Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

1 Roztroušená skleróza mozkomíšní v dětském věku Doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc. Hradec Králové, Česká republika 15.-17.11.2012 Škola sclerosis multiplex.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "1 Roztroušená skleróza mozkomíšní v dětském věku Doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc. Hradec Králové, Česká republika 15.-17.11.2012 Škola sclerosis multiplex."— Transkript prezentace:

1 1 Roztroušená skleróza mozkomíšní v dětském věku Doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc. Hradec Králové, Česká republika Škola sclerosis multiplex III. ročník Štrbské pleso – Vysoké Tatry

2 Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS=MS) chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému (CNS) mladí dospělí mezi rokem života, ženy (2-2.5x), 85% R/R přednostně bílá rasa, prevalence narůstá se vzdáleností od rovníku – v ČR: 170/ ; rostoucí inciddence – 11.7/ ; patogeneze onemocnění - na periferii aktivované autoagresívní lymfocyty  proti antigenům CNS, převážně myelinu  přes porušenou HEB do CNS tvorba perivaskulárních infiltrátů, kde rozpad myelinu a ztráta axonů – důsledkem neurodeficit - invalidita míra axonální ztráty – podmíněná geneticky –HLA - DR2, sub-typ HLA-DRB1*1501 (alela HLA-DR specificky spojená s časnou fází ataky RS) zánět za neporušenou HEB – na okrajích zánětlivých ložisek a meningách, kde shluky B lymfocytů  tvorba protilátek, vznik klonů plazmatických bb. 2

3 Zánětlivá a degenerativní aktivita nejenom v lézích na MR. Zánětem prostoupena normálně vypadající bílá a šedá hmota mozku– průkaz MR spektroskopie, histopatologický. Léčbou ovlivnitelná zánětlivá fáze – terapeutické okno prvních 5-7 let. 3

4 4 RS v dětském věku v průběhu 15 let péče o RS u dospělých (D)  zvyšující se počty dg. dětí Otázky: –přístupu k dg. a léčbě u dětí (všeobecně jako u D) –jaká jsou specifika RS u dětí a zda mají prediktivní význam pro prognózu Historie: Historie: 1896 (Eichhorst) (Wechsler) (Schumacher)Klasifikace: – –1993 (Hanefeld & Bauer): – –EIMS (  5) – –DIMS (5-10) – –JMS (10-16) – –2006 (Menkes et.al.) – –IMS (  10-12) – –JMS (10-12  18) Specifika: Specifika: demografická, geografická, životní prostředí shodná s D důvody rozdílností rasových, etnických, rodových seskupení nejsou objasněny rozdíly v patogenezi – expozice viry, stav vitaminu D, kouření

5 5 RS u dětí odhad – děti s RS: % ze všech RS (2.5 mil.) – –prezentovaný soubor 41/1800 = 2.2% prevalence EIMS 0.4 až 1.4/ JMS 1.35 až 2.5/ x častěji děvčátka po 6. roce

6 RS u dětí rizikové faktory u dětí – expozice: – –skupiny virů (EBV, HSV-6, paramyxo-, endogenní retro- HERV-W, jejichž extracelulární částice - HSRV jsou spojovány s RS) časná virová infekce – EBV  titru protilátek proti antigenům EBV, nukleární antigen EBNA1 – zvýšená odpověď CD4+ a CD8+ T bb  zkřížená reakce s myelinovými antigeny  vyvolá autoimunitní reakci a šíření na další myelinové epitopy CNS v čase latentní EBV – EBV útočiště – shluky B-bb. na meningách – exprimují markery latentní EBV infekce – reaktivace v plazmatických bb. akutních lézích - plakách – –vakcinace hepatitis B & tetanus – postvakcinační riziko první ataky nebo relapsu nebylo potvrzeno – možnost nárůstu s věkem (francouzská populace) – –kouření (prostředí)- u dětí s RS 2x vyšší pasivní kuřáctví – –stav vitaminu D  u 61% nemocných RS  + inf. mononukleóza u 72% nemocných RS v zemích, kde  expozice UV záření – Skandinávie, Skotsko, Velká Británie 6

