Cystická fibróza Libor Fila

Cystická fibróza (CF) Nejčastější letální dědičné onemocnění bělošské populace Mutace genu pro CFTR Abnormální složení sekretů exokrinních žláz Postiženo dýchací, trávicí a rozmnožovací ústrojí a potní žlázy

Trocha historie… 1938 poprvé popsána CF (v ČR 1946) 1960 potní test 1987 první dospělý pacient na TRN FN Motol 1989 objev genu pro CFTR 1990 ustanoveno CF centrum Praha 1994 diagnostika B. cepacia v Motole 1998 první transplantace pacienta s CF v Motole 1999 důsledná separace pacientů dle kolonizace 2005 evropské standardy péče

Epidemiologie Každý 27. občan ČR nosičem mutace genu pro CFTR Každé 700. manželství má při narození dítěte 25 % riziko tohoto onemocnění (1:2800 narozených) Ročně se v ČR narodí asi 35 dětí s CF Diagnostikována je pouze necelá polovina

Diagnostika CF jeden nebo více příznaků kompatibilních s CF nebo pozitivní rodinná anamnéza nebo pozitivní novorozenecký screening a průkaz dysfunkce CFTR: koncentrace chloridů v potu opakovaně >60 mmol/l nebo dvě mutace CFTR, o kterých je známo, že způsobují CF nebo abnormální hodnoty transepiteliálního rozdílu potenciálů nosní sliznice (v ČR se neprovádí)

Příznaky kompatibilní s dg CF Chronické sinopulmonální onemocnění - kolonizace typickými mikroby (SA, HI, PA a BC) - bronchiální onemocnění (kašel, obstrukce, RTG změny, paličky) - onemocnění VDN (RTG změny, nosní polypy) Onemocnění GIT a porucha stavu výživy - střevní onemocnění (mekoniový ileus, DIOS, prolaps rekta) - onemocnění pankreatu (insuficience zevní sekrece, pankreatitida) - hepatobiliární onemocnění (fibróza až cirhóza jater) - neprospívání, hypoproteinemické otoky, avitaminóza A, D, E a K Syndrom ztráty solí - šok z horka - chronická metabolická alkalóza Obstruktivní azoospermie u mužů

Potní test Vyšetření koncentrace chloridů v potu pomocí pilokarpinové iontoforézy Norma 60 mmol/l U pacientů s chloridy >30 mmol/l je nutné provést kontrolní potní test v CF centru, při potvrzení hraniční/patologické koncentrace provést genetické vyšetření

Genetické vyšetření Vyšetření přítomnosti mutací CFTR Je známo asi 1500 mutací (z toho asi 1300 patogenních) Běžně se vyšetřuje 18 mutací K odběru krve je nutný informovaný souhlas Nález 2 mutací, o kterých je známo, že způsobují CF, potvrzuje dg Nejčastější F508del (70% „CF chromozómů“)

Třídy mutací CFTR

Typická a atypická CF, CFTR-patie Typická CF: těžké sinopulmonální onemocnění, obvykle pankreatická insuficience, DM, mekoniový ileus, prolapsy rekta, hepatopatie, CBAVD, chloridy v potu mmol/l, dg obvykle v časném dětství Atypická CF: variabilní tíže sinopulmonálního onemocnění, obvykle pankreaticky suficientní, DM, CBAVD, chloridy v potu mmol/l; není přítomen mekoniový ileus a hepatopatie, dg spíše později (i v adolescenci a dospělosti) CFTR-patie: monosymptomatická onemocnění, mírné mutace CFTR, sinusitida, bronchiektázie (P. aeruginosa), ABPA, difúzní panbronchiolitida, idiopatická chronická pankreatitida, sklerotizující cholangiitida, CBAVD, dg často uniká

Postižení dýchacího ústrojí Porucha mukociliární clearance, atelektázy Recidivující a chronické bronchitidy, rozvoj bronchiektázií, obstrukční ventilační poruchy, respirační insuficience a cor pulmonale Kolonizace dýchacích cest stafylokoky, hemofily, pseudomonádami a burkholderiemi „CF-astma“, ABPA, mykobakteriózy Hemoptýzy, pneumotoraxy Recidivující a chronické sinusitidy, nosní polypy

Postižení GIT GER Mekoniový ileus, invaginace, DIOS Atypicky probíhající appendicitida Klostridiová kolitida Fibrotizující kolonopatie Prolaps rekta

Postižení jater, žlučových cest a pankreatu Zevně sekretorická insuficience Recidivující a chronická pankreatitida Diabetes mellitus Jaterní steatóza, fibróza a cirhóza Protrahovaná novorozenecká žloutenka Cholelitiáza Vývojové abnormality žlučníku a žlučových cest

Porucha stavu výživy a růstu Malnutrice, neprospívání Avitaminózy A, D, E, K Hypoproteinemické otoky a anémie Osteoporóza Opožděná puberta, dysmenorea u žen

