Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Psychózy Diagnostika a léčba Lucie Bankovská Motlová 3. LFUK a Psychiatrické centrum Praha Specializační stáž před atestací z neurologie 11.4.2014.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Psychózy Diagnostika a léčba Lucie Bankovská Motlová 3. LFUK a Psychiatrické centrum Praha Specializační stáž před atestací z neurologie 11.4.2014."— Transkript prezentace:

1 Psychózy Diagnostika a léčba Lucie Bankovská Motlová 3. LFUK a Psychiatrické centrum Praha Specializační stáž před atestací z neurologie

2 Co se dnes naučíte poznat a „vypátrat“ psychotické příznaky komunikovat s psychotickým pacientem principy léčby zvládat „neklid“ rozpoznat akutní nežádoucí účinky antipsychotik

3 Schizofrenie pestrost příznaků poruchy vnímání, myšlení, jazyka, emocí, motoriky a kognitivních funkcí bludy, halucinace, dezorganizace myšlení, řeči a chování, poruchy emotivity, katatonní příznaky diagnóza: příznaky a dysfunkce v rolích

4 Schizofrenie v ČR v roce pacientů v ambulancích z toho nově zjištěných hospitalizací Ø 108 dní pro psychotické poruchy Ø 143 dní pro schizofrenie pacientů pobíralo invalidní důchod ÚZIS, 2013

5 F Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy F20: schizofrenie F21: schizotypní porucha F22: trvalé duševní poruchy s bludy F23: akutní a přechodné psychotické poruchy F24: indukovaná porucha s bludy F25: schizoafektivní poruchy Psychózy

6 Diagnostika Obecná kritéria Průběhové varianty Klinické subtypy

7 Obecná kritéria MKN-10 pro schizofrenii G1. Je přítomen alespoň jeden ze syndromů, symptomů a znaků popsaných níže pod (1) nebo alespoň dva ze symptomů a znaků uvedených pod (2), a to po většinu psychotického období, které trvá alespoň jeden měsíc (nebo někdy po většinu dnů). 1. Musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik: ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, zřetelně se projevující pohyby těla nebo končetin, nebo zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity, bludné vnímání halucinace hlasů, které komentují pacientovo chování nebo mezi sebou hovoří, nebo jiné typy hlasů, které přicházejí z některých částí těla neustálé bludy jiných typů, které nemohou být podmíněné příslušnou kulturou a jsou zcela nepatřičné, jako náboženská nebo politická identita, nadlidská moc nebo schopnost (například schopnost kontrolovat počasí nebo být ve spojení s cizinci z jiného světa) Příznaky 1. řádu dle Schneidera

8 Obecná kritéria MKN-10 pro schizofrenii 2. Nebo alespoň dvě z následujících charakteristik: neustálé halucinace jakéhokoli typu, pokud se vyskytují denně po dobu nejméně 1 měsíce a jsou spojeny s bludy (buď s občasnými nebo jen částečně formovanými) bez jasného emotivního obsahu nebo jsou doprovázeny trvale zvýšeným sebehodnocením neologismy, přerušování nebo zárazy myšlení, jejichž důsledkem jsou inkoherence nebo zmatený slovní projev katatonní chování, jako jsou vzrušení, nástavy nebo vosková ohebnost, mutismus a stupor „negativní“ symptomy jako jsou zřetelná apatie, ochuzení řeči a ploché nebo nepřiměřené odpovědi (musí být jisté, že se nejedná o následek deprese nebo neuroleptické léčby).

9 Průběhové varianty schizofrenie MKN-10 F20.x0 Kontinuální (chronický) Žádná remise psychotických příznaků v průběhu období pozorování F20.x1 Epizodický (v atakách) s narůstajícím defektem Postupný rozvoj „negativních“ příznaků v období mezi psychotickými epizodami F20.x2 Epizodický (v atakách) se stabilním defektem Trvalé, ale nenarůstající „negativní“ příznaky v období mezi psychotickýmí epizodami F20.x3 Epizodický (v atakách) s remisemi Úplná nebo téměř úplná remise mezi psychotickými epizodami F20.x4 Neúplná remise F20.x5 Úplná remise F20.x8 Jiný F20.x9 Období sledování kratší než jeden rok