7 Klinická specifika u dětí s RS Infantilní MS (EIMS,DIMS) 81% - hemiparézy s pyramidovou symptomatickou 35% - mentální porucha, cefalea, vestibulocerebellární syndrom 23% - optická neuritida (jednostranná nebo oboustranná) 22% - epileptické křeče 43% - multifokáln í Juvenilní MS(JMS) 64% - senzitivní nebo senzitivně- motorický hemisyndrom bez akutní difúzní encefalopatie 16% - optická neuritida (jednostranná) 6% - epileptické křeče 6% - epileptické křeče 36% - monofokální 7 Souhrnně dětské formy RS – CIS: pyramidové, senzitivní symptomy, ev. myelopatie  únava, spasticita, emoční labilita, problémy ve škole

8 CIS – u dětí multifokální & monofokální první demyelinizační příhoda když zobrazené 2 asymptomatické MR léze = v 90%  RS (ne každá demyel. příhoda vyvine RS) !!!dif. dg. CIS vs. ADEM/MDEM!!! – –KIDMUS (47%) 29% ADEM-like  nová ataka = definitivní dg. RS (CD MS) 18% CIS  nová ataka = definitivní dg. RS monofokální – –nejčastěji ON – 80% spontánní regrese – –transverzální myelitida méně konverze do CD MS konverze do CD MS do 18 let =  agresivita CIS nutná léčba CIS = zasáhnout proti zánětu v začátku choroby = omezení destrukce tkáně 8

9 Konverze CIS do CD MS – (MSC FN HK)  = 55Věk  18 = 22 Věk > 18 = 33 F/M20/220/13 M-CIS14,430,7 Konverze do CD MS 12 měsíců36,4%9,9% 24 měsíců22,7%9,9% 36 měsíců18,1%9,9% Konverze  77,2%29,7% 9 -argument pro léčbu CIS v dětském věku - I. linie DMD (disease modifying drug) – i když „off-label“ - léčba před érou DMD – toxická, více NÚ, nedostatečně účinná

10 Diagnostika RS u dětí (MR,CSF,VEP) MR (mozek,mícha) –IMS (  let) – tumor-like  splývání lézí 80%) – 1. dif. dg. ADEM (Callen: MS-ADEM MR kriteria - 95% specificita) –JMS – dg. kriteria jako u D (DIS+DIT) DIS -MR léze 2 ze 4 DIT Gd-enhancement nebo nové ložisko CSF – 2 a více oligoklonální pásy (OCB) – 95-97% (d=D) VEP (d=D) – specificita  80% Diagnostika rozšířená o vylouč. ostatních zánětl. onemocnění –EBV,HSV,CMV – protilátky IgG, IgM – sérum (nově JCV, VZV) –protilátky proti EBV antigenům (EBNA1 = DNA vazebný protein – podíl na replikaci cirkulární virové DNA) –borrelie – sérum & CSF – PCR–DNA a ELISA - protilátky IgG a IgM 10

11 Dif. dg. RS u dětí Varianty RS NMO choroba Baló Schilderova choroba Marburgova varianta RS Jiná etiologie akutní infekce CNS (encefalitis, PML, neuroborreliosis, SSPE etc.) postinfekční stavy (ADEM etc.) vaskulitis post-trombotické stavy hereditární metabol. onem. akutní a subakutní nebo chronické míšní poruchy intrakraniální nádory ostatní 11

12 Soubor dětí s RS( ) Děti dg. RSPočet(%) Věk(Ø)-  Věk (m)(25;75%) IMS(12) 6(14,6)10(6-12)10.58,3; 12 JMS(12) 35(85,4) 15,6 (13-17,5) 1615; 17 Celkem41 14,8 (6-17,5) 1613; 16,7 12 Děti dg. RSPočet (%) Věk(Ø)-  Věk (m)(25;75%) Chlapci10 (24,4) 15,5 (9-17,5) 1714,5; 17 Dívky31 (75,6) 14,6 (6-17,5) 1513; 16 Celkem41 14,8 (6-17,5) 1613; 16,7

