Výživa u traumatu František Duška KAR 3. LF UK Traumacentrum FNKV

V čem jsou pacienti s (poly)traumatem specifičtí z nutričního hlediska? Metabolická odpověď na trauma Cíle umělé výživy u polytraumatu Praxe umělé výživy u polytraumatu Děláme vše správně?

Specifika Nižší prevalence premorbidní malnutrice Jasně časově definovaný vznik onemocnění – zřetelná „ebb“ a „flow“ fáze Cíle: farmakonutrice vs. poskytnutí energetických substrátů Interference s léčbou

Energetické rezervy Energetické rezervy organismu (80kg štíhlý pacient, bez preexist. malnutrice): –sacharidy: 0,6 kg = 600x4 kcal = 2 400kcal –lipidy: 15kg = x9 kcal = kcal –proteiny: 10 kg = 10000x4kcal =40 000kcal Potřeba energie: –1 kcal/kg/hod (nestresovaný muž): významně modifikováno ve stresu

Metabolismus u polytraumatu I. Fáze odlivu: 1. den –resuscitace traumatického šoku, hypoperfuze tkání, acidóza, hypometabolismus –hyperglykémie, elevace laktátu glykogenolýza:  inzulín,  kontraregulace  odsun glukózy –hypocholesterolémie

Metabolismus u polytraumatu II. Fáze přílivu: (10.) den –klinicky fáze selhávání vzdálených orgánů - MODF, SIRS/CARS –hypermetabolismus –hyperglykémie vysoký obrat glukózy: glukoneogeneze z AK inzulínová rezistence – klíčový fenomén

Metabolismus u polytraumatu III. Důsledky stresového hladovění a hypermetabolismu –proteolýza (až 1kg svalové hmoty denně!)  sval. slabost, imunosuprese, horší hojení ran, hypalbuminemie –hyperglykémie –tuky se mobilizují relativně málo stav není reverzibilní prostým přívodem živin

Význam hyperkatabolismu v EVOLUCI -lipolýza -proteolýza -glukoneogeneze - inzulínová rezistence ve svalu NEFA, ketony glukóza glutamin

Význam hyperkatabolismu na JIP 21. století -lipolýza -proteolýza -glukoneogeneze - inzulínová rezistence ve svalu nevadí hyperglykémie ztráta svalové hmoty

Metabolismus u polytraumatu IV. Prolongovaná fáze kritického onemocnění: od 10.dne –cca 10% pacientů na JIP –odeznívá hypermetabolismus, trvá inzulínová rezistence, generalizovaná adenohypofyzární suprese –prohlubují se důsledky „muscle wasting“

Cíle umělé výživy V iniciální fázi po polytraumatu jsou živiny excesivně mobilizovány ze zásob a jejich zevní přívod průběh nemoci podstatněji neovlivní „Farmakonutrice“: speciální živiny-léčiva, modulující průběh nemoci: –ovlivnění imunitních funkcí: SIRS/CARS, sepse –ovlivnění hojení ran –ovlivnění oxidativního stresu –ovlivnění metabolické odpovědi - inzulínové rezistence

Cíle umělé výživy Poskytnout energetické substráty –kriticky nemocní: hypokalorická výživa (80% výdeje) –cíl: minimalizovat ztráty, zabránit jim nelze Poskytnout esenciální živiny –esenciální aminokyseliny, mastné kyseliny, vitaminy a stopové prvky –deficitům je vždy snazší předcházet než je léčit už proto, že je prakticky nelze diagnostikovat Zabránit atrofii střeva: „If gut works, use it!“ –cesta přívodu umělé výživy je stejně důležitá jako její složení!

Praxe umělé výživy u traumatu Kolik dodat energie? Kolik dodat aminokyselin? Jsou indikovány lipidy? Je třeba dodávat vitamíny a stopové prvky? Vlákninu? Speciální substráty? Jakou cestou dodávat živiny?

Potřeba energie Nejhrubší odhad: 25 kcal/kg/den Zpřesněný odhad: EE = BMR x IF x TF x AF BMR dle Harris-Benedictovy rovnice IF = „injury factor“: 1,1 u monotraumatu až 1,5 u rozsáhlých popálenin – více ne! TF =+1°C nad 37 = +10% energetické potřeby AF = faktor aktivity: 0,9 u hluboké sedace a UPV z vypočtené hodnoty dodáme 80% = hypokalorický cíl

Potřeba energie Indirektní kalorimetrie –princip –u relativně stabilních kriticky nemocných validně změří EE výstup = aktuální EE a RQ –je součástí monitorace odpovědi na umělou výživu např.: vzestup RQ jako známka overfeedingu –úskalí provádění a interpretace

Potřeba aminokyselin Obvyklá počáteční dávka: 1,5 g/kg IBW/den dále úprava: –snížení při vzestupu S-urey –zvýšení o ztráty, dosažení anabolismu Forma přívodu aminokyselin: –komplexní proteiny v EN (kasein) nebo oligopeptidy, event. balancované směsi aminokyselin v PN –speciální formule u orgánových selhávání

Potřeba aminokyselin Aminokyseliny jako farmakonutrice –Glutamin význam, metabolismus po polytraumatu přípravky pro PN a EN důkazy a praxe –Arginin –Taurin

Lipidy u traumatu Účel podání: –esenciální mastné kyseliny –umožní snížit dávku glukózy a m.j. snížit produkci CO2 –jako farmakonutrice: MCT, LCT manipulace s poměrem omega-3 a omega 6 V EN standardní, v PN kontroverzní

Lipidy u traumatu Nevýhody: –„fat overload syndrome“ –imunomodulace – LCT –zvyšování EE – MCT –fytosteroly

