Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Novinky v onkologii hlavy a krku Doc. MUDr. Pavel Smilek, PhD. Klinika otorinolaryngologie.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Novinky v onkologii hlavy a krku Doc. MUDr. Pavel Smilek, PhD. Klinika otorinolaryngologie."— Transkript prezentace:

1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Novinky v onkologii hlavy a krku Doc. MUDr. Pavel Smilek, PhD. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF Masarykovy univerzity FN u sv. Anny v Brně Přednosta: Prof. MUDr. R. Kostřica, CSc

2 2 Co jsme věděli Malign í n á dory hlavy a krku představuj í u mužů asi 6 %, u žen asi 2 % v š ech zhoubných n á dorů.

3 3 Vývoj incidence karcinomů hlavy a krku Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Počet nově diagnostikovaných nádorů na osob Ret, dutina ústní (C00, C02-C06) Orofarynx, hypofarynx (C01, C09-C10, C12-C14) Nosohltan - nazofarynx (C11) Slinné žlázy (C07-C08) Hrtan (C32) Dutina nosní a dutiny paranazální (C30- C31) co jsme věděli

4 4 5-leté přežití I. klinické stadium 91 % II. klinické stadium 77 % III. klinické stadium 61 % IV. a32 % IV. b25 % IV. c4 % lokoregionální recidivy až v 66% sekundární malignity v aerodigestivním traktu se mohou vyskytnout až ve 40% u nemocných léčených pro první karcinom, kteří nepřestali kouřit časté přidružené choroby (jaterní cirhóza, onemocnění oběhového a dýchacího ústrojí aj.). Lefebvre JL. Current clinical outcomes demand new treatment options for SCCHN. Annals of Oncology 2005,16 (Supplement 6), s. vi7-vi12. ISSN co jsme věděli

5 5 Možnosti zlepšení výsledků léčby preventivní programy zacílené na rizikové skupiny (kouření, alkohol aj.), vakcinace vůči HPV? časnější záchyt onemocnění - zvýšená onkologická ostražitost odborných i praktických lékařů chemoterapie - nové látky, nová schémata, ozáření - nové frakcionační režimy individualizace léčby (tailor fit therapy) - nalezení vhodných prognostických faktorů - např. hodnocení proliferace, apoptózy, DNA ploidita, individuální citlivost na chemother. nové možnosti léčby – cílená léčba, imunoterapie, genová terapie

6 6 časnější záchyt onemocnění…

7 7 Zvýšená onkologická „bdělost“

8 8 Spinocelulární karcinom měkkého patra T1

9 9 Prekancerózy, vyhledávání počátečních stadií…

10 10 Důraz na kvalitu života, funkční operace Využití plastické chirurgie - laloků s definovanou cévní stopkou Záchovný protokol – zachování orgánů, minimalizace chirurgie bez obětování délky života Robotická chirurgie - výkony v oblasti kořene jazyka Chemoterapie – neoadjuvance kombinace TPF Kombinované režimy (ozáření + chemoterapie, ozáření + cílená léčba) Cílená léčba Nové poznatky o viru HPV typ 16 a proteinu p16 co jsme se doz věděli

11 11 Gavil a n Javier : Praktický přístup k funkčním a selektivním krčním disekcím Funkční bloková disekce (FND) Koncept 60. let XX. s toletí: „více je lépe“ revidován (oboustranné disekce…) Funkční koncept znamená disekci podél fasciálních rovin. Funkční znamená využití fasciálních kompartmentů k odstranění lymfatických struktur krku.

12 12 Faryngo a tracheostoma u pac. po laryngo- pharyngektomii co jsme dělali

13 13 Smilek P, Kostřica R, Hložek J, Veselý J. Reconstruction of large postoperative defects after laryngopharyngectomies from an otorhinolaryngologist's point of view. Libri oncologici, Zagreb : University Hospital for Tumors, Zagreb, 31, 1-3, od s , 5 s. ISSN mikrochirurgie – volné laloky s definovanou cévní stopkou

14 14 co jsme dělali

15 15

16 16 Plastická chirurgie – volné laloky s definovanou cévní stopkou u pokročilého karcinomu maxily

