Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

CHOPN Klinika plicních nemocí FN Olomouc 4 ročník všeobecný směr LFUP Osnova k výukovému bloku MUDr. Hana Fojtů.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "CHOPN Klinika plicních nemocí FN Olomouc 4 ročník všeobecný směr LFUP Osnova k výukovému bloku MUDr. Hana Fojtů."— Transkript prezentace:

1 CHOPN Klinika plicních nemocí FN Olomouc 4 ročník všeobecný směr LFUP Osnova k výukovému bloku MUDr. Hana Fojtů

2 Epidemiologie Odhaduje se, že CHOPN trpí cca 58 milionů obyvatel planety, což je 2x více, než je odhad pro astma bronchiale. CHOPN je v současné době 2. nejrozšířenější neinfekční chorobou, kterou trpí 4-10% obyvatel rozvinutého světa. Celosvětově stoupá prevalence u dospělé populace a je předpoklad dalšího vzestupu mortality, na rozdíl od kardiovaskulárních chorob, kde se předpokládá další pokles. Na incidenci CHOPN se podílí také zvyšující se počet žen kuřaček Prevalence CHOPN v ČR je cca 8% dospělé populace. Mortalita u mužů je 22,7/ obyvatel, u žen 13,2/ ČR muži- 3 nejčastější plicní příčina úmrtí (1. ca bronchogenes, 2. pneumonie).

3 Definice CHOPN-chronické obstrukční plicní nemoci CHOPN je nemoc charakterizovaná omezením průtoku vzduchu v průduškách ( bronchiální obstrukcí), které není úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny. Definice je stanovena celosvětovým projektem GOLD GOLD (Globální iniciativa proti CHOPN) Je soubor doporučení pro strategie diagnostiky, léčby a prevence CHOPN Vyhlašuje ji: NHBL Institut, NIH a WHO

4 Definice 1995 ERS-ATS Bronchiální obstrukce způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem Obstrukce je málo reverzibilní nebo ireverzibilní a postupně progreduje. Chronická bronchitida: je zánětlivé onemocnění,při němž je produktivní kašel přítomný nejméně 3 měsíce v roce a tento stav trvá alespoň poslední 2 roky. Chronická bronchitida: je zánětlivé onemocnění,při němž je produktivní kašel přítomný nejméně 3 měsíce v roce a tento stav trvá alespoň poslední 2 roky. Emfyzém plic je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěn bez přítomnosti fibrozy. Emfyzém plic je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěn bez přítomnosti fibrozy.

5 Chronická bronchitida- patofyziologie zánětlivá infiltrace bronchiální stěny a peribronchiální tkáně ( Tly – CD8+, Bly, Eo, PMN, Ma) zánětlivá infiltrace bronchiální stěny a peribronchiální tkáně ( Tly – CD8+, Bly, Eo, PMN, Ma) atrofie a metaplázie sliznice s peribronchiální fibrózou atrofie a metaplázie sliznice s peribronchiální fibrózou mukociliární dysfunkce mukociliární dysfunkce změna poměru „ pohárkových buněk“ a „Clara“ buněk s následných nedostatkem surfaktantu změna poměru „ pohárkových buněk“ a „Clara“ buněk s následných nedostatkem surfaktantu hyperplazie a hypertrofie hlenových žlázek hyperplazie a hypertrofie hlenových žlázek hypertrofie hladkých svalů hypertrofie hladkých svalů

6 Emfyzém- patofyziologie destrukce alveolární stěny s následnou redukcí kapilárního řečiště destrukce alveolární stěny s následnou redukcí kapilárního řečiště ztráta plicní elasticity- destrukce plicního parenchymu ztráta plicní elasticity- destrukce plicního parenchymu snížení plicní ventilace snížení plicní ventilace nepoměr perfúze/ventilace nepoměr perfúze/ventilace plicní hypertenze plicní hypertenze

7 Etiopatogeneze CHOPN Exogenní vlivy kouření, pasivní kouření kouření, pasivní kouření opakované respirační infekty- dětství opakované respirační infekty- dětství negativní vlivy pracovního prostředí( Si, Cd) negativní vlivy pracovního prostředí( Si, Cd) znečištěné ovzduší(oxidanty) znečištěné ovzduší(oxidanty) nutrice, chudoba nutrice, chudoba Endogenní vlivy věk, pohlaví ( muži) věk, pohlaví ( muži) individuální dispozice(atopie, eosinofilie) individuální dispozice(atopie, eosinofilie) rodinný výskyt- deficit alfa 1 antitrypsinu rodinný výskyt- deficit alfa 1 antitrypsinu hyperreaktivita bronchů hyperreaktivita bronchů

