Ošetření dětí s farmakologickou podporou Jana Vašáková Oddělení dětské stomatologie Stomatologická klinika 1.LF UK a VFN Praha

Základní pojmy Premedikace farmakologická příprava pacienta na anestezii a operační výkoncíl: potlačení strachu a rozrušení pacienta zlepšení kvality spánku před výkonem 2

Sedace léky navozený stav sníženého vědomí, kdy jsou zachovány ochranné reflexy pacientovi ponechává trvalou a nezávislou průchodnost cest dýchacích může nezávisle dýchat a odpovídat adekvátně na fyzikální podněty a slovní příkazyAnalgosedace přidává k základním farmakům analgetika 3

Ideální sedace při vědomí splňuje 1 1. dítě je zklidněné, nebojí se výkonu a nic ho při něm nebolí 2 2. spolupracuje, komunikuje v závislosti na věku při výkonu s lékařem a sestrou a výkon dobře toleruje 3 3. na výkon se nepamatuje, nefixuje zážitek stresu 4 4. má minimálně ovlivněny vitální funkce, nedochází k útlumu oběhu a dýchání 4

Základní pojmy Hluboká, potencovaná sedace léky navozený stav se sníženou úrovní vědomí až nevědomí, kdy pacient je hůře probuditelný spojený s částečnou nebo úplnou ztrátou ochranných reflexů reakce na slovní podněty nebývá 5

Základní pojmy Celková anestezie léky kontrolovaný stav nevědomí, spojený se ztrátou ochranných reflexů zahrnující neschopnost udržet průchodné dýchací cesty a reagovat na verbální nebo fyzické podněty 6

Jednání s rodičí definovat nutnost a rozsah ošetření očekávání rodičů ?!... navrhnout způsob ošetření (zdravotní stav dítěte, věk, indikace, kontraindikace, limity) finanční rozvaha sociální zázemí informovaný souhlas (písemný a slovní) 7

Příprava dítěte „modelování“ situace (vstup, výsledky) psychická vyzrálost dítěte, zdravotní stav očekávání dítěte rodiče ?!... 8

9

10

Sedace při vědomí rajským plynem oxid dusný neboli „rajský plyn“ bezbarvý, příjemná vůně, nasládlý sedativní, analgetické (od 30%), amnestické účinky synergista lokálních anestetiksynergista lokálních anestetik účinná koncentrace 30-70% verbální komunikace do 50%verbální komunikace do 50% nad 70% útlum, bezvědomí spontánní smích, euforie, vertigo, brnění končetin, hyperakuzie 11

nízká rozpustnost v tucích, vydýchán za minut 21%vždy s kyslíkem více než 21% bolest hlavy, nausea během inhalace expanze prostorů naplněných bublinamiKontraindikace: pneumothorax, při vážném poranění hlavy, po by- passu, srdeční dysfunkce může narušit metabolismus B12, kyseliny listové (vegetariáni) 12

Entonox Entonox 1:1směs oxidu dusného s kyslíkem 1:1 poměr složek zabraňuje hypoxii perorální forma podání brání předávkování inhalační sedace při vědomí nad 4komunikující děti nad 4 roky věkuIndikace: cca 2h od příjmu jídla extrakce 1-2 menšíchsanace 1-2 menších kazů 13

Entonox 14

6 vdešíchúčinek po 6 vdeších 2 minutáchmaximální účinek po 2 minutách kontinuální inhalace poté aplikace anestezie nebo preparace 2-5 minut2-5 minut inhalace extrakce, výplň 1 minutyevent. inhalace ke zklidnění po výkonu do 1 minuty 15

1) Motivace 16

1) Motivace 17

2) Ošetření - kazuistika č.1 chlapec 7,5 let, ASA I s doporučením k extrakci zubů 64, 65 pro chronickou píštěl cca před rokem ošetřen v sedaci při vědomí Midazolamem a posléze i bez farmakologické podpory pro anxiozitu a charakter výkonu ošetřen aplikací Entonoxu 18

2) Ošetření - kazuistika č.1 19

3) Hodnocení - kazuistika č.1 20

2) Ošetření - kazuistika č.2 chlapec 5 let, ASA I 8/118/11 úraz, pád na trampolíně 9/119/11 s doporučením k sanaci 51, 61 mes. pro nespolupráci, ošetřen 12/1112/11 sanace nového kazu s šetrnou fixací 3/123/12 pro periapikální patologii na io rtg indikovány zuby 52, 51, 61 k extrakci ošetřen s aplikací Entonoxu 21

2) Ošetření - kazuistika č

2) Ošetření - kazuistika č.2 23

3) Hodnocení - kazuistika č.2 24

2) Ošetření - kazuistika č.3 chlapec 5,5 let, ASA I st.p. extrakci na LSSP 11/1111/11 s doporučením k ošetření kazů pro nespolupráci sanován s aplikací Entonoxu 3/123/12 nové kazy, druhé ošetření s aplikací Entonoxu (video) 9/129/12 extrakce perzistujícího 71 s lokální anestezií 10/1210/12 sanace kazů mikromotorem 25

2) Ošetření - kazuistika č.3 26

3) Hodnocení - kazuistika č.3 27

4) kazuistika č.4 dívka 4 roky, ASA I st.p. ošetření extramurálně, ztráta spolupráce zvažujeme midazolam nebo Entonox 28

29

Sedace při vědomí diazepamem podání p.o., iv. p.o. 0,12-0,6mg/kg/den, zpravidla 4-15mg p.o minut před výkonem nebo večer den před ošetřením ½ dávky a 30-45minut před výkonem 2/2 dávky anxiolytický, sedativní účinek, rozpustný v tucích poločas rozpadu průměrně 30h nad 6 let, nad 30 minut výkon odvoz dítěte indiv. dle stavu 30

