THYREOONKOLOGIE Seminář XIV.

Radionuklidy jodu 123 I-NaI a 131 I-NaI 123 I-NaI vhodný pro diagnostiku 131 I-NaI pro terapii terapeutické účely - beta záření diagnostické účely - gama záření Nevýhody poločas rozpadu 8 dnů energie 364 keV velká radiační zátěž není ideálním radiofarmakem pro scintigrafii š.ž.

Faktory ovlivňující akumulaci ve štítné žláze substituce tyreoidálními hormony jodovaná RTG diagnostika preparáty s obsahem I (Lugol, Solutan, KI, Amiodaron…) preparáty bez obsahu I (perchlorát, tyreostatika)

Zhoubné nádory štítné žlázy Hundahl et al. Cancer 83: ,1998 epitelové: papilární PTC (80%) folikulární FTC (11%) medulární MTC (4%) anaplastický ATC (2%) neepitelové: fibrosarkom smíšené: lymfom, teratom, karcinosarkom,hemangioepiteliom

Diferencovaný karcinom štítné žlázy Diferencovaný karcinom štítné žlázy Radiojodový sken

Rizikové faktory předchozí radiační zátěžpředchozí radiační zátěž pozitivní rodinná anamnézapozitivní rodinná anamnéza předchozí strumektomie bez adekvátní substituční léčbypředchozí strumektomie bez adekvátní substituční léčby jiná onemocnění štítné žlázyjiná onemocnění štítné žlázy jodový deficitjodový deficit hormonální a reprodukční faktoryhormonální a reprodukční faktory

Incidence DTC u nás Celková incidence karcinomu štítné žlázy v České republice je u mužů 15 a u žen 44/ milion osob. 1976–1999 (RZN) pozorován vzestup nově diagnostikovaných DTC v prvních 4 letech po nehodě v Černobylu ( z 2 % ročně na 4,6 %) Další vzestup incidence od roku 1990 je v podstatě nezávislý na době, meziroční nárůst karcinomu šž je odhadován na 2,6 %, takže již není dáván do přímé souvislosti s černobylskou nehodou (Klener, SÚJB)

Prognostické ukazatele mající vliv na přežití Ze strany nádoru: histologie – papilární, folikulární karcinomhistologie – papilární, folikulární karcinom velikost tumoruvelikost tumoru prorůstání nádoru přes pouzdro tumoruprorůstání nádoru přes pouzdro tumoru lokální uzlinové krční metastázy- jednostranné, oboustranné, kontralaterální než primární tumorlokální uzlinové krční metastázy- jednostranné, oboustranné, kontralaterální než primární tumor vzdálené metastázy, aneuploiditavzdálené metastázy, aneuploidita vstupní hladina tyreoglobulinvstupní hladina tyreoglobulin

Prognostické ukazatele mající vliv na přežití Vliv léčby: radikalita chirurgického výkonu léčba radiojódem dynamika hladin tyreoglobulinu v dlouhodobém sledování

Indikace 99m Tc-MIBI v tyreoidální onkologii Diferencovaný papilární a folikulární karcinom  vyhledávání metastáz a recidiv karcinomu štítné žlázy u pacientů s Na 131 I negativní scintigrafií a zvýšeným Tg dlouhodobé kontroly u pacientů s nízkým rizikem (bez nutnosti TSH stimulace) Medulární karcinom - vyhledávání metastáz u pacientů se zvýšeným kalcitoninem

Předoperační staging 50% DTC metastazuje do krčních lymfatických uzlin (frekvence roste s velikostí a extatyreoidální propagací primárního nádoru) Zobrazovací metody: Sonografie s FNAB (lokální nález na krku) CT MRI (u pac. s podezřením ze vzdálených metastáz) PET Cave: v případě použití jodových kontrastů scintigrafii radiojodem nutné odložit o 2-3 měsíce!!!

Strategie v diagnostice zhoubných onemocnění štítné žlázy se zaměřením na metastázy

Obecné schéma komplexní péče 1.chirurgie (totální tyreoidektomie) 2.radiojod (ablace zbytků žlázy, příp. terapie) 3.hormonální supresní léčba 4.doživotní dispenzarizace (Tg, iCT, USG...) Alternativní způsoby léčby: zevní aktinoterapie chemoterapie