8 Podezření na CHOPN - kouření tabáku - profesní prach, chemikálie - domácnost (vaření, topení) Rizikové expozice - progresivní, perzistentní, „lapání po vzduchu“ - zhoršení tělesnou zátěží - zhoršení respirační infekcí Dušnost - každá chronická tvorba sputa může znamenat CHOPN Chronická tvorba sputa - občasný, každý den, celý den a zřídka jen v noci Chronický kašel

9 Klinický obraz CHOPN Počáteční stádia: kašel s expektorací, námahová dušnost, Počáteční stádia: kašel s expektorací, námahová dušnost, Pozdější stádia: prohlubování dušnosti, zhoršování kašle, nárůst expektorace, pískoty, pocit sevření na hrudníku, pokles výkonnosti, poruchy spánku, otoky DKK, cyanóza, hubnutí, polyglobulie, arytmie, mentální retardace Pozdější stádia: prohlubování dušnosti, zhoršování kašle, nárůst expektorace, pískoty, pocit sevření na hrudníku, pokles výkonnosti, poruchy spánku, otoky DKK, cyanóza, hubnutí, polyglobulie, arytmie, mentální retardace patofyziologický rozdíl = rozdílný klinický obraz ( viz dále)

10 1.převaha chronické bronchitidy („blue bloater“ )- /odulec/ nástup potíží- chronický kašel s expektorací, nástup potíží let, dušnost nebývá časným příznakem, spíše obezní, pyknický, cyanóza,široký hrudník. nástup potíží- chronický kašel s expektorací, nástup potíží let, dušnost nebývá časným příznakem, spíše obezní, pyknický, cyanóza,široký hrudník. brzy patrná hypoxémie, hyperkapnie, známky plicní hypertense a manifestní kardiální insuficience. brzy patrná hypoxémie, hyperkapnie, známky plicní hypertense a manifestní kardiální insuficience. RTG známky ztluštění bronchiálních stěn, akcentace perivaskulární kresby RTG známky ztluštění bronchiálních stěn, akcentace perivaskulární kresby funkční vyšetření: OVP, často snížení VC, zvýšeny odpory dýchacích cest,málo změněny RV a TLC funkční vyšetření: OVP, často snížení VC, zvýšeny odpory dýchacích cest,málo změněny RV a TLC fyzikální vyšetření: prodloužené expirium, často difuzně oboustraně pískoty, vrzoty fyzikální vyšetření: prodloužené expirium, často difuzně oboustraně pískoty, vrzoty

11 2. převaha emfyzému („ pink puffer“) /foukač/ hlavní příznak dušnost kolem 60 roku, astenický vzhled, úbytek hmotnosti, dlouhý, úzký hrudník, bez cyanózy hlavní příznak dušnost kolem 60 roku, astenický vzhled, úbytek hmotnosti, dlouhý, úzký hrudník, bez cyanózy často vydechují přes zúžené rty,známky pl. hypertenze a pravostranného selhání až v terminálním stádiu často vydechují přes zúžené rty,známky pl. hypertenze a pravostranného selhání až v terminálním stádiu RTG: oploštění bráničních oblouků,chudá cévní kresba, kapkovité srdce, někdy patrné buly. RTG: oploštění bráničních oblouků,chudá cévní kresba, kapkovité srdce, někdy patrné buly. funkční vyšetření: zvýšeny hodnoty TLC,RV, často kolaps v perif. dýchacích cestách- air trapping. funkční vyšetření: zvýšeny hodnoty TLC,RV, často kolaps v perif. dýchacích cestách- air trapping. fyzikální vyšetření: hypersonorní poklep, oslabené dýchání fyzikální vyšetření: hypersonorní poklep, oslabené dýchání V praxi se obrazy onemocnění překrývají !! V praxi se obrazy onemocnění překrývají !!

