Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Pankreatitis V. Válek Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Pankreatitis V. Válek Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep."— Transkript prezentace:

1 Pankreatitis V. Válek Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep.

2 Pankreatitis Pankreastis (alkohol, obezita, bolest) akutní akutní chronická chronická recidivují recidivujíJiné žlábková žlábková autoimunní autoimunní poléková poléková

3 1. Akutní pankreatitida

4 Náhlý začátek. V klidové fázi úplné zhojení ( negativní CT, ERCP… ), CECT hlavní metoda, MRCP – litiáza, ERCP – odstranění konkrementu Etiologie cholecystolitiáza (50%) cholecystolitiáza (50%) alkohol (30%) alkohol (30%) hyperlipidémie (5%) hyperlipidémie (5%) trauma (3%) trauma (3%) idiopatická (12%) idiopatická (12%) Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy

5 Atlanta 1992 Nová klasifikace v roce 2009 (kontinuální zasedání pracovní skupiny, 9tá revize = Acute Pancreatitis Working Group)

6 Stanovení „závažnosti“ akutní pankreatitidy je obtížné. Využíváme: „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ (laboratorní a klinické parametry) (laboratorní a klinické parametry) CT CTCíl: Rozdělit nemocné s akutní pankreatitidou do skupin podle šance na zhojení bez nutné intervence. Porovnání výsledku léčby mezi pracovišti. Morfologická kritéria

7 11 hodnot 5 vstupních 6 za 48 hod méně než 3 – nulová mortalita 3 a více pozitivních faktorů – těžká pankreatitis více než 6 - mortalita 50% a více Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al.: Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974, (61), Ale sám Ranson – nejhorší je prognosticky obezita.. Laboratorní a klinická kritéria Ransonova klasifikace

8 SenzitivitaSpecificita Ranson70%67% Glasgow55%91% APACHE II63%71% CRP80%76% Ranson+CRP80% Glasgow+CRP80%87% APACHE+CRP73%83% 80% Bardaji et al.: Prediction of Outcome in Acute Pancreatitis:Three Multifactor. Systems anc CRP.Boston,Proceedings of World Congress of InternationalHepatoBiliary Association, 1994 Senzitivita a specificita kritérií

9 V roce 1985 Balthazar publikoval nový skórovací systém, který vacházel z natovního CT vyšetření (klasifikace A-E) Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM: Acute pancreatitis: prognostic value od CT. Radiology 1985, 156 (3): V roce 1990 Balthazar publikoval článek o významu CECT pro hodnocení nekrózy a vzniká CTSI Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis prognostic. Radiology 1990, 174 (2): CT klasifikace Atlanta 1992 – Balthazar - CTSI Nová klasifikace v roce 2008 (kontinuální zasedání pracovní skupiny, 9tá revize = Acute Pancreatitis Working Group) „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ (laboratorní a klinické parametry) (laboratorní a klinické parametry) CT je standardizované CT je standardizované Dostupné všude Dostupné všude A „číst“ ho umí dnes už kde kdo…. A „číst“ ho umí dnes už kde kdo…. Lehká akutní pankreatitis (non-severe) Těžká akutní pankreatitis Recidivující pankreatitis Pankreatická nekróza – žláza či tuk Akutní peripankreatická kolekce Postnekrotická pankreatická kolekce (PNPFC) WOPN Pankreatická pseudocysta Pankreatický absces

