Močový sediment

Vyšetření moči renální onemocnění často probíhají řadu let zcela latentně často náhodný patologický nález při školních, sportovních, vstupních, těhotenských prohlídkách součást každého internistického vyšetření vzhled, barva, zápach koncentrace chemické vyšetření mikroskopické vyšetření – močový sediment mikrobiologické vyšetření

Složení moči Organické složky: Sloučeniny obsahující dusík - urea, kreatinin, kyselina močová Aminokyseliny Metabolity hormonů – katecholaminy, steroidní hormony,… Urobilinogen Proteinurie Glykosurie Ketonurie Anorganické složky: Kationty – Na+, K+, Ca2+, Mg2+, NH4+ Anionty – Cl-, SO42-, HCO3-, HPO42-

Barva moči čirá bezbarvá (osmotická nebo vodní diuréza) sytě žlutá (antidiuréza) hnědá (konjugovaný bilirubin) černá (melanurie) purpurová (vylučování porfyrínů) lakově červená (hemoglobin, myoglobin, červená řepa, farmaka) hnědočervená, zakalená (makroskopická hematurie: 1ml krve/l moči) modrá (zmnožení chromogenů)

pH a koncentrace moči pH kolísá od 4,5 po 8,2 (norma kolem 6) je ovlivněno infekcí v močových cestách např. Pseudomonas, Klebsielly → ureázou rozkládají močovinu → vzniká amoniak → při pH 7,5 vznikají struvitové konkrementy pH vyšší než 5,5 při současné metabolické acidóze je důkazem renální tubulární acidózy koncentrace může být od hypotonické po hypertonickou měříme pomocí hustoměru (specifickou hmotnost) Adiuretinový test: moč je sbírána ve 4 jednohodinových intervalech, během nichž by měla dosáhnout maximální osmolality koncentrační schopnost je nejdříve postižena u intersticiální nefritidy, či polycystických ledvin

Vyšetření moči chemicky kyselina sulfosalycilová – v přítomnosti bílkoviny bělavý zákal → falešně pozitivní nález u některých léků a RTG kontrastních látek Ehrlichovo činidlo – přítomnost urobilinogenu zbarví zákal do červena jód – v přítomnosti bilirubinu vzniká zelený prstenec na rozhraní fází

Vyšetření moči chemicky Kvantitativně – ztráty dané látky močí za 24 hodin Semikvantitativně – diagnostické proužky PHAN pH, bílkovina, glukóza, ketolátky, urobilinogen, bilirubin, krev, hemoglobin papírkový nosič reagencia na bílkovinu nereaguje na Bence Jonesovu bílkovinu → falešně negativní výsledek

Vyšetření moči mikroskopicky – močový sediment odběr moči ranní moč, odběr středního proudu, suprapubická punkce příprava preparátu 2 500 otáček/ min, 5 min sediment na podložní sklíčko, překrýt krycím mikroskopické vyšetření světelná mikroskopie (pouze hrubá orientace) barvení (eozinofily, lymfocyty) fázový kontrast (morfologické změny membrán elementů) imunofluorescenční mikroskopie (skladba válců) elektronová mikroskopie (detailní zobrazení membránových změn) transmisní elektronová mikroskopie ( rozpozná i intracelulární změny)

Vyšetření moči mikroskopicky – močový sediment Norma pro jedno zorné pole (při 400násobném zvětšení) 1 – 2 ery a 0 – 5 leuko u žen a 0 – 1 leuko u mužů Kvantifikace nálezu – počítání elementů v Bürkerově komůrce (1 mm3) Norma pro 1 mm3 do 5 ery a 10 leuko Hamburgerův sediment (3 hodiny) 2 000 ery/ min 4 000 leuko/ min 60 – 70 válců/ min Addisův sediment (12 hodin) 2 000 000 ery/ 24 hod 4 000 000 leuko/ 24 hod 100 000 válců/ 24 hod Jasně patologické v jednom zorném poli: více než 5 ery a více než 10 leuko

Mikrobiologické vyšetření moči kvantitativní kultivace čistě zachycené moči 100 000 zárodků/ ml → diagnóza infekce, pokud je ve dvou po sobě jdoucích vyšetřeních ze středního proudu moči při odběru ze suprapubické punkce nebo katetru hodnotíme jako signifikantní jakýkoliv pozitivní nález

Vyšetření močového sedimentu patří mezi základní rutinní metody při analýze moči jedno z posledních biochemických vyšetření které není standartizováno prokazujeme tyto elementy : 1. buňky – erytrocyty, leukocyty, epitelie 2. krystaly 3. válce 4. další nálezy – bakterie, kvasinky, sperma, kapky tuku 5. artefakty – škrob, vlákna textilií 6. parazité – Trichomonas vaginalis, nejčastější parazit v moči jeho kvalita závisí na použití vhodného vzorku, správném provedení a znalostech osoby, která vyšetření provádí