17 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Proč jste nezkusili chemo- radioterapii? Klinické stadium I a II Klinické stadium III a IVa,b Klinické stadium III a IVc (M 1 ) + recidivy Operace Radioterapie Operabilní nádory Inoperabilní nádory Záchovný protokol (karcinom hypofaryngu a laryngu) Chemoradioterapie nebo radioterapie + cetuximab nebo radioterapie event. záchranná chirurgie Karcinomy dutiny ústní, orofaryngu, hypofaryngu a laryngu Operace s pooperační radioterapií nebo chemoradioterapií Další léčebné možnosti v klinické úvaze: 2 cykly chemoterapie, je- li léčebná odpověď, pak další cyklus, zvážení operability, event. operace, následně ozáření. Není-li léčebná odpověď – paliativní ozáření. Smilek P, Kostřica R, Mechl Z, Spurný V. Maligní nádory hlavy a krku. s In Vorlíček a kol. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s r.o., s. ISBN co jsme věděli

18 18 Léčba se záměrem zachování orgánů… Chemo - radioterapie vyšší SPF nižší podíl buněk s realizovanou proliferací na jednotku apoptózy relativně dobrý celkový stav (KI, BMI, váhový úbytek) Chirurgická léčba Kombinace zvýšeného apoptotického prahu (vyšší exprese p53, bcl-2) a nižšího podílu buněk ve fázi SPF a vyššího podílu buněk ve fázi G2M buněčného cyklu Pokročilejší nádor (větší objem nádoru), Nižší exprese Ki-67 Nižší mikrovaskulární denzita (hypoxie tumoru) co jsme se dozvěděli

19 19 Indukčn í chemoterapie Indikace: záchovný protokol; neresekabilní nádory. TPF kombinace: cisplatina + 5-fluorouracil + taxany. Posner ( Posner M.R.: Paradigm Shift in the Treatment of Head and Neck Cancer: Tle Role of Neoadjuvant Chemotherapy. The Oncologist, 2005, 10 (suppl 3), ): přidání taxanů (docetaxel nebo paclitaxel) ke standardní kombinaci v indukční chemoterapii zlepšuje léčebnou odpověď a výsledky přežití. Bourhis analyzoval 24 prací z let a došel k závěru, že indukční chemoterapie poskytuje 8 % benefit pro 5leté celkové přežití. (Bourhis, J.: New approaches to enhance chemotherapy in SCCHN Ann Oncol 2005, 16; Suppl 6, 20-25).

20 20 Kombinovaná radiochemoterapie ASCO 2000 (Americké společnost pro klinickou onkologii): kombinovaná chemoterapie (karboplatina + taxany) podaná současně s ozářením v různých režimech přináší výrazný benefit. Urba, S.G., Moon J., Shankar Giri P.G. et al: Organ Preservation for Advanced Resectable Cancer of the Base of Tongue and Hypopharynx: A Southwest Oncology Group Trial. J Clin Oncol, 2005, 23,

21 21 „Cílená léčba“ Zvýšená exprese EGFR u % HNSCC zablokování signální cesty aktivace ADCC (Antibody- Dependent Cellular Cytotoxicity) - na protilátkách závislou buněčnou cytotoxicitu, platí pro protilátky třídy IgG1 (např. Cetuximab) Aktivace komplementu a na komplementu závislé cytotoxicity Závislost účinku na existenci genetických alterací

22 22 Signální cesta EGFR v kancerogenezi

23 23 Mechanizmus účinku inhibitorů EGFR

24 24 EGFR receptory nejsou v hemopoetické tkáni, ale jsou přítomny v kůži, jaterní tkáni a v GIT. Z toho plynou nežádoucí účinky: průjem, kožní vyrážka (tzv. rash), hypomagnezémie aj. Oproti chemoterapii méně než. účinků, působí více cíleně proti nádorovým buňkám. Kožní vyrážka, asi 14 dní po ukončení léčby RT+Cetuximab

25 25 Genetické alterace signální cesty EGFR + Amplifikace genu pro EGFR + Marker pozitivní odpovědi. Zmnožení počtu genů EGFR v buňce Spojováno s negativní prognózou, ale zároveň lepší odpovědí na cílenou léčbu Mutace tyrozinkinázové domény + Marker pozitivní odpovědi. Aktivující mutace (delece exonu 19, bodové mutace exonu 21) – lepší odpověď na stimulaci prostřednictvím EGF Mutovaný receptor váže intracelulární inhibitor s vyšší aktivitou V asijských zemích vyšší záchyt, vyšší účinnost intracelulárních inhibitorů (0-4 % u bělošské populace, asi 7 % u asijské populace)