10 CTSI – akutní fáze pankreatitidy A – normální slinivka B – fokální (20%), difuzní zvětšení slinivky,nepravidelné kontury, nehomogenní denzity kontury, nehomogenní denzity C – jako B + zánětlivé prosáknutí peripankreatického tuku tuku D – malé, omezené kolekce tekutiny nebo flegmóny (akutní paripankreatická zánětlivá tekutinová kolekce) E – dvě či více kolekcí tekutiny, plyn v pankreatu nebo v retroperitoneu (akutní postnekrotická tekutinová kolekce) retroperitoneu (akutní postnekrotická tekutinová kolekce) Vyšetření je nutno provádět postkontrastně!!! 0 – celá žláza se sytí 1 – nesytí se až 30% žlázy 2 – nesytí se 30% - 50% žlázy 3 – nesytí se více jak 50% žlázy Nutno podat kliv – nekróza = nesytící se tkáň slinivky. Jestli že je více než 50% slinivky nekrotické, pak se Jestli že je více než 50% slinivky nekrotické, pak se může mortalita blížit až 50%. může mortalita blížit až 50%. Prognosticky je horší, pokud je nekróza infikovaná. Prognosticky je horší, pokud je nekróza infikovaná. U 30% nemocných s těžkou pankreatitidou je nekróza U 30% nemocných s těžkou pankreatitidou je nekróza definovaná již 96 hodin po začátku. definovaná již 96 hodin po začátku. Kombinace klasifikace A-E a nekrózy Korelace - postižením slinivky a morbidita/mortalita Body 0/A, 1/B, 2/C, 3/D, 4/E 0/A, 1/B, 2/C, 3/D, 4/E nekróza 0/2, 2/1, 4/2, 6/3 nekróza 0/2, 2/1, 4/2, 6/3 CTSI 0 – 10 bodů CTSI 0-1 = 0%mb/0%mt CTSI 2-6 = 4%mb/0%mt CTSI 7-10 = 92%mb/17%mt (mb = morbidita, mr = mortalita) Přesnost CTSI Sensitivita – 11/13 Specificita – 41/42 PPV – 11/12 NPV – 52/55 Přesnost – 52/55 Gurleyik et al J Pancreas 2005; 6: c CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. CTSI koreluje s prognózou Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy.

11 Prognostický faktor CharakteristikaBody Zánět slinivky Normální slinivka 0 Místní nebo difúzní zvětšení slinivky 1 Změny žlázy podmíněné zánětem s prosáknutím tuku v okolí 2 Jedna kolekce tekutiny nebo flegmóny v okolí slinivky 3 Dvě a více kolekcí v okolí, plyn v okolí pankreatu 4 Nekróza pankreatu Bez nekrózy 0 Nekróza 30 % žlázy a méně 2 Nekróza 30 – 50 % žlázy 4 Nekróza nad 50 % žlázy 6 Rozdělení zánětu Lehká pankreatitida 0 – 2 Středně těžká pankreatitida 3 – 6 Těžká pankreatitida 7 – 10 CT prognostická kritéria – shrnutí

12 CECT

13 CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. CTSI koreluje s prognózou Časné vyšetření do 48 hodin po příznacích nemá smysl. Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy. Balthazar Radiology 1994; 193: Balthazar Radiology 2002; 223: Proč CECT??

14 MRI

15 CECT vesus MR Non-severe acute pancreatitis CECT versus MR Non-severe acute pancreatitis

16 CEUS

17 CECT versus US

18 Mild acute pancreatitis Non-severe acute pancreatitis = lehká akutní pankreatitis = Mild acute pancreatitis

19 Klinický průběh: není MSOF zlepšení během 48 – 72 hodin CECT → 0 (pouze jako akutní abdomen), pak stačí nativní vyšetření US - žlučník Starý název: Mild acute pancreatitis Nový název: Non-severe acute pancreatitis

20 Non-severe acute pancreatitis = lehká akutní pankreatitis

21 Starý název: Mild acute pancreatitis Nový název: Non-severe acute pancreatitis

22 Moderate pancreatitis, Balthazar grade D, CTSI=3

23 Moderate pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=6

24 Těžká akutní pankreatitis

25 Starý i nový název: Severe acute pancreatitis

26 Severe pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=8

27

28

29

30 Pankreatická nekróza

31 26/12 5/117/16/4

32 1.Jeden nebo více okrsků nesytícího se parenchymu 2.Typicky přítomna peripankreatická nekróza tuku 3.Ne dříve než za 48 hodin po prvních příznacích 4.Potenciální chyby: Tuková infiltrace slinivky Tuková infiltrace slinivky Difuzní edém slinivky Difuzní edém slinivky Malé kolekce tekutiny ve slinivce Malé kolekce tekutiny ve slinivce Nová klasifikace: nekróza: CECT