12 Objektivní příznaky u CHOPN tachypnoe tachypnoe sešpulené rty sešpulené rty přerušování řeči přerušování řeči cyanóza cyanóza soudkovitý hrudník soudkovitý hrudník akce axilárních dechových svalů akce axilárních dechových svalů otoky otoky

13 Fyzikální vyšetření hrudníku u CHOPN hypersonorní poklep hypersonorní poklep omezený pohyb bránice omezený pohyb bránice oslabené dýchání oslabené dýchání prodloužené expirium prodloužené expirium pískoty, vrzoty pískoty, vrzoty chrůpky a praskoty chrůpky a praskoty hepatomegalie hepatomegalie Fyzikální vyšetření srdce u CHOPN Fyzikální vyšetření srdce u CHOPN oslabení srdečních ozev oslabení srdečních ozev ozvy slyšitelné pod mečíkem hrudní kosti ozvy slyšitelné pod mečíkem hrudní kosti tachykardie tachykardie arytmie arytmie diastolický šelest nad a. pulmonalis a trikuspidální chlopní diastolický šelest nad a. pulmonalis a trikuspidální chlopní pravostranný galop (2 pulmonální zvuk) pravostranný galop (2 pulmonální zvuk)

14 Skiagram hrudníku u CHOPN V počátečních stádiích bez typického nálezu, v pozdějších stádiích bývá : oploštělá bránice oploštělá bránice zvětšený retrosternální prostor a retrokardiální prostor zvětšený retrosternální prostor a retrokardiální prostor truncus intermedius více než 1,5 cm truncus intermedius více než 1,5 cm redukce cév v periferii redukce cév v periferii zvýšená transparence zvýšená transparence akcentace peribronchiální kresby akcentace peribronchiální kresby distorze cév distorze cév malý srdeční stín malý srdeční stín

15 Rizikové faktory Rizikové faktory Typické symptomy Typické symptomy Přítomnost ireverzibilní obstrukce Přítomnost ireverzibilní obstrukce Spirometrie Spirometrie Bronchodilatační test Bronchodilatační test Diagnostika

16 Rozdělení CHOPN dle klinického průběhu Stabilizované choroba- dispenzární péče a ambulantní léčba dle stádií onemocnění Akutní exacerbace CHOPN- - intenzivní ambulantní léčba - hospitalizace Těžká exacerbace CHOPN- hospitalizace nebo JIP

17 Cíl léčby CHOPN zmírnění příznaků a zlepšení kvality života omezení snižování plicních funkcí, snižování počtu exacerbací prevence komplikací, prodloužení života, minimalizace nežádoucích účinků léčby základem léčby je vyloučení ( omezení) příčin zhoršení základem farmakologické léčby jsou inhalační bronchodilatancia snižují bronchomotorické napětí a rezistenci bronchů, snižují plicní inflaci důležitá součást léčby dechová rehabilitace, lázeňská léčba, vakciny dlouhodobá domácí oxygenoterapie ( DDOT), ventilační podpora v indikovaných případech chirurgická léčba ( volumreduktivní operace, transplantace plic), substituce alfa 1 antitrypsinu, sychosociální podpora

18 Zásady léčby bronchodilatancii u stabilní CHOPN bronchodilatancia jsou hlavními léky u CHOPN bronchodilatancia jsou hlavními léky u CHOPN inhalační léčbě se dává přednost inhalační léčbě se dává přednost (beta2 - agonisté, anticholinergika) (beta2 - agonisté, anticholinergika) výběr optimální inhalační techniky - depozice léků bývá u CHOPN snížena výběr optimální inhalační techniky - depozice léků bývá u CHOPN snížena kombinace - zvýšení účinnosti a snižování rizika nežádoucích účinků kombinace - zvýšení účinnosti a snižování rizika nežádoucích účinků vhodnější dlouhodobě působící léky -zvyšují spolupráci, kvalitu života, snižují počet exacerbací vhodnější dlouhodobě působící léky -zvyšují spolupráci, kvalitu života, snižují počet exacerbací

19 Anticholinergika Egyptský papyrus 2000 p.n.l. Egyptský papyrus 2000 p.n.l. současné využití: nerozpustné kvarterní amoniové soli současné využití: nerozpustné kvarterní amoniové soli ipratropium bromid – neselektivní anticholinergikum – blokáda M2 a M3 receptorů ipratropium bromid – neselektivní anticholinergikum – blokáda M2 a M3 receptorů tiotropium bromid – selektivní antagonista M1 a M3 receptorů tiotropium bromid – selektivní antagonista M1 a M3 receptorů nežádoucí účinky: kašel, nausea, sucho v ústech, paradoxní bronchokonstrikce, glaukom nežádoucí účinky: kašel, nausea, sucho v ústech, paradoxní bronchokonstrikce, glaukom