26 26 Genetické alterace signální cesty EGFR - Mutace K-ras genu Marker negativní odpovědi Kontinuální aktivace signální cesty nezávisle na aktivaci nebo inhibici receptoru Vzácný výskyt – jen asi 3,5 % u bílé populace; Thaj-wan – žvýkání bételových oříšků – výskyt v 18 % Mutace EGFRvIII Marker negativní odpovědi. Receptoru chybí extracelulární doména a proto se na něj nemůže navázat ligand ani extracel. Inhibitor Schopnost dimerizace i bez navázání ligandu a kontinuální aktivace signální cesty vedoucí k rezistenci na protinádorovou léčbu Spojováno s negativní prognózou STAT3 Marker negativní odpovědi Jedním z rodiny signálních přenašečů a aktivátorů transkripce Tumory vzniklé z buněčných linií s aktivovanou STAT3 rostou rychleji

27 27 Co jsme věděli Karcinomy faryngu a laryngu byly dlouho považovány za jednolitou skupinu, na jejímž vzniku se podílí především kouření.

28 28 co jsme se dozvěděli Řada epidemiologických studií a molekulární patologie prokazují, že lidský papillomavirus (HPV), zvláště typu 16 je etiologicky spojen s podskupinou orofaryngeálního karcinomu Gillison 2009

29 29 HPV a prognóza orofaryngeálního ca Meta-analýza (Ragin 2007) HPV + pacienti mají 18% redukci rizika úmrtí 38% redukci recidivy

30 30 p 16 Protein p16 má funkci nádorového supresoru P16 je inhibitor cyklin dependentní kinasy CDK inhibicí Rb fosforylace, reguluje transkripční program buněčné proliferace. Ztráta funkce p16 je připisována kouření. Exprese p16 u HNSCC označuje skupinu HPV indukovaných nádorů s dobrou prognózou

31 31 HPV negativní/ p16 nízké (třída I) horší prognóza horší odpověď na první léčbu v anamnese více kouření vyšší stav T HPV pozitivní/p 16 negativní (třída II) vyšší % místní recidiv nižší stadia TNM HPV positivní/p16 vysoké (třída III) zlepšené přežití nižší % místní recidiv nižší pokročilost onemocnění nekuřáci nízce dif. karcinom

32 32 Profil nemocného OSCC se během posledních 20 let mění! Dříve: Starší muži, kuřáci, alkoholici, horší socioekonomická situace HPV negativní. Dnes: mladší osoby, vzdělaní, dobrého stavu a postavení, bez abusu kouření a alkoholu HPV pozitivní. Lippman 2009

33 33 Léčba HPV pozitivních OSCC Orgán zachovávající strategie by mohla být úspěšnější. Lepší odpověď na indukční chemo a chemoRT Fakhry J Nat Inst 2008: 100, 261

34 34 Profylaktické vakcíny Nadějné pro redukci HPV+ OSCC Zvířata imunizovaná proti HPV16 = redukce orálních lézí Dopad těchto vakcín na výskyt orální infekce HPV u lidí není znám Zkouší se terapeutické vakcíny.

35 35 k zapamatování Výskyt HPV + HNSCC se během posledních 3 dekád zvýšil díky sexuálním praktikám, spojeným s přenosem virů. HPV spojení má být podezříváno u mladých jedinců, nekuřáků,ne- alkoholiků, s bazaloidním nádorem. HPV + nádory mají lepší prognózu a odpovídají lépe na chemoradioterapii.

36 36 co bychom měli dělat Prevence Včasný záchyt nádorových onemocnění, onkologická ostražitost Prognóza závisí na stavu nemocného před léčbou (stav výživy) Management – absolvovat vyšetření i léčbu v co nejkratším možném času (UZ, zubní vyšetření)

37 37 k zapamatování Včasný záchyt nádorových onemocnění, onkologická ostražitost Nehojící se eflorescence na kůži Jednostranná nosní neprůchodnost, opakované krvácení z nosu Asymetrie v oblasti isthmus facium Chrapot u rizikové skupiny obyvatel trvající delší dobu jak 14 dní by měl vyšetřit zkušený otolaryngolog/foniatr Pocit cizího tělesa v krku Zduření na krku

38 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Otázky ? ~ Odpovědi !


Stáhnout ppt "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Novinky v onkologii hlavy a krku Doc. MUDr. Pavel Smilek, PhD. Klinika otorinolaryngologie."

Podobné prezentace


Reklamy Google