33 CECT x MR - nekróza

34 Kolekce tekutiny

35 1.Acute peripancreatic fluid collection (APFC) (během 48 hodin ve 30 – 50 % případů, většina sterilní, vstřebá se za týdny) 2.Post necrotic pancreatic fluid collections (PNPFC) (tekutina a nekróza – tuk, nekróza → kolikvace) 3.Walled off pancreatic necrosis (WOPN) = pozdní fáze PNPFC 4.Pankreatická pseudocysta (4 týdny a více, NE nekrózy) 5.Pankreatický absces = infikovaná pseudocysta (dif.dg. infikovaná PNPFC a WOPN) Nová klasifikace: Kolekce tekutiny CECT

36 Starý název: Acute Fluid Collection Nový název: Post Necrotic Pancreatic Colections (PNPC)

37 Walled off necrosis (WON)

38 Pancreatic Pseudocyst - CECT

39 Infikovaná pseudocysta

40 Infected Pseudocyst - CECT

41 1.Akutní břicho 2.Časná diagnostika 3.Staging (grading) + klasifikace 4.Diferenciální diagnostika 5.Sledování, léčba CECT a akutní pankreatitis

42 1.Vhodná a dostupná, standardizovaná metoda 2.Zobrazí zánět, nekrózu a šíření do okolí, komplikace i léčba 3.Balthazar CTSI – 4.CTSI 7 – 10 = 92 % morbidity, 17 % mortality 5.CTSI ≤3 ne JIP Vriens et all, J.Am.Coll.Surgery, 2005, 2001, 491 – 502 Che et al, Eur.J.Radiol., 2006, 57, 102 – 107 Leung et al, World J. Gastroenterol., 2005, 11, CECT = zlatý standartd

43 Flegmóna: termín chirurgický a histologický, na CT obecně nesytící se tkáň pankreatu. Infikovaná pseudocysta: dnes v kategorii absces Hemoragická pankreatitis: obecně prognosticky horší, je to popisný termín – „prokrvácený zánět pankreatu“ Perzistující akutní pankreatitis: protrahovaný průběh akutní ataky z neznámých důvodů. Nově možno zařadit dle CT či aspirace do přijaté klasifikace Co je to??

44 2. Chronická pankreatitida

45 Pohled na grading akutní a chronické pankreatitidy jako dvou samostatných jednotek se postupně vyvíjel během jednotlivých klasifikačních konferencí (Marseille 1963, Cambridge 1983, Marseille 1984, Marseille-Řím 1988 a Atlanta 1992). Od roku 1983 grading ERCP, CT a sonografie, MRCP, dnes EUS Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy

46 1963 – histopatologická kritéria – fibróza, ztráta exokrinního parenchymu, dilatace vývodu, kameny 1984 – + obstrukce, expanze a ztráta funkce + CT, UZ a ERCP Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy

47 ERCP – malá senzitivita/specificita pro diagnostiku časných a středně pokročilých stádií. MRCP + sekretinový test stejné výsledky jako ERCP CT – komplikace a těžká stádia choroby Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy

48 Odpovídá CP A. 1 hlavní A znak + ≥ 3 vedlejší znaky B. 1 hlavní A znak + hlavní B znak C. 2 hlavní A znaky Suspektní CP (ERCP, CT, MRI) A. 1 hlavní A znak + < 3 vedlejší znaky B. 1 hlavní B znak + ≥ 3 vedlejší znaky C. ≥ 5 vedlejší znaky Neurčitá CP A. 3-4 vedlejší znaky, žádný hlavní B. 1 hlavní B znak a max. 3 vedlejší znaky Normální nález ≤ 2 vedlejší znaky, žádný hlavní Rosemont kritéria chronické pankreatitis (2007) - endosonografie