Sedace při vědomí midazolamem derivát benzodiazepinů (imidazobenzodiazepin, Midazolam, Dormicum) účinek je ve vazbě na benzodiazepinový receptor GABA receptoru, která potencuje účinek vlastního GABA receptoru účinky anxiolytické („ceiling efect“), sedativní, hypnotické, myorelaxační, amnestické (anterográdní), ne analgetické 31

Vlastnosti midazolamu lipofilní (>pH 4), málo rozpustný ve vodě, hořký, na nosní sliznici pálí, podání p.o., p.r., i.v., i.m., (intranasálně, transbukálně) podáváme injekční roztok smíšený se sirupem („off-labelled“) amnézie u p.o. podání v 85% predikce účinku u dětí vzhledem k variabilitě GABAergního systému malá účinek za min dle formy podání poločas rozpadu 2-6h nebyla popsána alergická reakce 32

Kontraindikace podání midazolamu méně než 1 rok věku svalové onemocnění (myasthenia gravis, spánková apnoe) lékové interakce, (antiepileptika) alergie na BDP akutní resp. Onemocnění dysfunkce jater, ledvin relativně dávka 0,5mg/1kg/bw, do 25kg, max 12mg, >25kg 12mg 33

Vedlejší účinky a komplikace diplopie, nausea, halucinace, ataxie, poruchy koordinace pohybů, škytavka rozmrzelost, agresivita paradoxní reakce 25%, antidotum flumazenil úvodní dávka 0,2mg (tj. 2ml) podání antidota iv., p.r., intranasálně 34

Vlastní ošetření informovaný souhlas nalačno (2h tekutiny, 4h pevná strava), dítě bez akutního respiračního infektu, ASA I, II po zvážení pacienta Midazolam inj.f. v dávce 0,3- 0,5mg/1kg/bw se sirupem dospávací pokoj s postelemi, kamerou přítomnost 2 dospělých osob obrazovka v ordinaci odchod ve stabilizovaném stavu + hrubá motorika nejdříve 2h po podání farmaka, 24h bez fyzické aktivity, odvoz 35

Kazuistika 1 chlapec 9,5 roku ageneze 45, zub 85 s periapikální patologií a destrukcí klinické korunky, indikován k extrakci při ošetření u PZL chlapec zvládl aplikaci lokální anestezie, při vlastní extrakci utekl z ordinace pro bolest ASA I indikováno ošetření v sedaci při vědomí s podáním MDZL 36

37 fotodokumentace s laskavým svolením MDDr. H. Borunské

38

Ošetření Th: váha= 31kg (oblečené), podáno p.o. 10mg injekčního roztoku midazolamu ve směsi se sirupem v 7:40 průběh příjmu:1 výkon proveden v trvání 8:05- 8:22 průběh výkonu: SEM 3 V sedaci při vědomí v LA 4% Supracain extrakce 85, exkochleace. Výkon proběhl bez komplikací. Dítě opouští ordinaci ve stabilizovaném stavu v doprovodu 2 dospělých osob v 9:45, má amnézii. 39

40

Po ošetření pod dohledem kamery a dospělé osoby v dospávací místnosti nepohybovat se po místnosti poučení matky/otce vzhledem k charakteru výkonu netraumatizovat anestezovanou oblast, nepřikusovat 1 hodinu nejíst, nepít 41

42

43

Kazuistika 2 chlapec 4 roky kariézní dočasný chrup pokus o sanaci u PZL chlapec netoleroval dobře, byly indikovány i extrakce, vzhledem k věku odeslán k ošetření v sedaci při vědomí midazolamem ASA I ošetření rozděleno na části po poučení rodičů 44

45 Ošetření váha= 18kg (oblečené), podáno p.o.8,5mg injekčního roztoku midazolamu ve směsi se sirupem v 8:12 průběh příjmu: 1 výkon proveden v trvání 8:45- 9:10 průběh výkonu:SEM 3 V sedaci při vědomí exkavace 52mes, 51dist, mes, 61dist, mes, c. media, aplikace Ketac molar Easymix, v LA 4% Supracain a 4% Ubistezin extrakce 84, 62, 64. Výkon proběhl bez komplikací. Dítě opouští ordinaci ve stabilizovaném stavu v doprovodu v 10:15, má amnézii.

46

47

48

49

Kazuistika 3 chlapec 7 let 11 měsíců při preventivní prohlídce nález infraokluze zubu 55, ankyloza, známky reinkluze, indikována extrakce ASA II, Hagemanova choroba vzhledem k charakteru výkonu a předpokládanému průběhu indikováno ošetření v sedaci při vědomí midazolamem po konzultaci s pediatrem 1g Duomoxu před výkonem 50

51 fotodokumentace s laskavým svolením MDDr. M. Novotné

52

53

Ošetření Th: váha= 20kg (oblečené), podáno p.o. 10mg injekčního roztoku midazolamu ve směsi se sirupem v 10:17 průběh příjmu: 1 výkon proveden v trvání 10:40-11 průběh výkonu: SEM 6 V sedaci při vědomí v LA 4% Supracain extrakce 55. Výkon proběhl bez komplikací. Dítě opouští ordinaci ve stabilizovaném stavu v doprovodu v 12:15, má amnézii. 54

55

56

57

Závěr srovnání metod výkon věk ovlivnění zdraví sedativní účinek analgetický účinek amnestická složka psychologický účinek ekonomický dopad 58

Děkuji za pozornost.