10 John Nash

11 Videa

12 Bludy zevní kontroly, amputace či imputace myšlenek (intrapsychické „halucinace“) Pacient si je jist, že mu někdo na dálku přemístil orgány z dutiny břišní do hrudníku a obráceně, aniž by to zanechalo jizvy. Pacient na telepaticky na dálku přemisťuje hudební dílo, jehož adresátem je slavný zpěvák pop-music. „Tajný“ udělali pacientovi 300 mrtvic a 200 infarktů, rušili mu spaní. Bludy vztahovačnostiPacient je přesvědčen, že lidé v metru o něm všechno vědí a povídají si o něm, písničky v rádiu jsou pro něj. Bludy paranoidně-perzekučníPacient se cítí pronásledován a ohrožen sousedem, který na pacienta působí laserem přes zeď; proti laseru se proto chrání speciální folií umístěnou na stěně pokoje. Bludy inventorníPacient představuje přístroj sestavený k ničení vln, jimiž mu mimozemšťané na dálku ruší myšlení a spaní. Bludy

13 Sluchové (hlasy)slyší jeden nebo více hlasů, mužské či ženské, někdy hovořící o pacientovi ve třetí osobě ; ko mentují pacientovy myšlenky či chování, radí mu a hádají se přikazují mu (imperativní !!) „Jsi nepřítel lidstva, za tohle budeš ztrestán!“ slyší ve své hlavě nemocný, který se v koupelně snaží přehlušit hlasitě tekoucí vodou dialog dvou hlasů domlouvajících se na jeho likvidaci. Zrakové (vidiny) vidí normální, menší (mikropsie) či větší (makropsie) objekt y objekty se jeví více či méně známý a reálný (deja vu, derealizace), nebo bizarní „Andělé létali nad náměstím Republiky a současně zmizely všechny vstupy do metra.“ „Jsou kolem mě malí mužíčci, když na ně chci sáhnout, uhnou.“ Taktilníreferuje o dot y kových pocitech, často v kontextu s bludy zevní kontroly Cítí stékat krev po mozku. Cítí infarkty v srdci, které mu tajný dělali na dálku. Cítí působení infračervených paprsků na kůži vysílaných sousedem přes zeď. Čichové a chuťové cítí příjemné vůně či nepříjemné pachy, často spjato s bludem otravovanosti z kategorie paranoidně-perzekučních bludů Najednou pociťovala fialky a rozkvetlou louku (v zimě). Cítí chemikálie vypuštěné do pokoje, požaduje pečlivou analýzu ovzduší a odmítá spát v ložnici. Jídlo zapáchalo, protože bylo otráveno, a tak nejí a nepije. Halucinace a iluze

14 N eologismypojmy vymyšlené pacientem, jimž nikdo jiný nerozumí „Kombilidi a kombilodóni žijí ve vesmíru.“ „Stanu se prezidentem DSA, DSA to je jako USA, ale pro Evropu.“ Z tráta asociací a tangencialita neschopnost udržet téma konverzace za současného zaobírání se idiosynkratickými aspekty slov nebo frází „Kdo je váš terapeut?“ „Můj terapeut se jmenuje doktor Šípek. Šípek je keř šípkový růžový.“ (a ukazuje na keř před pavilonem) I nkoherenceprojev nemá „hlavu ani patu“, věta postrádá gramatické vazby „Kopec kopec slepice kam, kdo chce kam, tam, …koblížky... však vy víte…“ Z árazymyšlení se zastaví, další myšlenka nenavazuje „Na náměstí Republiky zmizely všechny vchody do metra, vlaky…“ (mlčí) E cholaliepacient opakuje to, co říká terapeut Na otázku „Máte domácí zvíře?“ odpověď: „Domácí zvíře.“ M utismuspacient nemluví V erbigeraceopakování specifických slov beze smyslu „Lalok, lalok, lalokloklok...“ Dezorganizace a formální poruchy myšlení

15 Afektivní oploštění nebo otupěníneměnný výraz v obličeji chudost pohybů nedostatek expresivních gest absence očního kontaktu afektivní netečnost neadekvátní afekt nedostatečná modulace hlasu Alogie (neschopnost hovořit)chudost řeči chudost obsahu řeči zárazy latence při odpovědi Apatienedostatečná péče o zevnějšek nedostatek energie Anhedonie a sociální staženíneschopnost prožívat radost nezájem o sociální aktivity Negativní příznaky