49 Hlavní znak A hyperechogenní ložiska se stínem konkrementy v MPD Hlavní znak B lobularityhoneycombing Vedlejší znaky cysta, dilatace MPD, nepravidelný MPD, dilatace vedlejších větví, hyperechogenní stěna PD, pruhy, hyperechogennity bez stínu, nonhoneycombing lobularity Rosemont kritéria chronické pankreatitis (2007) - endosonografie

50 Při CT/ultrazvukovém vyšetření zobrazíme v akutní fázi tohoto typu pankreatitidy zvětšení žlázy (v 36%) zvětšení žlázy (v 36%) pseudocystu či absces (v 30%) pseudocystu či absces (v 30%) kalcifikace (v 36%) kalcifikace (v 36%) atrofii těla a kaudy slinivky (ve 14%) atrofii těla a kaudy slinivky (ve 14%) rozšíření pankreatického vývodu rozšíření pankreatického vývodu Pankreas bývá postižený difúzně. Přítomné jsou často retenční cysty. Chronická pankreatitida

51 Cronická pankreatitis – další typické rysy Změny na pankreatickém vývodu Dilatace žlučovodů Kavernozní přestavba portální žíly Uzliny na mesenteriu Chybění tuku (podkoží, retroperitoneum) Pankreas – obraz masy

52 Chronická pankreatitida – kalcifikace, změny na pankreatickém vývodu Akutní pankreatitis – po vyléčení zánětu je na pankreatu včetně pankreatického vývodu normální nález Recidivující – opakované ataky, postupně přechází do chronické pankreatitidy Akutní, chronická či recidivující pankreatitida?

53 Akutní ataka u chronické pankreatitidy – na CT mohou být projevy stejné jako u akutní pankreatitidy či akutní ataky recidivující pankreatitidy. Není ale nekróza!!! Akutní, chronická či recidivující pankreatitida?

54 1.Dilatace pankreatického vývodu nad 2-3 mm v oblasti hlavy resp. 2 mm v oblasti těla. 2.Konkrementy - „šňůra perel“ či obraz „růžence“ 3.Kalcifikace 4.Vazivová forma, ztráta lalůčkové struktury 5.Kolekce tekutiny 6.Pseudocysta ECRP, MRCP, CECT

55 Kalcifikace

56 Dilatace pankreatického vývodu

57 Hlava, cysta, kalcifikace –

58 Pankreas – dekompenzace

59 Pankreas – MR

60 Pankreas –

61 Pankreas – a

62 Pankreas –

63 Pankreas –

64 Pankreas – zanět, nekróza??

65 Pankreas –

66 Pankreas – zanět

67 V diferenciálně diagnostické rozvaze se musíme vždy rozhodovat, zda se jedná o tumor slinivky nebo o zánětlivou masu, která může být podmíněná akutní pankreatitidou či chronickou pankreatitidou. U cystických kolekcí, především pseudocyst pak musíme brát v úvahu možnost cystických tumorů. Diferenciální diagnostika

68 Pankreatitis či tumor

69 3. Žlábková pankreatitida

70 Cystická dystrofie stěny duodena, provází ji obstrukce duodena a žlučových cest. Zánět se soustředí do pankreaticko- duodenálního žlábku. Jedná se o vzácnou formu chronické pankreatitidy. RadioGraphics 2009; 29:1003–1026 Žlábková pankreatitis

71

72 1.Segmentární forma – postihuje hlavu pankreatu a postupně se vyvíjí jizevnatá tkáň ve žlábku – dif.dg. scirhózní forma ca pankreatu 2.Čistá forma – postihuje pouze žlábek Groove pankreatitis x cystická dystrofie duodena = paraduodenální pankreatitis Žlábková pankreatitis – dvě formy

73 Peptická vředová choroba Resekce žaludku Pravé cysty ve stěně duodena Pankreatická heterotopie Žlábková pankreatitis a doprovodné choroby

74 Zastření pankreaticko duodenálního žlábku Měkké hmoty Prosáknutí stěny duodena Cysty Nehomogenní sycení Pseudotumor CT, MR, UZ

