nepronikají placentou ani do mléka + není nutnost monitorace ! - Fraxiparin, Clexane, Fragmin

Nepřímá antikoagulancia - perorální Kumariny – derivát monokumarinu - warfarin Vedou k funkční deficienci vit. K a k snížení proteinu S a C p.o. podání,90- 99% vazba na plazmatické bílkoviny, poločas 36-42h Nástup účinku plně za 2-7dní není indikován u akutních stavů Různá odpověď na podání (genetické faktory, přidružené choroby, medikace, dieta)

Nové AK přípravky Pentasacharidy – Fondaparinux (Arixtra) - silně brzdí f. Xa + neváže se na bílkoviny plazmy, vylučován výhradně ledvinami, nástup účinku – 2h + bez nutnosti monitorace - s.c. podání 1x denně

Nové AK přípravky Dabigatran etexilát ( Pradaxa ) - přímá inhibice trombinu ( vol. i váz.) + p.o. podání, malé mnžství interakcí, bez monitorace - antidotum neexistuje, málo zkušeností, úzká indikace, vysoká cena I: prevence TE po TEP kyčle/kolene

Nové AK přípravky Rivaroxaban ( Xarelto ) - přímá inhibice f.Xa ( bez efektu na trombocyty, neinhibuje trombin) - p.o. aplikace, bez monitorace malá zkušenost, úzká I, vysoká cena I: prevence TE po TEP kyčle/kolene

Monitorace krevní srážlivosti PT = protrombinový čas (Quickuv test) čas za jak dlouho se po přidání tkáňového faktoru do krevní plazmy vytvoří koagulum umožňuje zjistit změny ve srážlivosti krve např. po podání warfarinu, poškození jater, snížení hl. vit. K Normální hodnota je obvykle 12–15 s Přepočítává se na mezinárodní normalizovaný poměr - INR (international normalized ratio)

Monitorace krevní srážlivosti INR - norma 0,8 – 1,2 Terapeutické rozmezí : INR Klinický stav 2 – 2,5 Profylaxe hluboké FT, rizikové chir. výkony 2 - 3,0 Léčba hluboké FT, PE, TIA 3 – 4,5 Opak. FT a PE, art. tromboza vč. infekce myokardu, st.p. transpl. chlopně a štěpů

Monitorace krevní srážlivosti APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas čas za který se vytvoří koagulum aktivací vnitřního systému - norma – 35 – 45 s - prodloužený: nedostatečná aktivita faktorů (XII, XI, IX, VIII, prekalikrein, HMW kininogen) vrozená (hemofilie) získaná (otrava Warfarinem, DIC). - terap. – prodl. 1,5 -2,5x (monit. Heparinu)

Možnosti ošetření warfarinizovaného pacienta Vysazení antikoagulancií – zda lze, musí rozhodnout internista(př. možno u fibrilace síní) - je zde vysoké riziko TE ! Převedení na LMWH - nutnost lok. hemostatik, hospitalizace - náklady + snížení riz. nové TE, lok. krvácení Nevysazování antikoagulancií - ne vícečetné extrakce, nutnost lok. hemostatik, spolupráce pac., pozor na přidružené choroby + minim. riziko TE, ambulantní ošetření – levnější, spokojenost pacienta

Proč snaha nevysazovat AK th Nižší riziko TE a tím i trvalých následků v nejhorším případě smrti Krvácení je méně závažnou komplikací nežli TE a je řešitelné Nízké riziko postextrakčního krvácení při INR do 4,0

Ošetření při ponechání AK th Není ucelený názor – různá doporučení Doporučení dle Perryho a spol. a Afraimiana a spol. Lze provést málo až středně rizikový výkon při dodržení následujících podmínek :

INR – do 3,5 – 4 (ne starší jak 72h) OA – pozor na on. jater, renální selhávání, alkoholismus, jiné poruchy hemostázy, osobní medikace Výkon s nízkým až středním rizikem Maximálně šetrná extrakce (šetrná anestezie), začínat s extrakcí ráno/na zač. týdne Důkladné ošetření rány – použití lokálně hemostatických prostředků ! Pooperační analgezie – ne: NSAID, COX-2 inhibitory ano: Paracetamol, Metamizol(Algifen, Novalgin), Tramadol, Kodein

Zvážit spolupráci pacienta a jeho dostupnost Kontroly pacienta Poučení pacienta ! Nevyplachovat min. 24 hodin, nevysávat Kašovitá strava, ne horká – nekousat na postižené straně Šetrná hygiena dutiny ústní Chladné nápoje Ledovat postižené místo 1.pomoc při krvácení – tampon do skusu

Prostředky lokálního ošetření Důkladná sutura – vstřebatelým atraumatickým materiálem ( Safil / Safil quick ) Gelaspon – vstřebatelná želatinová houba, není příliš vhodná Parasorb / Hyprosorb – kolagen. houba či membrána Traumacel - hydrogenvápenatá sůl oxidované celulózy – ve formě prášku či čepů

Exacyl – kys. Tranexamová PAMBA = Acidum aminomethylbenzoicum Surgicel - na bázi oxidované regenerované celulózy, má baktericidní účinky Exacyl – kys. Tranexamová - inhibuje fibrinolytickou aktivitu plazminu PAMBA = Acidum aminomethylbenzoicum - syntetický kompetitivní inhibitor aktivátorů plasminogenu, v menší míře inhibuje účinek plasminu Dycinone = ethamsylat antihemorhagický a angioprotektivní účinek

Tkáňová lepidla Tissucol – obsahuje fibrinogen a lidský fibronektin, koagulační f.III, plasminogen, aprotinin jako složku 1 a roztok trombinu (lidský trombin a dihydrát chloridu vápenatého) jako složku 2 - zahajuje poslední fázi fyziologického srážení krve - drahá ! Tachosil - kolagenová houba potažená žlutou vrstvou – lidský fibrinogen a trombin

Praktický postup INR – do 2 extrakce, Parasorb, sutura Safil quick - 2 – 4 extrakce, Parasorb/ tkán. Lepidla, sutura Safil quick, tampon s Exacylem do skusu/ Dicynone iv/im

„Home take message“ Při dodržení všech podmínek lze ošetřit mnohem více lidí za ambulantního režimu Levnější terapie Snížení rizika embolizace či trombozy při převádění na LMWH, či úplném vysazení Větší komfort pro pacienty Tento postup se již osvědčil na jiných stomatochir. pracovištích

Děkuji za pozornost