Yvona Pichlíková Urologická klinika VFN a I. LF UK Praha

Definice:  Bakteriální, virová a parazitární onemocnění přenášená převážně pohlavním stykem I. Klasické pohlavní choroby – II. Ostatní sexuálně přenosné choroby III. AIDS –syndrom získané imunodeficience

 Gonorrhoea – Neiseria gonorrhoeae  Syphylis – Treponema pallidum  Ulcus molle – Haemophillus ducreyi  Lymphogranuloma venereum – Chlamydia trachomatis L1,L2, L3

 Negonokoková uretritida – Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis  Trichomoniáza – Trichomonas vaginalis  Hepatitis B – VHB  Herpes genitalis – Herpes simples virus genitalis II  Condylomata accuminata - Human papilloma virus  Pediculosis pubis – Phthirius pubis

 G- diplokok Neiseria gonorrhoeae  ID – 2-7 dní  Symptomy - u muže – ak. uretritida přední uretry strangurie, polakisurie, svědění, žlutozelený hnisavý fluor, zarudlé ústí uretry za 3-4 týdny bez tp. do chron.stádia uretritida zadní uretry, prostatitida, epididymitida, proktitida,  Komplikace: pozánětlivá striktura uretry, chronická uretritida, torpidní prostatitida, infertilita  Symptomy - u ženy – asymptomatická V vulvovaginitida,uretritida, žlutozelený fluor, cervicitida, infekce Bartholinské žlázy  Komplikace: endometritida,salpingitida, parametritida, sterilita, GEU, abort, předčasný porod, proktitida, angina, faryngitida  Hematogenně artritida, meningitida, srdeční onem.

 Anamnesticky podezřelý nechráněný pohlavní styk  Klinický nález – žlutozelený fluor  Mikroskopicky intracelulární diplokoky  Bakteriologický průkaz - výtěr z uretry, 1. porce moče  PCR

 poučit nemocného o jeho onemocnění, nebezpečí, sankcích  léčit nemocného až do úplného vyléčení  lépe zajistit léčení na odbor. pracovišti  hlásit onemocnění na předepsaném tiskopisu

 podrobit se vyšetření  léčit se do úplného vyléčení  nešířit nákazu  řídit se pokyny lékaře

 v evidenci po dobu léčení a kontrol 3 měsíce  povinné kontroly u mužů za 24–48 hodin po léčbě + za 1 a 2 týdny  ženy za 24–48 hodin po léčbě, za týden individuálně a 2 × po sobě intra menses  před zahájením léčby a za 3 měsíce serologické vyšetření na syfilis a AIDS  při negativitě výsledků je vyřazen z evidence

 Odesíláme k terapii na dermatovenerologii  Hlášení !!! povinné  Bezpodmínečně nutné léčit všechny partnery i asymptomatické !!!!!!!!!!  Terapie 1. volby Cefixime, 400 mg p.o. 1x (Suprax) Ceftriaxon 1 g i.m. (s LA) 1x (Ceftriaxon)  Alternativní režimy ciprofloxacin 500 mg p.o. 1x ofloxacin, 400 mg p.o. 1x doxycyklin 100 mg po 12 hod 7 dní (i děti) KI FCH gravidní,ml. pod 18 let Vysoká rezistence k FCH Antichlamydiová tp. (současně)

 Spirocheta Treponema pallidum  Dělení: I. Časná infekční syfilis - vysoce infekční primární 4-8 týdnů sekundární 6-12 týdnů II. Latentní ( asymptomatická ) - časná pod 2 roky potenciálně inf. - pozdní – nad 2 roky nebo se neví, neinf. III. Pozdní terciární neinfekční

 Primární- ulcus durum- šankr 4-8 týdnů - regionální lymfadenopatie nebolestivé  Sekundární - kožní vyrážky plosky, dlaně, trup - slizniční eroze, condylomata lata - alopecie areata - ak. syfilitická meningitida a další za 3-5 týdnů

 Terciární syfilis kůže, kostí, orgánů – Gumata  Kardiovaskulární syfilis – aneurysma aorty  Neurosyfilis – meningovaskulární - Argyl-Robertsonova zornice nereag. na osvit, - parenchymatosní neurosyfilis – Progresivní paralýza, Tabes dorsalis, demence, inkontinence, impotence

pohlavním, orálním, análním stykem ID 3 týdny Ulcus durum – ne hnisavý vřed penis, vagina, ústa, rektum podobný bércovému vředu kruhového nebo oválného tvaru velikosti čočky až pětikoruny, výjimečně větší. masově růžová spodina nekrvácí, nebolí tužší, až chrupavkovitý podklad za 2-3 týdny se zahojí.

PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA  PCR  Mikroskopické vyšetření čerstvého stěru v zástinu NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA  Serologické testy nespecifické – VDRL (Veneral disease research laboratory) RPR (rapid plasma reagin) koreluje s aktivitou onemocnění měla by se normalizovat po léčbě  Serologické testy specifické – FTA (fluorescent treponemal antibody) TPHA (Treponema pallidum hemagglutination) zůstávají pozitivní na celý život

všechna stádia - G PNC ve zvyšujících se dávkách Treponema pallidum stále senzitivní na PNC Alternativně ceftriaxone, doxycycline, azithromycin

 patogeny dýchacího, UG traktu a oka  Intracelulární paraziti  Vysoký kosmopolitní výskyt  Závažné komplikace a následky  Nespolehlivost laboratorních testů  Vysoká cena labor. testů  Nesnadná interpretace výsledků testů  Omezená účinnost ATB u pokročilých onem.

 V endemických oblastech  V časném dětství  Chronická folikulární konjunktivitida  Zjizvení spojivky, rohovky  Následná slepota

IV. pohl. n. L 1 - L 3 Afrika, Indie, JV Asie, J Amerika a Karibská obl., nově Evropa. 1. stadium – ID 3-30 dní i více nebol. papuly, ulcerace genitálu nutné porušení integrity dlažd. epitelu!!!!! 2. stadium - 2 týd bolestivá unilat. lymfadenitida třísla, kolikvace, perforace abscesu („bubo“) píštěl, vtažená jizva + celk. příznaky 3.stadium – po letech striktury genitálu, rekta, elefantiáza genitálu

 D-K, B, Ba. nejčastější STD Asymptomatická Inkluzní konjunktivitida (paratrachom) + preaurikulární lymfadenopatie bez komplikací, bez jizvení, slepoty Uretritida ID 7-14 dní (x gonokok. 4 dny). dysurie, nepatrný výtok 7/8 asyptom. leukocyturie ranní neg. kultivace m. Unilat. orchiepididymitida (febrilie, oligosperma přechodně) Reaktivní artritida Prostatitida je kontroverzní, není dop. ATB léčba.

Proktitis, proktokolitis: pruritus, výtok, kolitida, ulcerace, hemmorhoidy, lymfadenopatie Urogenit. infekce u žen: 50 % STD u žen, 70 % asympt. Dysurie, výtok Dysmenorea, spotting, Bolesti v podbřišku, kostrče, dyspaurenie, Infekce endometria, vejcovodů, ovarií, (pelvic inflammatory disease PID 70%). Komplikace PID: sterilita, adheze, extrauterina Perinatální infekce – konjunktivitida odezní měsíců. sekrece z nosu a vulvovaginitida. onem. dýchacích cest

 Rizikové sexuální chování!!!!!!!!  Klinika netypická  Laboratorní vyšetření: I. PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA Molekulárně biolog. metody – rt-PCR nejspolehl. !!!!! Typ odběru (stěr nebo moč). II. NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA Serologické testy – KFR, ELISA, MIF test Ab jen u systém. onem. Problematická interpretace výsledků, Prevalence IgG u dospělých 30-60% Vhodné pro novorozence 4násobné IgG

1. volba  Azithromycin 1 g p.o. 1x lépe 3x po 3 dnech  Doxycyklin 100 mg p.o dní Alternativní tp.  Ofloxacin 300 mg p.o dní FCH a doxycyklin KI u gravidních Gravidita – azithromycin Selhání tp. - léčba T. vaginalis metronidazol 2 g p.o. 1x léčba všech sexuálních partnerů!!!!