Sacharidy u traumatu Glukóza –cílené kalorie doplníme glukózou poté, co jsme určili dávku AK a lipidů, které chceme podat v přípravcích EN je 7-13 g glukózy na 100ml –dávka obvykle nepřekračuje 250 g/den Následně úprava dávky dle odpovědi…

Sacharidy u traumatu Glykémie –monitorace po 1-6 hodinách dle stability –i.v. inzulin lineárním dávkovačem, úprava sestrou dle algoritmů: cíl = euglykémie u pooperačních pacientů prokázaný benefit (van den Berghee, 2001), toto lze ZŘEJMĚ extrapolovat na polytrauma výjimka: kraniotraumata! –při těžké inzulinorezistenci nutná redukce dávky

Sacharidy u traumatu Známky přetížení glukózou –vzestup RQ nad 1,0 a vzestup TG v plazmě (de novo lipogeneze) –vzestup laktátu bez zn. tkáňové hypoxie (neoxidativní odsun glukózy) –těžce korigovatelná hyperglykémie –dlouhodobé důsledky: steatosa jaterní, zvýšení TG v myocytech

Vitamíny a stopové prvky O skutečné potřebě v kritickém stavu víme málo – u většiny je zvýšená Deficity lze obtížně diagnostikovat Moderní přípravky EN obsahují jak vitamíny, tak stopové prvky –v množství dostatečném pro NESTRESOVANĚHO jedince, pokud toleruje PLNOU DÁVKU enter. výživy

Vitamíny a stopové prvky Pro PN jsou dostupné přípravky vitamínů a stopových prvků – Multibionta, Vitalipid, Adamel –indikujeme-li PN, měla by být s vit. a st.p. Vitamíny a stopové prvky jako farmakonutrice –antioxidanty: vit. C, selen, Zn –thiamin: sražený chodec bývá často alkoholik

EN versus PN EN má vždy přednost před PN, nejsou-li kontraindikace –perforace střeva –ischemie střeva cévního původu… Svědčí pro to patofyziologická data i výsledky metaanalýz kvalitních studií

EN: kdy začít? Začátek během hodin se jeví jako nejvýhodnějsí

Problémy EN Reziduum v žaludku  aspirace, nauzea: Riziko: sedativa, opiáty, NA Co s tím? –250 ml jako práh tolerance má lepší výsledky a stejně aspirací jako 150 ml (Pinilla, JPEN, 2001) –prokinetika (Metoklopramid). Prvních 5 dní každému? –poloha v polosedu (45st) –zvážit enterální přístup místo gastrického: u každé laparotomie po traumatu zvážit nutr. jejunostomii

NJS vs. NGS - pneumonie

Problémy EN Průjem: –Je příčinou průjmu EN? Antibiotika?  STOP test (24 hod) –zvážit záměnu za elementární či semielementární EN –sestra u lůžka klíčovým způsobem rozhoduje o úspěšnosti EN po edukacích sester a zavedení protokolu EN stoupl počet kalorií dodaných EN z 52 na 86% cílového množství (D.A.Spain, JPEN, 1999) –úplné zastavení EN až poslední možností

Problémy EN Ostatní: –obstrukce sondy –migrace či vytažení sondy –tlakové nekrózy –místní zánětlivé či krvácivé komplikace chirurgických vstupů (PEG), prosakování –metabolické komplikace

Parenterální výživa Indikace: u pacientů, které nelze živit enterálně A ZÁROVEŇ –malnutrice už před začátkem kritického onemocnění –od 10. dne pobytu na JIP –individuální zřetelné indikace např: hojně secernující píštěle GIT…..

Parenterální výživa Pacienti bez preexistující malnutrice do 10. dne pobytu na JIP – srovnání PN versus i.v. tekutiny vč. glukózy: –stejná mortalita –více infekčních komplikací a trend k delšímu pobytu na JIP (data z metaanalýzy 4 velkých studií u pacientů s polytraumatem, s těžkou pankreatitidou a po velkých chirurgických výkonech: Heyland, JPEN, 2003) Závěr: rutinní užití PN u polytraumatizovaných není indikováno

PN jako doplněk EN EN není možno dosáhnout kýženého příjmu energie a živin. Je indikováno jejich doplnění parenterálně?

PN u polytraumatu All-in-one vs. multi-bottle systém –Výhody AIO: méně manipulací, infekčních komplikací, zabírá jen jednu i.v. linku –Výhody multi-bottle systému: není nutná spolupráce s lékárnou ani laminární box, flexibilita

Ekonomické aspekty (cena za pac./den) Enterální výživa –Diason LE, 2000 ml, 1500kcal= 226 g glukózy, 84 g TG, 86 g proteinů, 3g vlákniny, vitamíny + stop. prvky CELKEM 568 Kč Parenterální výživa –2x500ml G20=104,- –Intralipid 20% 420ml = 433,- Kč –Aminoplasmal 15% 570ml = 413,8 Kč –(Multibionta 1amp 44,8 Kč, Addamel 67,9 Kč) CELKEM 1062,7 Kč

Závěry: Umělá výživa je základní součástí léčby polytraumatu První dny po inzultu jsou sytematickým bojem o obnovení enterálního příjmu –paušální preskripce PN je chybou a plýtváním prostředky, které je lépe investovat např. do postpylorických postupů EN Ze záplavy dat o farmakonutrici vyplývá jen málo jednoznačných důkazů o účinnosti

Závěry Klíčem k úspěšné nutriční podpoře je – porozumění patofyziologii metabolismu u polytraumatu –individualizace postupu –monitorace a reflektování odpovědi –edukace sester a spolupráce s nimi pro pacienta je důležité, kolik živin přijme, a nikoli, kolik jich má ordinováno v dekurzu