20 Beta 2 agonisté nejúčinnější bronchodilatační léky nejúčinnější bronchodilatační léky působení přes beta 2 receptory hladkého svalu, blokáda kontraktilní odpovědi hladké svaloviny působení přes beta 2 receptory hladkého svalu, blokáda kontraktilní odpovědi hladké svaloviny nežádoucí účinky: svalový třes, tachykardie, arytmie nežádoucí účinky: svalový třes, tachykardie, arytmie zhoršení poměru ventilace/perfúze zhoršení poměru ventilace/perfúze SABA- krátkodobě působící (4-6 hodin) Salbutamol, fenoterol, terbulatin LABA –dlouhodobě působící ( 12 hodin) Salmeterol, formoterol

21 Methylxantiny Theophyllin je nespecifickým inhibitorem isoenzymů fosfodiesterázy ( I-VII) PDE III - enzym v oblasti relaxace bronchů PDE IV - aktivita buněk zánětu bronchů Theophyllin ↑ koncentraci cyklického adenosinmonofosfátu → aktivace proteinkinázy → fosforylace proteinů → inhibice tvorby mediátorů zánětu v buňkách a relaxace bronchiální svaloviny Účinky: bronchodilatační, ↓ únavu respiračních svalů, protizánětlivý, imunomodulační účinek, ↑ průtok krve ledvinami, pozitivní ionotropní a chronotropní vliv na myokard Nežádoucí účinky: nechutenství, nausea, zvracení, neklid, arytmie, fibrilace komor Theophylinum, aminophylinum

22 Inhalační kortikoidy- účinek protizánětlivý efekt protizánětlivý efekt symptomatický efekt symptomatický efekt snížení počtu exacerbací snížení počtu exacerbací zlepšení plicních funkcí zlepšení plicních funkcí snížení hyperreaktivity snížení hyperreaktivity zlepšení kvality života zlepšení kvality života Doporučení: že inhalační kortikosteroidy jsou účinnější spíše v těžších stádiích nemoci, se doporučuje je podávat pouze nemocných ve stádiu III a IV s častými exacerbacemi indikace- pozitivní test- zlepšení FEV1 o 200 ml - časté exacerbace - FEV1 pod 50% náležitých hodnot beklometason, flutikason, budesonid

23 Mukolytika snížení viskozity hlenu snížení viskozity hlenu zvýšení sekrece hlenu zvýšení sekrece hlenu stimulace mukocilární clearence stimulace mukocilární clearence protizánětlivý účinek protizánětlivý účinek protinfekční účinek protinfekční účinek protektivní účinek protektivní účinek antioxidační účinek antioxidační účinek

24 Příčiny akutní exacerbace Hlavní příčiny: infekce- virová a bakteriální Vedlejší příčiny: pneumonie, srdeční selhání, embolie, PNO, inhalace dráždivých látek, aspirace, nesprávné podání léků a kyslíku chybná léčba, metabolické poruchy, únava dýchacích svalů CAVE exacerbace může být prvním příznakem choroby příznakem choroby

25 Základní klinické příznaky akutní exacerbace zhoršení dušnosti zhoršení dušnosti zvýšení množství sputa zvýšení množství sputa hnisavý charakter sputa hnisavý charakter sputa Vedlejší klinické příznaky akutní exacerbace Vedlejší klinické příznaky akutní exacerbace teplota, snížení výkonnosti teplota, snížení výkonnosti malátnost, bolest na hrudníku, pocit sevření hrudníku malátnost, bolest na hrudníku, pocit sevření hrudníku hemoptýza hemoptýza retence tekutin retence tekutin

26 Kritéria hospitalizace Zhoršení kašle, expektorace, dušnost,přítomnost alespoň jednoho z těchto dalších příznaků: Zhoršení kašle, expektorace, dušnost,přítomnost alespoň jednoho z těchto dalších příznaků: nezlepšení po léčbě, imobilita, nespavost kvůli dušnosti, nedostatečná domácí péče, pneumonie, zhoršování vědomí, vznik hyperkapnie a její zhoršení. nezlepšení po léčbě, imobilita, nespavost kvůli dušnosti, nedostatečná domácí péče, pneumonie, zhoršování vědomí, vznik hyperkapnie a její zhoršení. vznik nebo zhoršení cor pulmonale nereagující na léčbu vznik nebo zhoršení cor pulmonale nereagující na léčbu plánovaná chirurgická léčba, která může zhoršit plicní ventilaci plánovaná chirurgická léčba, která může zhoršit plicní ventilaci současně existující těžké stav zhoršující plicní funkce ( myopathie, onemocnění páteře) současně existující těžké stav zhoršující plicní funkce ( myopathie, onemocnění páteře)