 Zachytí min. množství NK, živé i mrtvé chlamydie  Doba odběru po přeléčení 5 týdnů  ATB tp. nelikviduje chlamydie, imunitní "úklidová fáze" a restaurace epitelu.  Pozitivita u reinfekcí (neléčeni všichni sex. partneři)  Stigmatizace, utajení STD, častěji u žen.  Nevěra ( ženy a muži stejně)  Špatná adherence k léčbě, zvl. muži.  Přetrvávání obtíží - další STD ? u žen dysmikrobie? U pacientů asymptomatických kontroly neprovádět? 1. resistence vzácná 2. není nákladově efektivní

 RIMC - při neg. kultivacích  Uretritida ml. mužů primárně  Epididymitida ml. mužů primárně  Sy. pánevní bolesti  Importované nákazy susp. z chlamyd. etiol.  Údaj o rizikovém pohl. styku

 Staré označení pro mykoplasmata  Starší označení Pleuropneumonia like organismus, PPLO,  Gramnegativní  Nepohyblivé aerobní i anaerobní pleomorfních bakterie  Nemají pravou buněčnou stěnu.  70 druhů, pro člověka 10 druhů patogenních  v běžné mikroflóře ústní dutiny či UG ústrojí  při oslabení imunity se mohou stát původci infekce.  patogenní druhy:  Ureaplasma urealyticum,  Ureaplasma parvum  Mycoplasma genitalium  Mycoplasma hominis v urogenitálním ústrojí  Mycoplasma pneumoniae, původce atypické pneumonie;  Mycoplasma salivarium v hltanu

 Papilomaviry patří mezi nejčastější sexuálně přenášené infekce  Způsobují CA čípku děložního, pochvy, vulvy, penisu, konečníku, hltanu, hlasivek a ústní dutiny, urogenitální kondylomata  Přenáší se vaginálním, análním i orálním stykem.  Užívání kondomů snižuje riziko nákazy o %, ale není 100% ochranou.

 DNA viry o velikosti 52-55nm.  > 100 typů HPV virů  40 typů postihuje genitální oblast.  HPV infekce často probíhá asymptomaticky  Nejvyšší prevalence onemocnění je u žen pod 35 let.  Klasifikace: papilomaviry vysoce rizikové (HR) 16,18 – karcinogenní nízce rizikové (LR) 6,11 genitální bradavice  Největší prevalenci typy HPV16 a HPV18.

 ID 1-6 měs.  Na vzniku karcinomu děložního hrdla kromě HPV další kancerogenní činitelé -nitrosaminy v cigaretovém kouři, -expozice steroidním hormonům -infekce CMV, EBV, HSV 2, HIV, chlam. trach. -vyšší počet porodů -časný věk zahájení pohlavního života -poruchy imunitního systému -způsob sexuálního života obou partnerů atd.

 90% způsobeno typy HPV6 a HPV11.  Nejčastěji u žen ve věku let a  u mužů ve věku let.  Častěji u žen než u mužů.  V populaci u 4-10% osob.  Až 30% osob má papilomaviry ve sliznici dutiny ústní.  Orální sex je významnou formou přenosu

 Vhodný pro ženy s chronickými urogynekologickými záněty  Vhodný pro mladé dívky, které začaly s pohlavním životem a uvažují o vakcinaci proti HPV. V případě negativního výsledku mají dívky možnost se rozhodnout pro vakcinaci. V případě pozitivního výsledku je sdělen typ HPV a podle toho lze stanovit, která vakcína je nejvhodnější.  Vhodný pro ženy s genitálními bradavicemi, zjistit HR typy HPV.  Vhodný pro muže s genitálními nebo análními bradavicemi, HR typy  HPV viry patří k nejčastěji přenášeným infekcím v sexuálním styku mezi muži homosexuály (anální i orální styk). Preventivní testování na papilomaviry (HPV) snižuje riziko vzniku a rozvoje rakoviny penisu, konečníku a hltanu.

 V. Silgard proti HPV 6/11/16/18. i.m. 0,5ml, 3x 2 a 6ti měsících. USA (červen 2006) a v EU (září 2006) k použití u dětí a dospívajících (9 až 15 let) u dospělých žen (16 až 26 let) k prevenci: karcinomu děložního hrdla, cervikálních intraepiteliální neoplazie, CIN 2/3), vulvárních i.n. (VIN 2/3), genitálních bradavic (condyloma accuminata).  V. Cervarix proti HPV16 a HPV18. i.m. 0,5ml 3x, po 1 a 6ti měsících. k prevenci CIN 2. a 3. stupně ca děložního čípku,  13leté dívky mají očkování zdarma  Od dubna leté dívky očkování vakcínou Cervarix hrazeno z prostředků zdravotního pojištění.

 Vychází z analogické klasifikace vulvárních lézí (VIN)  Některé pojmy jako např. Bowenoidní nemoc Bowenoidní papulóza Bowenoidní dermatóza, Queyratova erythroplazie, leukoplakie obrovský kondylom Buschke- Lowenstein by se neměly v diagnostice již používat.