75 Žlábková pankreatitis

76 Žlábková pankreatitis

77 Žlábková pankreatitis

78 Žlábková pankreatitis

79 Žlábková pankreatitis

80 Žlábková pankreatitis

81 Žlábková pankreatitis

82 Žlábková pankreatitis

83 Žlábková pankreatitis

84 Žlábková pankreatitis

85 4. Autoimunní pankreatitida

86 Vzácná autoimunitní zánětlivá choroba slinivky poprvé popsaná Yoshida et al (1995). Vyskytuje se u 1,8 – 11 % nemocných s „chronickou pankreatitidou“ Diagnóza biopticky Spontánní remise + léčba steroidy Věk – 14-77, muži Autimunní pankreatitida - definice

87 žloutenka 63 % žloutenka 63 % neurčitá bolest břicha 35 % neurčitá bolest břicha 35 % ztráta váhy 35 % ztráta váhy 35 % cukrovka 42 – 76 % cukrovka 42 – 76 % další autoimunitní choroby další autoimunitní choroby Autimunní pankreatitida - klinika

88 Sklerotizující cholangitis a biliární cirhóza 68 – 88 % IBS 17 % Sjörgrenův syndrom 12 – 16 % Intersticiální nephritis, postižení ledvin 3, % Retroperitoneální fibróza 3 – 8 % Reidelova thyroiditis Autimunní pankreatitida

89 difuzní zvětšení slinivky (sausage sign) difuzní zvětšení slinivky (sausage sign) fokální zvětšení (pseudotumor) fokální zvětšení (pseudotumor) peripankreatický hypodenzní lem (Halo sign) nebo peripankreatická “sweat” (tekutina) peripankreatický hypodenzní lem (Halo sign) nebo peripankreatická “sweat” (tekutina) nepravidelný, nedilatovaný pankreatický vývod nepravidelný, nedilatovaný pankreatický vývod dilatace DHC, stenóza DCH (až 90 %) dilatace DHC, stenóza DCH (až 90 %) Autimunní pankreatitida – CT, MR

90 Angioinvaze, pseudocysty a kalcifikace jsou vzácné MRCP/ERCP zúžení pankreatického vývodu, nezobrazí se větve CT a MR obraz závisí na poměru fibrózy a zánětlivé infiltrativní reakce. Autimunní pankreatitida – CT, MR, UZ, MRCP

91 Autoimunní pankreatitis

92 Autoimunní pankreatitis Autoimunní pankreatitis

93

94

95 Autoimunní pankreatitis

96 Autoimunní pankreatitis

97 Autoimunní pankreatitis

98 Autoimunní pankreatitis

99 Autoimunní pankreatitis 2006

100 Autoimunní pankreatitis

101 Autoimunní pankreatitis

102 Autoimunní pankreatitis

103 Case 1

104 Pankreas – zanět, nekróza? 13.9.

105 Pankreas – zanět, nekróza?

106 Case 2

107 Pankreas – zanět, nekróza??

108 Pankreas – zanět, nekróza?

109 Pankreas – zanět, nekróza? Za 13 týdnů

110 Akutní pankreatitis – problémy CTSI klasifikace CTSI koreluje s prognózou a podle CTSI by měla být nastavena péče. Skupina klientů s dle CTE s těžkou pankreatitidou (CTSI 9-10) přitom má minimální klinický nález, jejich stav se zlepšuje a jejich CT nález se zhoršuje a nebo stagnuje a to poměrně dlouhou dobu. U těchto klientů musíme vždy 1.Pečlivě vyloučit lymfom, autoimunitní pankreatitis, žlábkovou pankreatitis, polékovou pankreatitis atd. 2.Postupovat v léčbě a kontrolách individuálně 3.Smířit se s tím, že nic není na 100% 4.A že neléčíme CT snímky…….

111 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Pankreatitis V. Válek Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep."

Podobné prezentace


Reklamy Google