Stimulace TSH a)endogenní stimulace a)endogenní stimulace - vysazení hormonů štítné žlázy LT4 na 4-5 týdnů. TSH >30 mU/l b)exogenní stimulace b)exogenní stimulace - podání rhTSH (Thyrogen) bez předchozího přerušení léčby LT4 - odpadá hluboká hypotyreóza Metoda s fixní dávkou 3700 MBq 131 I byla v roce 2005 v Evropě schválena Evropskou lékovou agenturou u pro pacienty s nízkým rizikem. Způsob aplikaceZpůsob aplikace: jedna i.m. injekce 0,9 mg rhTSH po 2 po sobě jdoucí dny, 24 hodin po druhé injekci by měl být aplikován radiojod Cena Kč, pouze ve specializovaném centru se „zvláštní smlouvou“ dle Vyhlášky Sb. 63/2007 MZd

rhTSH ( thyrotropin alfa) rekombinantní forma lidského TSH rhTSH ( thyrotropin alfa) rekombinantní forma lidského TSH glykoprotein, k parenterálnímu podání- intramuskulárně Indikace: Příprava (zvýšení akumulace) před léčbou benigních strum V léčbě diferencovaných karcinomů štítné žlázy - tyreoablace reziduí po chirurg. výkonu - léčba tumor.tkáně - pravidelné 131 I WBS kontroly (dle TNM) Popisované nežádoucí účinky: časté : nauzea, zvracení méně časté : únava, celkové chřipkové příznaky, teplota, závratě, bolesti hlavy vzácně : parestezie, vyrážka, palpitace, průjem, pocení, flush

Způsob podání rhTSH:

Proč podávat radiojod? radioablace snižuje míru recidiv a snad i mortalituradioablace snižuje míru recidiv a snad i mortalitu usnadňuje časnou detekci recidivy založenou na měření sérové hladiny Tg, případně na celotělovém skenu s 131 Iusnadňuje časnou detekci recidivy založenou na měření sérové hladiny Tg, případně na celotělovém skenu s 131 I vysoká aktivita 131 I umožňuje provádět vysoce senzitivní celotělovou scintigrafii a může odhalit předtím nezjištěné nádoryvysoká aktivita 131 I umožňuje provádět vysoce senzitivní celotělovou scintigrafii a může odhalit předtím nezjištěné nádory

Komu podávat radiojod? Není indikace (nízké riziko recidivy nebo mortality související s karcinomem) Jistá indikace (použití vysoké aktivity (≥3,7 GBq (100 mCi)) po vysazení hormonů štítné žlázy) Možná indikace (použití vysoké nebo nízké aktivity (3,7 nebo 1,1 GBq (100 nebo 30 mCi)) Kompletní vyoperování Příznivá histologie: unifokální T ≤ 1 cm, N0, M0, není extratyreoidální extenze Vzdálené metastázy (M1) Neúplná resekce tumoru Vysoké riziko recidivy či mortality: šíření tumoru přes pouzdro štítné žlázy (T3 nebo T4) Postižení lymfatických uzlin (N1) Zákrok méně radikální než totální tyreoidektomie nebo nebyla provedena disekce lymfatických uzlin nebo Věk < 18 let T1 > 1 cm a T2, N0 M0 Nepříznivá histologie: PTC: dlouhé buňky, sloupcovité buňky, difúzní sklerotizace FTC: široce invazivní nebo špatně diferencovaný

Pooperační léčba radiojodem Možnosti provedení: Přímá radioablace o fixní aktivitě 3,7 GBq Předchozí provedení diagnostické scintigrafie a akumulačního testu s aktivitou 74 MBq (obvykle aku/24: 1-2%) Výhoda: individualizace podaných aktivit

3.-5.den postterapeutická scintigrafie aku< 2% podané aktivity – vysoká výpovědní hodnota vyš. Dimise při poklesu celotělové aktivity pod 250 MBq

Rizika léčby radiojodem: Rizika léčby radiojodem: časné účinky Radiační tyreoiditis - nevolnost a zvracení - sialoadenitida - vzácně xerostomie.Radiační tyreoiditis - nevolnost a zvracení - sialoadenitida - vzácně xerostomie. Radiační expozici močového měchýře (a gonád) lze omezit řádnou hydratací a expozici tlustého střeva podáváním projímadel. U mužů: hypospermie- zákaz k oplodnění před uplynutím 4 měsíců po léčbě U žen: do 6 měsíců po léčbě 131 I riziko genetických vad, v době 6-12 měs. pozorován vyšší výskyt potratů Zákaz kojení. Po opakovaných kůrách s radiojódem byl pozorován i časnější nástup menopauzy.