 Z r (sepsána v r. 2002)  Nepoužitelná,  Pro léčbu a sledovaní nebezpečná  Část dlaždicových ca penisu způsobena high-risk lidskými papillomaviry (HR-HPV)  Tyto nádory mají in situ stádium růstu - penilni intraepiteliálni neoplazie (PeIN) grade I–III.  Směšuje prekancerózy způsobené low-risk papillomaviry (LR-HPV) (nejčastěji typ 6 a 11) hight-risk p. (HR-HPV) (nejčastěji typ 16,33 a 18) do jedné skupiny, jako by se jednalo o jeden a ten samý mechanismus vzniku nádoru.

 Klasifikace preneoplastickych změn penisu prochází rozsáhlou revizí  Mění pohled na tuto dg.obtížnou část patologie.  Úplná analogie preneoplastickych změn na penisu a na vulvě  Několikrát častější výskytu tumorů na vulvě  Změny na vulvě mnohem lépe prozkoumány  Klasifikační schémata z vulvy aplikována na identické změny penisu.

 r WHO klasifikace vulvárnich intraepitelialních změn nahradila Obvyklý (nediferencovaný) VIN s hyperpigmentací Ces Urol 2014; 18(2): 94–100  r ISSVD klasifikace striktně oddělila od sebe dva typy VINů: 1. obvyklý (nediferencovaný) VIN způsoben HR-HPV (nejčastěji typ 16, 33, 18) střední věk vztah k lichen sclerosus nemá multifokalita ANO 30% riziko progrese v dlaždicový karcinom, rychlost progrese mnoho let 2/3 melaninová pigmentace léčba 5-fluorouracil, bleomycin, cidofovir 2. diferencovaný (simplexni) VIN na pozadí lichen sclerosus (60%) (dříve nazývaný jako „lichen sclerosus et atrophicus“) starší věk není způsoben HPV multifokalita NE >80% riziko progrese v dlaždicový karcinom, velká rychlost progrese 1-3 roky léčba chirurgická excize nemožný grading - atypické změny jen v bazální vrstvě epitelu Riziko podhodnocení diferencovaného VINu speciálně nevyškoleným patologem za benigní proces až 42%  VINy dále negradovat - epitel na vulvě nízký

kopíruje ISSVD klasifikaci intraepiteliálních neoplazií vulvy 1. obvyklý (nediferencovaný) PeIN – etiol. HR-HPV nemá vztah k lichen sclerosus střední až starší pacienti často multifokální progrese do dlaždicobb. Ca méně často (30%) doba k progresi do invaz.karcinomu mnoho let hyperpigmentace P16 imunohistochemicky pozitivní rozpoznatelnost patologem snadná U homosexuálů vyloučit změny anální/perianální (40 x vyšší riziko) 2. diferencovaný PeIN nemá vztah k HR-HPV většinou (60%) ve spojení s lichen sclerosus (dříve „balanitis xerotica obliterans“) starší pacienti ne multifokální progrese do dlaždicobb. Ca většina progrese do invazivního ca rychlá 1-3 roky P16 imunohistochemicky negativní rozpoznatelnost patologem obtížná - - atypické změny jen v bazální vrstvě epitelu obdobné změny jinde NE Lichen sclerosus a diferencovaný PeIN Ces Urol 2014; 18(2): 94–100

 Možný současný výskyt obvyklého i diferencovaného VINu, PeINu  Diferencovaný (simplexní) PeIN – závažnější dg. v rozporu s terminologií názvosloví histologický vzhled vypadá benigněji, ne však klinika a prognóza

 Další typ preneoplastické léze vulvy a penisu  Etiol. LG-HPV (především 6 a 11, méně 42,44,70)  Bradavičnatě-verukózní („verrucous-warty carcinoma“  Způsobuje invazivní dlaždicový karcinom  Histologicky papilárně skvamózní typ dl.ca  Dříve nazývané obrovský Buschke-Lowenstein  Dobrá prognóza  Zpravidla nemetastazují  Většina p16 onkogen negativní  Dříve LG-HPV pouze benigní papilomy,kondylomy

 Bowenoidní nemoc  Bowenoidní papulóza  Queyratova erythropl.  Obrovský Buschke- Lowenstein  Obvyklý nediferencovaný VIN,PeIN  Verukózní dlaždicobb. ca

 Nepoužívat  Zastaralý, matoucí termín  Svědčí o nevzdělanosti patologa a urologa

s