16 Manýrováníběžné jednání je doplněno o nepřiměřené bizarní projevy, výsledkem je nepřirozenost nebo situaci neadekvátní obřadnost například při stolování, oblékání nebo psaní Sterotypieopakující se pohyby určitých částí těla, bez souvislosti s celkovou pohybovou aktivitou Povelový automatismus automatické a okamžité reakce na povel, jakkoli nesmyslný, přičemž jinak pacient nespolupracuje Katalepsiezaujímání a udržování nevhodných nebo nezvyklých poloh končetin nebo těla (nástavy) (nemocný např. setrvává v postoji na jedné noze, leží na lůžku se zvednutou hlavou – příznak „podušky“) Flexibilitas cereavosková ztuhlost, při manipulaci s částí těla imponují končetiny jako by byly z vosku, kladou plastický odpor (např. při pokusu postavit pacienta z předchozího příkladu na obě nohy) Grimasovánínezvyklé a více či méně nápadné repetitivní výrazy v obličeji NegativismusAktivní: chování přesně opačné, než je požadováno (na výzvu „pojďte dopředu” jde dozadu) Pasivní: na výzvu reaguje pasivně Echomatismyautomatické opakování projevů druhého člověka („opičení se”) Stuporvymizení pohybové aktivity a řeči při plně zachovalém vědomí Excitace, raptusvýrazný psychomotorický neklid s bezcílným jednáním (pacient s nezúčastněným výrazem hází květináči) Katatonní příznaky

17 Pátrání po příznacích Pozorování, rozhovor s pacientem a osobou blízkou

18 Ozvučování či vkládání myšlenek, intrapsychické „halucinace“ Když přemýšlíte, ozvučují se vaše myšlenky? Máte pocit, že vám někdo myšlenky do hlavy vkládá či vám je vykrádá nebo odebírá? Vztahovačnost Máte pocit, že je okolí zaměřeno proti vám? Jste v poslední době vztahovačný či podezíravý? Když jedete v autobuse, stává se vám, že si ostatní o vás povídají? Dělají narážky? Máte pocit, že písničky v rádiu hrají právě pro vás? Bludy Ovlivňuje vás někdo na dálku? Jak to dělá? Jak se při tom cítíte, případně jak se proti tomu bráníte? Sleduje vás někdo? Čím? Ovládá někdo vaše myšlení? Máte nějaké zvláštní pocity v těle? Jak si je vysvětlujete? Máte mimořádné schopnosti? Halucinace Děje se kolem vás něco neobvyklého? Slyšíte hlasy? Co říkají? Přikazují něco? Máte pocit, že cítíte nějaké doteky na svém těle? Kdo to dělá? Abstraktní myšleníNyní vás požádám, abyste mi vysvětlil přísloví. Znáte přísloví „kdo jinému jámu kopá, sám do ní padá“? Jak se používá? Já jsem spadnul do jámy zrovna včera. konkrétní výklad Jáma je dole, padá padák... inkoherentní odpověď No to sousedi mi schválně nastražili jámu) vztahovačná odpověď

19 Komunikace s psychotickým pacientem

20 JakProč Mluvte v krátkých větáchPacienti obtížně udržují pozornost V jedné větě předávejte jednu informaci Pacienti mají obtíže se zpracováním více informací najednou V jedné otázce se ptejte na jednu věcPacienti mají obtíže se zpracováním více informací najednou Používejte názorné pomůcky (kreslete) Pacienti mají poruchy paměti; pomůcky usnadní zapamatování Emočně podporujte, bludy nevyvracejte Pacienti mají obavy, jsou v tenzi Často opakujtePacienti mají poruchy paměti

21 Principy léčby

22 Fáze nemociCíl intervenceFarmakoterapiePsychosociální intervence Typ péče ProdromyVčas zachytit případný rozvoj první ataky Pouze experimentálně Navázat kontakt, sledovat Ambulantni služby, centra krizové intervence Akutní fáze (první ataka, relaps) Odstranit floridní psychotické symptomy a agitovanost. Pozornost věnovat imperativním halucinacím a případným suicidálním úvahám. Farmakoterapie antipsychotiky (eventulně doplněná anxiolytiky) Navázání terapeutického kontaktu Koherentní a přehledná komunikace, strukturovaný nestresující program Hospitalizace Stabilizační fáze (Křehká remise) Dosáhnout remise Získat spolupráci rodiny pacienta Farmakoterapie antipsychotiky s minimálními nežádoucími účinky Podpůrná psychoterapie Zahájení psychoedukace pacienta i rodiny Denní stacionář Ambulance Stabilní fáze (Remise) Předejít relapsu (případně včas rozpoznat příznaky hrozícího relapsu) zajistit optimální výkon rolí Farmakoterapie udržovací Nácvik sociálních doveností Rehabilitace kognitivních funkcí Komunitní péče Denní stacionář Ambulance Svépomocné programy

