 MUDr. Ivan Macek  KNTB Zlín

 Tularémie = „zaječí nemoc, zaječí mor“  1910 – McCoy v Kalifornii v okolí jezera Tulare zjistil při průzkumu morového ohniska „moru podobné“ onemocnění syslů  1912 – spolu s Chapinem izolovali původce = Bacterium tularense  1914 – Wherry a Lamb poprvé prokázali onemocnění u člověka a souvislost s onemocněním zajíců

 kolem r – u farmářů v Utahu horečka /deer-fly fever/ přenášená bodavou mouchou  – několik případů vyšetřil Francis, izoloval z krve a lymf. uzlin Bacterium tularense a nemoc nazval „tularémií“  Francis se zasloužil o výzkum tularémie, položil základy bakteriologické a serologické diagnostiky, upozornil na intracelulární parazitismus původce nemoci.

 1924 – v Japonsku se objevuje podobné onemocnění nazvané podle zdroje „yato-byo“ /zaječí nemoc/ či „Oharova choroba“ podle objevitele  od r – popsány epidemie v Evropě /Rusko, Norsko, Švédsko, Rakousko…/  1936 – epidemie na jižní Moravě, 417 nemocných  1938 – připravena očkovací látka z usmrcených i živých mikrobů  1962 – největší epidemie u nás – jižní Morava /okres Znojmo a Třebíč/, 739 nemocných – pracovníci v zemědělské živočišné výrobě.

 Francisella tularensis – zpočátku Bacterium tularense, později zařazena mezi pasteurely a brucely, od r nazvána podle Francise  polymorfní mikrob, fakultativně intracelulární patogen, schopen se množit ve fagocytujících buňkách  v přirozených podmínkách odolná – vydrží ve vysušeném stavu 25 dnů, ve vodě 3 měsíce, v prachu obilí plně virulentní až 5 měsíců.

 tularémie = přírodně-ohnisková nákaza  rezervoár – hlodavci /zajíc, králík, myš, hraboš, veverka…/  hostitelé – reagují na infekci různou vnímavostí /infekční dávka/ a citlivostí /letální dávka/: - vysoce vnímavá a citlivá zvířata - zajíc, hraboš, myš, vodní hryzec, ondatra… - málo vnímavá zvířata – inaparentní infekce - lasička, liška, domácí zvířata, rezistentní jsou ptáci.

 Cesty přenosu : - kožní oděrky, sliznice spojivky, dutiny ústní, nosohltanu, žaludku a střeva, respirační epitel plic, není vyloučena neporušená kůže - požití kontaminované potravy a vody - členovci – mezi zvířaty i na člověka /klíště, komár, ovád, veš/  Člověk je posledním článkem v koloběhu nákazy.

 v místě postižení vzniká granulomatosní zánět, tvořený mononukleární infiltrací. Centrum ložiska propadá kolikvaci, která se rozšiřuje k periferii, kolem se shromažďují nerozpadlé buňky, které ohraničují oblast infekce. Zde mohou několik týdnů přežívat vitální bakterie a způsobit relaps onemocnění.  jindy může být nekrotický obsah ložiska již sterilní.

 Inkubační doba : 2-5 dní /resp. 1-10dní/  Začátek onemocnění : náhlý, teploty /trvají bez léčby dní/, zimnice, bolesti svalů a kloubů, bolesti hlavy  na distální části horních končetin – často papuly až vesikuly, někdy exsudativní /tularemické rukavičky/  v závislosti na vstupní bráně infekce existuje několik forem onemocnění.

 1. ulceroglandulární – na kůži primární infekt = papulka, vesikula s tekutinou, po vyprázdnění eroze, hojí se jizvou. Reg. uzliny jsou tuhé, citlivé několik týdnů až měsíců. Kolikvují asi za 3 týdny, spont. perforace zanechá píštěle.  2. glandulární /bubonická/ – chybí vstupní ložisko, zduří jen uzliny  3. okuloglandulární – konjunktivitida s bolestivým otokem dolního víčka, na sliznici žlutá tečkovitá ložiska, až absces slzného aparátu, zduření preaurikulárních uzlin.

 4. oroglandulární – požitím nebo inhalací aero- solových částic zachycených v nosohltanu - angína s povlaky unilaterálně, stomatitis, gingivitis, zduření reg. uzlin – připomíná diftérii  5. abdominální /tyfoidní/ – vysoká infekční dávka v potravinách nebo vodě - průjem, bolesti břicha, splenomegalie  6. plicní /torakální/ - vdechnutím infikovaného prachu - intersticiální pneumonie, zduření hilových uzlin  7. generalizovaná - vzácně.

 klinický obraz, epidemiologické souvislosti  kultivace obtížná, punktáty sterilní  přímá diagnostika: imunofluorescence  serologie: - aglutinace - průkaz protilátek nejdříve ve 2. týdnu onemocnění, nejvyšší hladiny ve týdnu – nutné opakované vyšetření. Signifikantní titr: 1:80 a více - ELISA - detekuje protilátky dříve než aglutinace, ale je ekonomicky neefektivní  histologie neurčí etiologii.

 závisí na stadiu onemocnění, celkových příznacích, stavu uzlin  zahájení nejpozději ve 2. týdnu  gentamycin, makrolidy, tetracykliny, chloramfenikol, fluorochinolony  lék volby: kombinace gentamycin+fluorochinolon gentamycin+tetracyklin děti: gentamycin+azitromycin

 délka léčby: 2 týdny, delší léčba nemá oprávnění  kolikvace uzlin – chirurgická extirpace, není to relaps onemocnění  při spontánní perforaci uzliny se tvoří špatně se hojící píštěl  mortalita u neléčené formy: 8%.