Formované elementy v močovém sedimentu Erytrocyty diskoidní tělíska o velikosti 7 µm původ: od glomerulu po ústí uretry hypotonická moč → stínové ery, hypertonická moč → morušovité dysmorfní ery → vliv změn osmotického prostředí jednotlivých oddílů nefronu → stomatocyty – difůzně ztluštělá membrána → kodocyty – se zvonkovým přívěskem → akantocyty – membrána vybíhá do měchýřkovitých výběžků pro glomerulopatii je typický nález akantocytů větší než 5% podle Fasseta: glomerulární hematurii představuje 80% zastoupení dysmorfních ery, neglomerulární 80% zastoupení izomorfních ery, nálezy nesplňující tato kritéria jsou takzvaně smíšené

2. svraštělé ery v hypertonické moči Eumorfní ery 1. čerstvé ery 2. svraštělé ery v hypertonické moči Dysmorfní ery

Dysmorfní ery – 1 akantocyty, 2 echinocyty, 3 mikrocyty

Dysmorfní ery – kodocyty

Dysmorfní ery – stomatocyty

Hematurie přítomnost krve v definitivní moči mikrohematurie makrohematurie izolovaná hematurie intrarenální hematurie (nefrologická) subrenální hematurie (urologická)

Příčiny hematurie Extrarenální: předávkování antikoagulancii, leukémie Intrarenální příčiny: idiopatická glomerulonefritida, glomerulonefritida v rámci systémovách chorob, glomerulonefritida v rámci jiných chorob, akutní intersticiální nefritida, vaskulární příčiny (tromboembolická choroba ledvin, maligní hypertenze), lokalizované a další rozličné příčiny (Grawitzův tumor, polycystické ledviny, papilární nekróza – zejména při analgetické nefropatii, trauma) Postrenální příčiny: litiáza v pánvičce nebo v ureteru, uroteliální karcinom, tuberkulóza, hydronefróza, bakteriální infekce, varikozity a divertikly ureteru, malformace – malrotace, dystopie, ektopie ledviny, podkovovitá ledvina Vesikální a subvesikální příčiny: uroteliální (papilokarcinom) nebo infiltrace extravesikálním karcinomem, vesikolitiáza a cizí tělesa, zánět, cyklophosphamidová a postiradiační cystopatie, trauma, divertikly, vagino a rekto-vesikální fistule při karcinomech a Crohnově chorobě, hypertrofie prostaty, karcinom prostaty

Formované elementy v močovém sedimentu Leukocyty polymorfonukleární leukocyty jsou okrouhlé buňky s granulovanou cytoplazmou o velikosti 10 µm shlukují se spolu s bakteriemi typicky při infekci močových cest vyskytují se při glomerulonefritidách, polycystických ledvinách, nebo analgetické nefropatii eozinofily – při akutní intersticiální nefritidě, akutní prostatitidě lymfocyty – při akutní rejekci transplantátu eozinofily a lymfocyty ozřejmíme barvením (eozinofily Hanselovou metodou a lymfocyty May-Grünwald-Giemsovou metodou)

Leukocyty

Leukocyty a erytrocyty

Příčiny neutrofilní leukocyturie Renální Akutní a chronická pyelonefritida Akutní glomerulonefritida SLE nefritida Intersticiální nefritida Refluxní nefropatie Nekróza ledvinové papily Polycystická choroba ledvin Nefrolitiáza Tuberkulóza Abscedující proces renální a pyonefros Obstrukce močového traktu Močový měchýř Cystitis Litiáza, cizí těleso Tuberkulóza Intersticiální cystitida Papilom/ karcinom Divertikulóza Uretra a prostata Uretritida (gonoroická, herpetická, chlamydiová) Prostatitida Absces prostaty Zánět akcesorních periuretrálních žlaz

Formované elementy v močovém sedimentu Tubulární epitelie (13 µm) ve světelném mikroskopu jsou špatně odlišitelné od leukocytů, hranaté s velkým jádrem při jednom z okrajů → jsou časným ukazatelem poškození ledvin při chorobách primárně postihujících tubuly → akutní tubulární nekróza, akutní pyelonefritis, nefrotoxické léky Buňky přechodního epitelu (18 – 30 µm) od pánvičky po trigonum vesicae buňky z povrchových vrstev jsou kulaté nebo ovoidní s centrálně uloženým jádrem → v sedimentu při infekci močových cest buňky hlubších vrstev jsou menší, ovoidní nebo exotičtějších tvarů Squamózní epitelie (50 µm) dlaždicový epitel - od trigona po zevní ústí močové trubice velké, ploché, polygonální nemají žádný patognomický význam