13 D D iagnostický přistup a sledované parametry u dětí garance včasné diagnostiky a léčby predikce prognózy RS u dětí základní algoritmus je shodný u d & D McDonald kriteria 2001  2005  2010 specifika dg. RS u dětí: –rizikové faktory u dětí (infekce,vakcinace etc.) –specifická diferenciální diagnostika –hospitalizace – vždy – čas pro dg. & akutní léčbu  prognóza –CIS = 1. demyelinizační ataka  léčba I. linie shodně jako u D (základem průkaz účinnosti, bezpečnosti, tolerance u dospělých RS proti toxicitě, NÚ a nízké účinnosti léčby před DMD) 13

14 D D iagnostický přistup a sledované parametry u dětí rizikové faktory & CIS -infekce u dětí (51,2%) rizikový faktor vzniku CIS -ostatní – vakcinace –nejsou přímé důkazy koincidence s CIS nebo relapsem (hepatitis B, tetanus a chřipka) 14 Faktor  12 let > 12 let Celkem 1 – infekce3(50%)18(51,4%)21(51,2%) 2 – stres06(17,1%)6(14,6%) 3 – fyz. zátěž01(2,9%)1(2,4%) 4 – ostatní3(50%)10(28,6%)13(31,7%) celkem63541

15 D D iagnostický přístup a sledované parametry u dětí prediktory neurodeficitu v čase - EDSS (ve vztahu k IMS a JMS a k pohlaví) 15 Děti dg. RS EDSS (CIS) (M) EDSS 25%; 75% EDSS  Trvání RS (M) Trvání 25%; 75% Trvání  EDSS 11 (M) EDSS 11 25,75 % EDSS 11  IMS (6)2,01,4;2,11,0-2,592,555,5- 132, ,751,4;2,71,0-3,5 JMS (35) 2,02,0;2,51,0-3, ,51,5;2,01,0-6,5 M (10)2,01,5;2,11,0-2,593,540,7; 135, ,51,5;2,01,0-6,5 F (31)2,02,0;2,51,0-3, ,51,5;2,51,0-6,5  (41) 2,02,0;2,51,0-3,59551, ,51,5;2,01,0-6,5

16 D prediktory neurodeficitu v čase - EDSS D iagnostický přístup a sledované parametry u dětí  prediktory neurodeficitu v čase - EDSS 16 Korelace stupně disability - EDSS CIS a 2. ataky; Spearmanův cc r= je statisticky významný (p0. 001)

17 D prediktory neurodeficitu v čase - EDSS D iagnostický přístup a sledované parametry u dětí  prediktory neurodeficitu v čase - EDSS 17 Korelace stupně disability: EDSS (CIS) a EDSS (poslední ataka) Spearmanův cc r= není statisticky významný (p=0. 722)

18 D D iagnostický přístup a sledované parametry u dětí prediktory aktivity RS děti s CIS – čas  2.ataka monofokální vs multifokální léze mozku a míchy léze CC a solitární jasné léze - vstupní MR –prediktory 2. ataky 18 Sub-soubor dětiPočetInterval (M)25%;75% Min-max()  s 2. atakou 35104; IMS413,52,25;32, JMS31105; M9196;35,53-40 F269,53,75; Monofokální11129; Multifokální2483;20,52-40 Léčba –ano22104;23, Léčba – ne1394;172-35

19 D D iagnostický přístup a sledované parametry u dětí MR mozku & míchy vstupní: DIS & DIT MR mozku & míchy kontrolní: DIS & DIT 19 Děti dg. RSpočetMR kriteriaMR aktivitaMR spinální IMS6600 JMS  Děti dg. RSpočet MR progrese & aktivita MR regrese MR stacionární IMS62(33,4%)13(50,0%) JMS3514(44,4%)114(51,9%)  4116(42,5%)2(6,1%)17(51,5%)

20 Léčba RS u dětí 20

21 Léčba 1. a 2. linie RS standardně u dospělých s dg. RS vs u dětí s RS „off-label“ indikace léčby 1. linie léčby u dospělých (D) – –CD MS do 2 let – –CIS od r indikace shodná u dětí s RS 21 Soubor(d)CD MSGA IFN- β-1a IFN- β-1b 0Switch