27 Patogeny vyvolávající akutní exacerbaci CHOPN Viry: virus influenzae, v. parainfluenzae, adenovirus, rhinovirus, RSV Viry: virus influenzae, v. parainfluenzae, adenovirus, rhinovirus, RSV Atypické bakterie: M. pneumoniae, Chl.pneumoniae Atypické bakterie: M. pneumoniae, Chl.pneumoniae Bakterie: H.influenzae, S. pneumoniae, B. catarralis S. aureus, Proteus sp., K. pneumoniae, E.coli, P. aeruginosa, S pyogenes, anaeroby, Bakterie: H.influenzae, S. pneumoniae, B. catarralis S. aureus, Proteus sp., K. pneumoniae, E.coli, P. aeruginosa, S pyogenes, anaeroby, Pro nasazení antibiotika u CHOPN platí tato kritéria 1. klinické projevy akutní exacerbace 2. příznaky infekce ( hnisavé sputum) (3. průkaz infekčního agens nevirové povahy )

28 Terapie akutní exacerbace Bronchodilatancia inhalační : anticholinergika, beta 2 agonisté-nejlépe pomocí inhalátoru nebo maskou metylxantiny - infúzně Systémové kortikoidy prednisolon, hydrocortizon, prednison Antibiotika při příznacích infekce Mukolytika vhodné pomocí nebulizace Oxygenoterapie- monitorování respirační insuficience Léčebná bronchoskopie odsátí hlenových zátek Ventilační podpora (neinvazivní - BiPAP), event UPV Léčba přidružených onemocnění

29   Tíže symptomů   Tíže obstrukce ( dle spirometrického vyšetření )   Frekvence a tíže exacerbací   Přítomnost komplikací   Přítomnost respirační insuficience ( Astrup)   Komorbidita   Celkový zdravotní stav   Počet léků nutných pro léčbu nemoci Faktory určující tíži CHOPN a rozdělení do stádií

30 Klasifikace CHOPN StádiumCharakteristika 0: RizikovéNormální spirometrie Chronické symptomy (kašel, sputum) I: LehkéFEV 1 /FVC < 70%; FEV 1  80% Jsou anebo nejsou symptomy (kašel, sputum) II: StředníFEV 1 /FVC < 70%; 50%  FEV 1 < 80% III. Těžké 30%  FEV 1 < 50% IV. Velmi těžké FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 < 30% nebo FEV 1 < 50% + respirační insuficience nebo cor pulmonale StádiumCharakteristika 0: RizikovéNormální spirometrie Chronické symptomy (kašel, sputum) I: LehkéFEV 1 /FVC < 70%; FEV 1  80% Jsou anebo nejsou symptomy (kašel, sputum) II: StředníFEV 1 /FVC < 70%; 50%  FEV 1 < 80% III. Těžké 30%  FEV 1 < 50% IV. Velmi těžké FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 < 30% nebo FEV 1 < 50% + respirační insuficience nebo cor pulmonale

31 Terapie stádií stabilní CHOPN pravidelně 1 nebo více bronchodilatancií, indikovaně inhalační kortikosteroidy, rehabilitace + léčba komplikací, DDOT, chirurgická léčba IIItěžké IV.velmi těžké pravidelně 1 nebo více bronchodilatancií IIstřední krátkodobé beta 2 agonisté nebo anticholinergika Imírné dispenzarizace 0 rizikové léčba léčbastádium

32 Diff- dg. AB a CHOPN Znak CHOPN AB mladší věk - ++ náhlý začátek kuřácká anamnéza atopie - ++ eozinofilie + ++ zvýšení IgE - ++ paroxysmální dušnost a pískoty + ++ bronchiální hyperreaktivita diurnální změna PEF pod 15% nad 15% reverzibilita obstrukce + ++


Stáhnout ppt "CHOPN Klinika plicních nemocí FN Olomouc 4 ročník všeobecný směr LFUP Osnova k výukovému bloku MUDr. Hana Fojtů."

Podobné prezentace


Reklamy Google