Tubulární epitelie Shluk tubulárních epitelií

Přechodní epitel

Uroepitel spodních vrstev

Squamózní epitelie

Urolithiáza 5% populace primární (při normálních močových cestách) sekundární (při obstrukci) nekomplikovaná (obstrukce 0, IMC 0, často asymptomatická) komplikovaná (IMC, obstrukční uropatie, DM,…) Kalcium oxalát vzhled krystalů: dopisní obálka nejčastější, tvrdý kontrastní, ve 30 – 60% je hyperkalciurie Uráty vzhled krystalů: hnědé, kulaté s ostny nekontrastní, někdy familiární výskyt, nebo u myeloproliferativních onemocnění a při jejich léčbě, hyperurikosurie, ↓ pH, ↓ diuréza

Kalcium oxalát

Amonium urát Amorfní uráty

Urolithiáza Struvit (magnesium – amonium fosfát) vzhled krystalů: víka od rakve polokontrastní, odlitkové, měkké (snadno se rozbijí) přítomnost bakterií, které produkují ureázu (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) Cystin vzhled krystalů: hexagonální destičky AR dědičné onemocnění tvrdé, žluté, kontrastní, mnohočetné nebo odlitkové špatně se likvidují endoskopicky i rázy

Struvit

Cystin

Faktory podílející se na tvorbě konkrementů saturace moči litogenní látkou – stoupá s hyperbolickou závislostí na zmenšování diurézy pH moči kyselá – šťavelan vápenatý, uráty, cystin, leucin, tyrosin, cholesterol zásaditá – tripel fosfáty, amorfní fosfáty koncentrace inhibitorů růstu krystalu – Mg, citráty, pyrofosfáty infekce Klinický význam má pouze nález krystalů cystinu, nebo nalezení masivního množství krystalů u pacientů s léčenou lithiázou, jako projev nedostatečných terapeutických opatření.

tyrozin

Bilirubin Kalcium karbonát

Urografin po pyelografii Lékové krystaly Urografin po pyelografii

Angiografin při polarizační Angiografin - CT kontrastní médium Angiografin při polarizační mikroskopii

Urolithiáza – klinický obraz a léčba Asymptomatický Symptomatický – koliky po fyzické námaze, nebo natřásání, makroskopická hematurie, nefralgie, infekce Léčba Spasmolytika, výrazná hydratace, pohyb Intervence urologa: litotripse – princip rázové vlny, konkrementy do 1 cm endoskopicky – princip sbíječky lithotomie – operativní odstranění 5%

Válce -cilindrurie odlitky částí tubulů ve kterých vznikly → elementy bezpečně pocházející z ledvin průměr válců závisí na velikosti tubulů ve kterých vznikly → široké při CHRI jsou tvořeny aglutinovaným Tamm – Horsfallovým mukoproteinem, který secernují tubulární buňky buněčný materiál uvnitř válce postupně podléhá rozkladu → celulární → hrubě granulované → jemně granulované → voskové (proces trvá několik desítek hodin)

Hyalinní válce Aglutinaci podmiňuje albumin a ↓ pH moči → vznikají i u zdravých osob, při dehydrataci, po podání diuretika

Granulované válce Agregáty sérových proteinů v mukoproteinu → vznikají při různých onemocněních ledvin, nejsou patognomické

Erytrocytární válce

Erytrocytární válce degenerované s hemovými granuly Válcovité shluky ery → při akutních a chronických glomerulopatiích → degenerací se mohou změnit na hemoglobinové válce, které jsou těžko odlišitelné od válců myoglobinových (rabdomyolýza) Mikroskopie do 15 min od vymočení.

Leukocytární válec Válcovité shluky leukocytů → prokazují pyelonefritický proces

Válec s tubulárními epiteliemi Vznikají po akutním selhání ledvin a jiných akutních poškozeních tubulů, v rámci intersticiálních nefritid, odlišení od leukocytových válců usnadňuje fázový kontrast

Voskové válce Z válců celulárních či hyalinních vznikají působením různých močových produktů → při ledvinném selhání, rychle progredující glomerulopatii

Tukový válec

Tukové válce Při zvýšené filtraci lipoproteinů např. při nefrotickém syndromu

Válec s Bence Jonesovým proteinem při mnohočetném myelomu

Vyšetření močového sedimentu další nálezy 4. bakterie, kvasinky, sperma, kapky tuku 5. artefakty – škrob, vlákna textilií 6. parazité – Trichomonas vaginalis

bakterie

Bakterie včetně fagocytovaných

Candida u imunosuprimovaného pacienta Houbová vlákna ve dlouho stojícím vzorku

Sperma

Tukové buňky

Vzduchové bubliny Vlas artefakty Textilní vlákno

Textilní vlákno Talek z rukavic

Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis

Nefrotický a nefritický sediment Nefrotický sediment Tuková tělíska Válce nesoucí na svém povrchu lysozomy obsahující lipidy Hyalinní válce Struktury ve tvaru Maltézkých křížů Cholesterolové krystaly Nefritický sediment Dysmorfní ery Celulární válce obsahující ery nebo válce hemoglobinové