23 Farmakoterapie Antipsychotika I. generace (typická, klasická, neuroleptika) Antipsychotika II. generace (atypická) Anxiolytika, hypnotika Antidepresiva Stabilizátory nálady

24 NÁZEV PREPARÁTUÚČINNÁ LÁTKA Denní dávka (mg) FLUANXOLflupentixol6-18 HALOPERIDOLhaloperidol2,5-10 CHLORPROTHIXENchlorprothixen PLEGOMAZINchlorpromazin (800) TISERCINlevomepromazin DOGMATIL, PROSULPIN, SULPIROLsulpirid* CISORDINOLzuclopenthixol20-60 DEPOTNÍÚČINNÁ LÁTKA Jednorázová dávka/interval podávání v týdnech FLUANXOL DEPOTflupentixol20-60/2-4 MODITEN DEPOTfluphenazin12,5-50/2-4 HALOPERIDOL DECANOAT-RICHTERhaloperidol12,5-75/4 CISORDINOL DEPOTzuclopenthixol /2-4 SEMIDEPOTNÍÚČINNÁ LÁTKA Jednorázová dávka/interval podávání ve dnech CISORDINOL-ACUTARDzuclopenthixol50-150/2-3 Antipsychotika první generace

25 Antipsychotika druhé generace Generický názevObchodní názevDávkování (mg/den) clozapinLeponex olanzapinZyprexa quetiapinSeroquel zotepinZoleptil risperidonRisperdal 4-8 ziprasidonZeldox aripiprazol Abilify sertindol Serdolect paliperidonInvega 6-12 amisulpridSolian

26 Antipsychotika druhé generace v injekční formě Generický názevObchodní názevIndikaceDávkování olanzapinZyprexaTlumení akutního neklidu a agitovanosti 10 mg i.m. U většiny nemocných stačila ke zklidnění jednorázová dávka za 24 hodin ziprasidonZeldoxLéčba akutní agitovanosti mg i.m. (max. 40mg i.m./24 hodin). Nedoporučuje se podávat injekčně déle než 3 dny ani podávat ziprasidon současně per os.

27 Antipsychotika druhé generace v depotní injekční formě Generický názevObchodní názevIndikaceDávkování risperidonRisperdal ConstaUdržovací terapie mg i.m./2 týdny paliperidonXeplionUdržovací terapie mg i.m./4 týdny olanzapinZypadheraUdržovací terapie 300 mg/2- 4 týdny

28 Jak dlouho užívat antipsychotika Dokud trvají příznaky psychózy 1-2 roky po první atace psychózy 5 let po dvou a více atakách Neomezeně dlouho po třech a více atakách

29 „Neklid“

30 Agitovanost: Přístup obecně Zklidnit slovem: mluvit stručně, jasně, klidně Redukovat stimuly: ticho v místnosti, tlumené světlo Medikovat: ke zklidnění, nikoli k uspání Nabídnout volbu: přeje si polknout nebo injekci do svalu? Preferovat perorální podání, pokud kooperuje

31 AGITOVANÝ PACIENT NEFARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Redukce stimulů, ventilovat pocity, verbální zklidnění FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Včasná; vyšetřit somatický stav Zůstává nebezpečný sobě nebo ostatním? Abstinenční sy z alkoholu nebo sedativ? IZOLACE NEBO OMEZENÍ V LŮŽKU PERZISTUJÍCÍ AGRESIVNÍ CHOVÁNÍ: ANTIPSYCHOTIKA 2G (+ THYMOPROFYLAKTIKA + BETA BLOKÁTORY + ECT) 1.VOLBA: ANTIPSYCHOTIKA 2G po/im 2.VOLBA HALOPERIDOL po/im (+ benzodiazepiny) DIAZEPAM, TIAPRID, LORAZEPAM po/im ANO NE Mohr 2003, podle Citrome 2002

32 Nežádoucí účinky léčby

33

34 Poznámky pro klinickou praxi Pracovní diagnóza prvního kontaktu: psychotická porucha F 23 Antipsychotika nevysazovat (Výjimky: agranulocytóza po clozapinu, maligní neuroleptický syndrom) Mezi život ohrožující příznaky patří imperativní sluchové halucinace, katatonní stupor a suicidální úvahy.


Stáhnout ppt "Psychózy Diagnostika a léčba Lucie Bankovská Motlová 3. LFUK a Psychiatrické centrum Praha Specializační stáž před atestací z neurologie 11.4.2014."

Podobné prezentace


Reklamy Google