Maligní ložiskové léze jater Bohatá Š., Válek V. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno

Vyplňte si prosím nejprve testové otázky

Hepatocelulární karcinom nejčastější primární maligní tumor jater asociován s chronickým onemocněním jater jako je alkoholová cirhóza, chronická aktivní hepatitida, event. hemochromatóza častá invaze do hepatických arterií či portovenózního řečiště větší HCC obvykle hypervaskularizované, často s výraznými A-V shunty, časté i nekrózy a krvácení pomalu rostoucí HCC je často obklopen fibrózní kapsulou malé léze jsou obvykle dobře diferencované, s podobnou vaskularizací jako okolní parenchym, nemusejí mít arteriální toky na Dopplerovském záznamu, mohou být snadno přehlédnuty, často je diagnóza komplikována také terénem cirhózy – zejména jejími fokálními manifestacemi (MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006) (Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)

Hepatocelulární karcinom

Fibrolamelární HCC  poměrně vzácná varianta HCC, typicky u mladých (20–30 let)  tvoří až 40 % HCC u nemocných bez cirhózy mladších 45 let  laboratorní obraz může být zcela v normě, typicky nebývá zvýšený AFP a další markery HCC  v době diagnózy je až v 80 % nádor pokročilý, regionální adenopatie je patrná až v 70 % a metastázy až ve 20 % (MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006) (Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006) (Bohatá Š., Válek V., Keřkovský M., Ložiskové léze jater, metody )

Cholangiokarcinom méně častý než HCC, často u starších pacientů centrální forma je asociována s dilatací žlučovodů, periferní forma může vytvářet velké ložisko bez dilatace žlučových cest častá je segmentální biliární a vaskulární obstrukce, vede k segmentální atrofii a kompenzatorní hypertrofii nepostižených segmentů, většinou hypovaskularizovaný tumor dělení:  a) intrahepatální (periferní typ - asi 10 %) -z malých nitrojaterních žlučovodů  b) hilový typ (Klatskinův tumor – nádor v oblasti bifurkace žlučovodů)  c) karcinom extrahepatálních žlučovodů (MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006) (Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)

CCC

Z archivu Radiol. kliniky FN Hradec Králové

Karcinom žlučníku 5. nejčastější malignita GI traktu rizikové faktory:  genetická predispozice  žlučové kameny  vrozené abnormality choledocho-pankreatické junkce  porcelánový žlučník 60% ve fundu, 30% v těle, 10% krček 85% adenokarcinomy tři typy prezentace:  zesílení stěny žlučníku  polypoidní masa nasedající na stěnu  masa odtlačující žlučník či vyplňující jeho místo s invazí do jater časté postižení uzlin

Z archivu Radiol. kliniky FN Hradec Králové

Angiosarkom Sarkomy jater  Angiosarkom nejčastější ze sarkomů jater, avšak zastupuje méně než 2 % primárních jaterních tumorů, u mužů 4× častější biopsie riskantní pro nebezpečí krvácení (až 16 %) možné vyvolávající podněty: použití torotrastu, vinylchloridu, arzénu a ozařování, častěji u nemocných s hemochromatózou, cirhózou a von Recklinghausenovou choroboutorotrastu,

MTS angiosarkomu sleziny do jater T1 nativT1 kliv art T2 T1 kliv pv T1 kliv pozd T1 kliv spec

Lymfom primární – většinou solitární masa primární lymfom jater je vzácný, ale sekundární postižení jater nacházíme u cca 20% pacientů s Hodgkinovým lymfomem. NHL postihují játra až v 50%, jak ukazují nálezy z autopsií, na zobrazovacích metodách je ale častá jen skvrnitá periportální infiltrace či difusní infiltrace, která je jen stěží prokazatelná (MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006) (Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)