Rizika léčby radiojodem Rizika léčby radiojodem : pozdní účinky Retrospektivní analýza pacientů léčených RJ: vzestup rizika vzniku solidního tumoru a leukémie s kumulativní dávkou RJ: Riziko je signifikantní pro kumulativní dávka nad 22 GBq (600 mCi), riziko radiační plicní fibrózy Při 100 mCi: 53 solidních tumorů a 3 leukémie / pacientů za 10 let Rubino et al. Br J Cancer, :638

Suprese Po radiojodu nasazena obvykle 2. či 3. den Výhradně LT4 preparáty U pacientů se známkami přetrvávající nemoci či s detekovatelným Tg - držet hladiny TSH ≤0,1 mU/l po dobu nejméně 5 let od radioablace U pacientů s nízkým rizikem –T2 ( riziko recidivy nízké <1%) udržet hladinu sérového TSH mezi 0,5 a 1,0 mU/l

Nežádoucí účinky subklinické tyreotoxikózy vyvolané supresí TSH srdeční komplikacesrdeční komplikace osteoporózaosteoporóza Retrospektivní studie prokázaly, že tyto nežádoucí účinky bývají jen omezené při řádné monitoraci a bez vzestupu FT4 a FT3. U starších pacientů a u pacientů se známou srdeční chorobou se suprese TSH nedoporučuje

Rozdělení pacientů do kategorií rizika v době iniciální léčby: velmi nízké riziko: unifokální T1 (≤ 1 cm) N0M0 a bez prorůstání přes pouzdro štítné žlázy; nízké riziko: T1 (> 1 cm) N0M0 nebo T2N0M0 nebo multifokální T1N0M0; vysoké riziko: jakékoli T3 a T4 nebo jakékoli T, N1 nebo jakékoli M1.

TNM klasifikace zhoubných nádorů štítné žlázy (6.vydání 2002, česká verze 2004) T0Primární karcinom nenalezen T1Nádor pod 20 mm (dříve pod 10 mm) T2Prim. tumor mm, omezen na štítnou žlázu T3Větší než 4 cm, omezen na štítnou žlázu nebo jakýkoliv nádor s minimálním šířením mimo štítnou žlázu (např.na m.sternothyreoideus nebo do měkkých tkání kolem štítné žlázy) T4a T4b Nádor jakékoliv velikosti, šíří se mimo pouzdro štítné žlázy a postihuje jakoukoliv ze struktur: podkoží, larynx, trachea, jícen, NLR, Nádor postihuje prevertebrální fascii, cévy mediastina,obrůstá a.carotis N0Spádové uzliny bez nádorové infiltrace N1aMetastázy uzlin etáže VI (v LU pretracheálních, paratracheálních, prelaryngeálních a uzliny delfské) N1bJiné uzliny jednostranné,oboustranné, druhostranné či horní mediastinální a straně primárního tumoru M0Vzdálené metastázy nezjištěny M1Vzdálené metastázy nalezeny

Další alternativní způsoby léčby Zevní radioterapie: U radiojod neakumulujících lézí CLD: oblast krku a horního mediastina Gy, ve sezeních, s 5 sezeními týdně. Puls Gy pak lze aplikovat na jakékoli velké reziduální nádorové ložisko. Radioterapie zevním svazkem může být také indikovaná u kostních nebo mozkových metastáz. Cytotoxická chemoterapie:. U progresivní choroby, kterou nelze ovlivnit chirurgicky, radiojodem131I nebo jinými léčebnými modalitami. Monoterapie doxorubicinem nebo kombinací doxorubicinu a cisplatiny efekt přechodný a pouze u 10-20% pac. Lepší výsledky u ATC se zvýšeným TSH V prospektivních studiích zkoumána molekulárně zacílená léčba a pokusy s antiangiogenními látkami

Strategie monitorování pacientů s DTC Klinické vyšetření Laboratorní vyš. (Tg, iCT, TSH,FT3,FT4) Zobrazovací metody: Sonografie krku (nespecifická metoda) dokáže však posoudit zbytky šž, příp. uzlin. syndrom Scintigrafie radiojodem (WB) v hypotyreóze či po rhTSH Scintigrafie 99m Tc-MIBI – podá podobnou informaci jako sono, navíc možnost WB vyšetření  FDG PET/CT - v případě neg. 131 I a vyššího Tg

diagnostika metastáz DTC neakumulujících radiojod medulární karcinom anaplastický karcinom optimální vyš. v hypotyreóze Vysoké vychytávání FDG ve velkých nádorových masách obvykle svědčí pro nepříznivý průběh, špatná prognóza Obr. PET Centrum Nemocnice na Homolce

KAZUISTIKA Co by měla obsahovat Iniciály pac.Iniciály pac. AnamnézaAnamnéza Klinické fyzikální vyšetření ( hlava, krk, TK, P…)Klinické fyzikální vyšetření ( hlava, krk, TK, P…) Laboratorní vyš. ( TGL, anti-TGL, TSH, FT4…)Laboratorní vyš. ( TGL, anti-TGL, TSH, FT4…) Zobrazovací metody ( US, WBS dg., WBS th….)Zobrazovací metody ( US, WBS dg., WBS th….) Závěr. souhrn s návrhem dalšího follow-up…Závěr. souhrn s návrhem dalšího follow-up… Podpis vyšetřujícíhoPodpis vyšetřujícího