22 Tolerance a výskyt známých případně nových nežádoucích účinků léčby I. a II. linie u RS v dětském věku (Ghezzi A. Therapeutic Strategies in Childhood Multiple Sclerosis 2010) 22 léčba DMD (GA, IFN-β) velmi dobře tolerována IFN-β – 1x flu-like, 2x lokální erytém; GA – 1x nekonst. lokální reakce 0 dětí souboru switch z důvodu intolerance 7 dětí switch pro neúčinnost DMD + agresivitu RS = eskalace léčby (NTB) – monitoring (12 m): anti - JCV neg., MR; NÚ nepozorovány Nežádoucí účinkyDěti s RSDospělí s RS Flu-like syndrom8-71%47% Reakce v místě inj.7-75%61% Bolesti hlavy8-28%50% Bolesti ve svalech5-17%25% Únava3-6%18% Nauzea3-10%32% Elevace jaterních enz.6-33%0% Dysfunkce št.žl.8%0%

23 Léčba 1. a 2. linie RS standardně u dospělých s dg. RS vs u dětí s RS „off-label“ switch do 2. linie = eskalace –natalizumab (NTB) – FDA pouze pro D –mitoxantron (MiTX) indikace –nedostatečná účinnost DMD (klinika + MR) –agresivita RS (klinika + MR) 7 dětí (5F, 2M), 5 děti  18 let, 2 děti  18 let 5 dět í 18 let: –3 (F) DMD  NTB –2 (M)  NTB 23

24 Kazuistika 1(DVO)– Kateřina – 12 let dg. CD MS – 5 atak do 12 měs.: –klinicky multifokální sy s nárůstem reziduální disability –MR diseminace v prostoru a čase+aktivita –CSF - OCB; VEP +; terapie ataky: IVMP (6x), PE (1x - 5) terapie DMD: –od 11.m do 32.m GA – progrese - switch-in (DMD) –od 33.m R 22 → –od 6.m azth. → –od 7.m IVIG (cyklus 9x) –od 18.m IVIG → (indikace MS + hypogamagl. IgG) terapie – eskalace – 15 atak/36.m –progrese disability (EDSS=3.5) – hranice invalidity –MR diseminace v prostoru a čase s progresí natalizumab (300mg i.v. a 4 týdny – 21, t.č. 39) EDSS=1,5 - ataky 0 - NÚ – nepozorovány - anti-JCV neg. 24

25 FLAIRT2 T1 s MT po KL T2FLAIR 12/VI/2006 – dg. RS 25

26 FLAIR T2 T2FLAIR FLAIR T1 s MT po KL 17/IX/2008 – po 11. at. - (GA+IVIG) 26

27 Závěry klinického šetření - aplikace v klinické praxi podezření na 1. demyelinizační ataku u dětí je indikací: –k hospitalizaci na dětském neurologickém odd. –urychlené standardní diagnostice (MR mozku ev. míchy, CSF,VEP, rozšířená o vyloučení ostatních zánětl. onemocnění: EBV,CMV,HSV + JCV,VZV v séru a borrelie v séru a CSF) potvrzení 1. demyelinizační ataky: –akutní léčba methylprednisolonem i.v. (30mg/kg/den – max. 1000mg/d), 3-5dnů  sestupná dávka & stop! 27

28 Závěry klinického šetření - aplikace v klinické praxi přednostně dětská lůžková neurologická odd., kde jsou MS centra –tým specialistů -odhad 6 v ČR (garance včasné dg. a léčby) –volba I. linie léčby DMD –když maligní forma RS – natalizumab –spolupráce s rodinou, ev. školou zařazení dětí s RS do registru RS v ČR - přehled o epidemiologické situaci v ČR doplnění Standardu diagnostiky a léčby RS a NMO, který otázky RS v dětském věku neřeší 28

29 DĚKUJEME ZA POZORNOST! 29


Stáhnout ppt "1 Roztroušená skleróza mozkomíšní v dětském věku Doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc. Hradec Králové, Česká republika 15.-17.11.2012 Škola sclerosis multiplex."

Podobné prezentace


Reklamy Google