Metastázy játra jsou nejčastějším místem vzdálených metastáz, je to také nejčastější nádor jater u hospitalizovaných pacientů často mají dobré ohraničení a homogenní obsah, cca 25% lézí vykazuje centrálně „target sign“ díky centrální nekrose či hemoragii, cca 20% má halo sign, což může být lem edému či nekrotické tkáně mohou vykazovat velkou variabilitu, mohou být cystické, solidní, smíšené, hypovaskularizované (většina, zejm. kolorektální karcinom), hypervaskularizované (feochromocytom, karcinoie, leiomyosarkom, renální karcinom, melanom, karcinom štítné žlázy…)

24-36% všech pacientů, kteří zemřou na malignitu, má přítomny jaterní metastázy, často <1cm léze menší než 1cm je obtížné identifikovat běžnými technikami nejčastější orgány, jejichž tumory metastazují do jater (sestupně):  kolon, žaludek, pankreas, prso, plíce, cervix hematogenní šíření cestou v. portae mají většinou tumory GIT lymfogenní šíření mají nejčastěji karcinom žlučových cest a pankreatu lymfogenní šíření arteriálním jaterním řečištěm metastazují zejména plicní tumory nejčastější původcem jaterních metastáz je kolorektální karcinom, II. nejčastější karcinom u mužů i žen Metastázy

Metastáza kolorektálního karcinomu

MTS kolorektálního karcinomu – dynamické vyš.

Karcinoid nádory z argentafinních buněk s bohatou vnitřní sekrecí, nejčastěji se vyskytují v appendixu, ale patří i mezi časté nádory tenkého střeva mohou maligně degenerovat a metastazovat – nejčastěji do jater secernované látky (histamin, serotonin) vyvolávají typický klinický syndrom intermitentního zrudnutí kůže horní poloviny těla s chlopenními vadami pravého srdce (MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006) (Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)

Karcinoid – jaterní metastázy

Jaterní metastáza mucinosního cystadenokarcinomu pankreatu

Metastázy malig. melanomu

Návrh racionálních algoritmů vyšetření ložisek v játrech zobrazovacími metodami 1/ Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru 2/ Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem 3/ Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu

Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru U pacientů bez známé malignity s náhodně zachyceným ložiskem pod 15mm budou téměř všechny tyto léze benigní. Tedy každá léze v necirhotickém terénu u těchto pacientů musí být považována za benigní, pokud není potvrzená její malignita. Náhodně zachycené ložisko u pacientů bez predisponujícího onemocnění typu primární malignity či jaterní cirhózy Nález neovlivní další léčebný postup Možno ukončit vyšetřování Nejsou zcela jednoznačné známky benignity, nejistá povaha léze Doplnění další metody (CEUS-CT-MR- PET/CT) Nález ovlivní další postup Sledování, přesná dokumentace BenigníMaligníNejasná povaha Biopsie Adekvátní léčba Charakteristický benigní vzhled Nulové známky malignity

Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem 36 U pacientů s primární známou malignitou je pravděpodobnost až 50%, že budou maligní. Proto u této skupiny by každé ložisko mělo být považováno za potenciálně maligní, pokud se nepotvrdí jeho benigní povaha. Ložisko v játrech + malignita v anamnéze Skríningová ultrasonografie Nález ložiskového postižení jater Nenalezeno ložisko Pravidelné kontroly Charakteristika ložiska (US-CEUS-CT-MR-PET/CT) metastázanejasnébenigní Přesný počet, segmenty, velikost, resekabilita Chirurgická léčba Perkutánní ablace, TACE, chemoembolizace Nechirurgická léčba biopsie Kontroly efektu terapie

Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu Protože u pacientů s jaterní cirhózou je přibližně polovina nalezených ložisek následně klasifikována jako HCC, každá léze v cirhotickém terénu musí být považována za maligní, pokud není potvrzena benignita. Současně ale až 50% ložisek menších než 2cm detekovaných na US nejsou HCC. Cirhotický pacient (co 6 měsíců US + AFP) Bez ložiska v játrechLožisko v játrech ↑ AFPNormální AFP Spirální CT ≤ 1cm≥ 2cm1-2cm AFP nad 400ng/ml 1 metoda (CEUS,CT,MR) s arteriální hypervaskularizací HCC Sledovat co 3 měs. co 6 měsíců US + AFP Není HCC AFP normální 2 různé metody (CEUS,CT,MR) s arteriální hypervaskularizací biopsie