Další manifestace CF Šok z horka, metabolická alkalóza Obstruktivní azoospermie u mužů Artritidy, vaskulitidy a amyloidóza Kardiomyopatie

Vyšetření /1 Při každé kontrole: Spirometrie, saturace, sputum na kultivaci, KO, CRP, albumin, body mass index Změny zdravotního stavu od minulé kontroly, subjektivní obtíže, současné léky

Vyšetření /2 Alespoň 1x ročně: Podrobnější funkční vyšetření (bodytest, bronchodilatační test, krevní plyny, 6- minutová chůze) a stavu výživy (prealbumin, transferin, vit. A, E, 25-OH-D) Sputum na BK, PCR na cepacie a pseudomonády, sérologie na aspergily a pseudomonády, imunologie, koagulace, celá biochemie (hlavně JT), oGTT/ivGTT RTG hrudníku, UZ břicha, EKG Stolice na elastázu (event. na zbytky) u PS

Vyšetření /3 Další vyšetření dle stavu: Kostní denzitometrie (u normálních hodnot stačí každých 5 let) Vyšetření plodnosti u mužů ORL vyšetření HRCT plic, BRSK Předtransplantační vyšetření

Typické patogeny u CF

Komplex Burkholderia cepacia Gramnegativní bakterie z půdy a vody 10 genomovarů, u CF dominuje gv 3 Epidemické kmeny, rezistence k ATB Speciální dg metody: selektivní půdy, PCR, vyšetřování synergií ATB Nutná přísná separace nemocných Variabilní klinický průběh: kolonizace, infekce, fatální sepse („ cepacia syndrom“) Relativní kontraindikace ke graviditě a LuTx

Léčba Dechová rehabilitace Mukolytika Antibiotika Pankreatická substituce NaCl Vitaminy A, D, E Nutriční podpora Další dle stavu (UDCA, insulin,…)

Dechová rehabilitace Pod vedením zkušeného RHB pracovníka 1-3x denně Mukolytika-RFT-další léky (BD, IKS, ATB) Pomůcky (flutter) Inhalátory (na Pulmozyme jen tryskové) Péče o pomůcky: umýt (detergent), desinfikovat (teplo, Savo), umýt, vysušit

Mukolytika Pulmozyme: DNáza 1xd, RFT až za (1-)2 h, (cena ,- Kč na rok) Amilorid: blokátor ENaC, brání reabsorpci Na + a vody, inhaluje se milimolární roztok Hypertonický roztok NaCl (3-8%) Další léky k inhal.: ACC injekt, Mistabron, Mucosolvan – dle tolerance a efektu Nutná dostatečná hydratace

Antibiotika Dle kultivace Vyšší dávky, delší dobu, kombinace Eradikace patogenů Léčba exacerbací Léčba chronické infekce Inhalační ATB Domácí iv. ATB

Inhalační ATB U chronické infekce pseudomonádou: Colomycin 2-3x 1-2 MIU dlouhodobě (cena ,- Kč na rok) TOBI 2x300 mg cyklicky á 28 dnů (cena ,- Kč na rok)

Domácí iv. ATB Léčba exacerbací a pravidelná supresní léčba chronické infekce pseudomonádami 3-4x ročně Náročné na administrativu, není opora v zákonu Pacient podepisuje informovaný souhlas

Další léčba plicního onemocnění Bronchodilatancia: dle efektu Inhalační kortikoidy: u alergických stavů Sumamed 3x týdně mg dle TH: protizánětlivý efekt u chron. inf. P.aeruginosa Kyslíková léčba (DDOT) NIVP (BiPAP) Transplantace plic

Léčba dalších komplikací Mykobakteriózy: antituberkulotika ABPA: kortikoidy, antimykotika PNO: hrudní drenáž, torakoskopie Hemoptýzy: ATB, hemostyptika, Remestyp, v závažných případech léčebná embolizace bronchiálních artérií při angiografii

Transplantace plic Výhody: mladí pacienti, obvykle bez interních komorbidit, umí dobře RFT Nevýhody: kolonizace rezistentními patogeny, obtížná až nemožná predikce přežití (2 roky FEV 1 <30%) FEV 1 6,7 kPa, rychlý pokles plicních funkcí (mladé ženy), masivní hemoptýzy, PNO, rostoucí frekvence exacerbací a hospitalizací, stoupající rezistence patogenů v DC

Pankreatická substituce, dieta Kreon nebo Panzytrat cps á j. Max. dávka j/kg/d Jíst pravidelně 5-6xd vysokokalorickou stravu Na noc kalorické bomby Přídavky do jídla: Fantomalt, Protifar, MCT oleje

Vitaminy Vitamin A: 1x1 dle hladin Vitamin E: mg/d dle hladin Vitamin D (Vigantol): kapky nebo injekčně dle hladin 25-OH-D Vitamin K (Kanavit): dle APTT Celaskon: mg/d, při zhoršení 300 mg/d B komplex F: 1x1