 muž, 55 let, bydliště: Hrachovec, okr. Vsetín  hospitalizace na infekčním oddělení Vsetín od do  přeložen z chirurgie Valašské Meziříčí, kde hospitalizován 2 dny  Dg: Abscedující lymfadenitis levé axilly Susp. zoonotická bakteriální nemoc

 RA: matka hypertenze, otec zemřel na ICHS  AA: negat.  EA: koncem března stahoval zajíce, kterého našel mrtvého na zahradě, maso dal psovi, při stahování se neporanil, ale měl na rukou oděrky. V té době byl na PN pro exacerbaci chronické bronchitidy.  OA: chronická bronchitis, jinak negativní, léky trvale neužívá, nekuřák

 od – hnisavá oděrka na levé ruce  od – zduření uzliny v levé axille, kašel, dušnost, pocit tlaku na hrudníku, vysoké teploty a zimnice – léčen v terénu ATB - Doxybene, Amoclen, Lekoklar – neznámá dávka a délka léčby  od 1.4. do – TRN odd. V.M. – Zinacef i.v.  – – chirurgie V.M. – Unasyn i.v., v CA incize uzliny o velikosti asi 5 cm v levé axille, drenáž. Sono levé axilly: abscedující lymfadenitis či hidradenitis Rtg plic: dilatace srdce oběma směry I. st., na plicích zmnožená kresba. Biochemie: zvýšení jaterních enzymů, glykémie, CRP 102,2

 pacient febrilní, teplota 38,5 st. C, eupnoický, spojivky klidné, skléry bílé, jazyk sušší, povleklý, tonsilly klidné, uzliny podčelistní a šíjní drobné, ameningeální, akce srdeční pravidelná, bez šelestu, poslechově na plicích vpravo bazálně oj. chrůpky, břicho - hepar +2- 3, slezina nezvětšena,  v levé axille incidovaná uzlina, okolí incize zarudlé, tuhý infiltrát o průměru asi 10 cm, bez sekrece, jinde bez lymfadenitidy, na IV. prstu LHK oděrka s hnisavou sekrecí, na palci afekce zhojena.  P 80/min., TK 130/80

 FW 92/100  KO: Hb 120, Htk 0,34, leuko 10,4, trombo 434,  dif. KO: seg. 0,57, tyče 0,03, mono 0,08, lymfo 0,32  urea 3,3, kreatinin 72, Na 145, K 4,4, Cl 98, CRP 141,9…70,3  IgA 6,57, IgM 1,62, IgE 50,9, CIK 70 j.  moč: chem. bílk. stopa, krev stopa, sed.: 16 leu, 20 ery, válce 0, bakt. 0  sekret na BV: mikroskopicky žádná bakter. flora, polynukl.+, ery ++, kultivačně sterilní - z drénu i prstu LHK  sekret na BK: negativní, acidorezistentní tyčky nenalezeny  hemokultury: sterilní

 Rtg plic kontrolní: srdeční stín velikostí v normě, oběhově komp., v.s. zcela minimální fluidothorax vpravo  Echokardiografie: bez nápadností  Plicní vyšetření : negativní.

 Sono axill: vpravo jeden hypoechogenní, ne zcela ostře ohraničený útvar 24x12 mm a v jeho okolí dva dosti dobře ohraničené útvary hypoechogenní do 10 mm. Vlevo dva velké útvary až 24x14 mm, stejného charakteru jako vpravo a v okolí asi 4 drobné hypoechogenity do 10 mm. Útvary jsou lokalizovány v podkoží a poblíž velkých cév.

/byly k dispozici až po propuštění/  Yersinia enterocolitica 03, 09: 1:40 pseudotuberculosis : 1:20  Listerie: negativní  Toxoplasmóza: negativní  Larvální toxokaróza: negativní  Brucelóza: KFR, aglutinace: méně než 1:20  Tularémie: K : 40 K :320

 pacient při překladu z chirurgie febrilní, 3. den vypuštěn reziduální hematom z infiltrátu v l. axille s drenáží, potom pokles teploty na subfebrilní hodnoty, 6. a 7. den opět teplota do 38,4, dále subfebrilie  celkově pacient bez alterace, eupnoický  zjišťujeme mírné zduření uzlin i v pravé axille, při propuštění lymfadenitis v regresi – vlevo asi vel. 3 cm, vpravo 1 cm  7. den prchavý exantém na hrudníku  odstraněny stehy po extirpaci uzliny v l. axille – přetrvává sekrece.

 Unasyn i.v. do 2.dne  od l. dne: kombinace: Gentamycin 240 mg i.v. 9 dní, dále pacient odmítl + Ciphin á 500 mg 2x1 tbl. 7 dní  od 9. dne: Doxybene á 100 mg 2x1 cps. do 25.5., celkem 4 týdny

 Abscedující lymfadenitis levé axilly  V.s. zoonóza /v dif. dg rozvaze na l. místě uvedena tularémie, i když v našem okrese není ohnisko nákazy/. Ambulantní kontroly  3 x ambulantní kontrola, poslední /tj. měsíc po propuštění/  Klinicky zhojeno, v axillách bez lymfadenitidy  Laboratorně: FW 15/33, CRP 11,7, jaterní enzymy v normě  doporučeno ukončení PN.

 tularémie na severní Moravě není častým one- mocněním  je třeba na něj myslet u nejasných febrilních stavů s lymfadenitidou, nereagujících na běžnou léčbu  nejsnadnější dg je u ulceroglandulární formy  důležitá je důkladná epidemiologická anamnéza  serologická diagnostika je důležitá, ale pozdní !, vyšetření je nutno opakovat!