Cholangiocelulární karcinom:  1/ vykazuje typicky centrální arteriální sycení a rychlý wash-out fenomén  2/ výjimečně se v pozdní fázi dosycuje díky nízkému podílu vaziva  3/ často se v pozdní fázi dosycuje díky vysokému podílu vaziva  4/ vykazuje typicky periferní arteriální sycení a rychlý wash-out fenomén

Cholangiocelulární karcinom:  1/ vykazuje typicky centrální arteriální sycení a rychlý wash-out fenomén  2/ výjimečně se v pozdní fázi dosycuje díky nízkému podílu vaziva  3/ často se v pozdní fázi dosycuje díky vysokému podílu vaziva  4/ vykazuje typicky periferní arteriální sycení a rychlý wash-out fenomén

Hypervaskularizované metastázy tvoří často:  1/ karcinom pankreatu  2/ karcinom štítné žlázy  3/ renální karcinom  4/ karcinoid

Hypervaskularizované metastázy tvoří často:  1/ karcinom pankreatu  2/ karcinom štítné žlázy  3/ renální karcinom  4/ karcinoid

Pro průkaz drobných metastáz pod 1cm je nejvhodnější metodou:  1/ CT  2/ MR  3/ CEUS  4/ žádná, pouze jejich kombinace

Pro průkaz drobných metastáz pod 1cm je nejvhodnější metodou:  1/ CT  2/ MR  3/ CEUS  4/ žádná, pouze jejich kombinace

Hepatocelulární karcinom:  1/ roste vždy na terénu cirhotických jater  2/ v hepatospecifické fázi na MR vykazuje typicky stejnou či vyšší intenzitu signálu oproti okolí díky snížené biliární exkreci k.l. ložiskem  3/ vždy jej doprovází výrazné arteriální sycení a zvýšená hladina alfa-fetoproteinu  4/ je nejčastější primární malignitou jater

Hepatocelulární karcinom:  1/ roste vždy na terénu cirhotických jater  2/ v hepatospecifické fázi na MR vykazuje typicky stejnou či vyšší intenzitu signálu oproti okolí díky snížené biliární exkreci k.l. ložiskem  3/ vždy jej doprovází výrazné arteriální sycení a zvýšená hladina alfa-fetoproteinu  4/ je nejčastější primární malignitou jater

Pacient s náhodně zachyceným malým jaterním ložiskem:  1/ má-li primární malignitu, ložisko bude pravděpodobně maligní  2/ má-li primární malignitu, ložisko bude pravděpodobně benigní  3/ nemá-li primární malignitu, ložisko bude pravděpodobně benigní  4/ nemá-li primární malignitu, ložisko bude s 50% pravděpodobností benigní

Pacient s náhodně zachyceným malým jaterním ložiskem:  1/ má-li primární malignitu, ložisko bude pravděpodobně maligní  2/ má-li primární malignitu, ložisko bude pravděpodobně benigní  3/ nemá-li primární malignitu, ložisko bude pravděpodobně benigní  4/ nemá-li primární malignitu, ložisko bude s 50% pravděpodobností benigní

Cirhotický pacient s náhodně zachyceným malým jaterním ložiskem:  1/ ložisko bude pravděpodobně maligní  2/ ložisko bude s 50% pravděpodobností benigní  3/ je nutná biopsie  4/ není-li v arteriální fázi hypervaskularizované, je spíše benigní

Cirhotický pacient s náhodně zachyceným malým jaterním ložiskem:  1/ ložisko bude pravděpodobně maligní  2/ ložisko bude s 50% pravděpodobností benigní  3/ je nutná biopsie  4/ není-li v arteriální fázi hypervaskularizované, je spíše benigní

Děkuji za pozornost.