NaCl a další látky Nutno přisolovat, zvláště v horku a při horečce Dávka 3-6(-12) g/d Železo: dle hladin Někteří pacienti berou betakaroten a preparáty Cu-Zn-Se (antioxidanty)

Nutriční podpora /1 Sipping (Nutridrinky) při BMI <18,5 Předepisováno nutriční poradnou Úhrada pojišťovny stačí na 170 bal./3 měsíce Nemocní popíjejí 2 Nutridrinky denně

Nutriční podpora /2 PEG: výživa gastrickou sondou, obvykle kape přes noc enterální pumpou, problémem je pankreatická substituce Parenterální výživa: dlouhodobě 1-2x týdně přes noc na interně v místě bydliště, obvykle mají pacienti zavedený venózní port; jinak za hospitalizace jako příprava např. na transplantaci

GER U CF častý, podíl dechové rehabilitace Pyróza, regurgitace, zhoršování plicních funkcí Vyšetření: polykací akt, gastroskopie, jícnová pH metrie Léčba: inhibitory protonové pumpy (omeprazol), prokinetika (itoprid), event. chirurgické řešení

DIOS Obstrukce střev v ileocékální oblasti vazkým hlenem Vyšetření: RTG nativ břicha (ileus), UZ pravé jámy kyčelní, irrigografie, koloskopie Léčba: zvýšení dávky pankreatické substituce, hydratace, vláknina, mukolytika (ACC), projímadla (Fortrans, laktulóza), chirurgické řešení (resekce terminálního ilea a pravostranná hemikolektomie)

Hepatopatie (CFLD) Při opakovaných vzestupech JT a UZ nálezu podáváme UDCA Riziko cirhózy a portální hypertenze s krvácením z jícnových varixů, ascitem, hypersplenizmem a encefalopatií Léčba: sklerotizace jícnových varixů, TIPS, transplantace jater

Diabetes mellitus (CFRD) Insulinopénie, IGT, DM Při zhoršování plicních funkcí a stavu výživy bez dalších příčin podáváme insulin již při insulinopénii Pacienti nesmí držet diabetickou dietu, vylučují se pouze nárazové dávky volných cukrů Nepodávají se PAD

Kostní nemoc (CFRBD) Osteopénie a osteoporóza Riziko fraktur a hrudní hyperkyfózy Vyšetření denzitometricky (DEXA, QCT) Léčba: kalcium, vitamin D, bifosfonáty Sledovat nutno vzhledem ke kortikoterapii po plicní transplantaci

Mužská neplodnost (CBAVD) 98% mužů má obstruktivní azoospermii Nejkonstantnější příznak CF Plodná mutace je např kbC>T Vyšetření spermiogramu Asistovaná reprodukce (odběr spermií chirurgicky) Lze využít i sperma dárce

Psychosociální problémy v dospělosti Přechod z dětské na dospělou část CF centra Osamostatnění se, převzetí zodpovědnosti za léčbu na sebe Ukončení školní docházky, hledání práce, invalidní důchod Partnerské vztahy, rodičovství Pokročilé onemocnění, transplantace

Hospitalizace u CF Závažné plicní exacerbace Dekompenzace cor pulmonale Pneumotorax, masivní hemoptýza Parenterální výživa, pankreatitida Ileus, krvácení z jícnových varixů Zahájení léčby insulinovou pumpou Předtransplantační vyšetření

CF centra v ČR Praha – Motol Hradec Králové Brno – Bohunice Olomouc Plzeň Zlín, Most, České Budějovice, Ostrava – jen dětské oddělení

CF centrum Tým odborníků a vybavení umožňující postarat se o všechny komplikace CF Minimálně 50 pacientů Doporučené postupy pro léčbu komplikací Každoroční zhodnocení stavu pacienta Vedení databáze nemocných Účast na výzkumu Evropské standardy – leden 2005

Personální vybavení Na dospělých pacientů: 1,8 úvazku lékaře 1,5 úvazku sestry po 1,0 úvazku sekretářky a fyzioterapeuta po 0,4 úvazku dietní sestry, psychologa, sociální pracovnice 0,3 úvazku farmaceuta Realita: 105 pacientů a 0,2 úvazku lékařů a 0,1 úvazku sestry…

Úkoly CF sestry Edukace nemocných Plánování kontrol, předání dětské-dospělé odd. Zajištění schvalování léků a pomůcek Zajištění domácí iv. ATB terapie Zajištění domácí enterální výživy Péče o gastrostomie a venózní porty Zajištění kontrol u specialistů, dietní sestry, psychologa, sociální pracovnice,… Zajištění hygienicko-epidemiologického režimu

Hygienicko-epidemiologický režim Soubor postupů majících za cíl snížení rizika infekce nemocných Izolace nemocných s různou kolonizací (epidemické kmeny cepacií) Desinfekce rukou, povrchů a pomůcek (Spitaderm, 4% chloramin, UV lampa) Používání bakteriálních filtrů při spirometrii Vlastní pomůcky při hospitalizaci

Děkuji za pozornost ! Chcete vědět víc ? 