Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

ATLAS VARIET, ANOMÁLIÍ A PATOLOGIÍ ZUBŮ Část II VĚKOVÉ ZMĚNY A PATOLOGIE ZUBŮ A PŘILEHLÝCH TVRDÝCH TKÁNÍ Blanka Pospíšilová, Olga Procházková.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "ATLAS VARIET, ANOMÁLIÍ A PATOLOGIÍ ZUBŮ Část II VĚKOVÉ ZMĚNY A PATOLOGIE ZUBŮ A PŘILEHLÝCH TVRDÝCH TKÁNÍ Blanka Pospíšilová, Olga Procházková."— Transkript prezentace:

1 ATLAS VARIET, ANOMÁLIÍ A PATOLOGIÍ ZUBŮ Část II VĚKOVÉ ZMĚNY A PATOLOGIE ZUBŮ A PŘILEHLÝCH TVRDÝCH TKÁNÍ Blanka Pospíšilová, Olga Procházková

2 OBSAH ZUBNÍ KAZ ABRAZE ZUBŮ ZUBNÍ KÁMEN KOSTNÍ PROJEVY VĚKOVÝCH ZMĚN PARODONTU A PROJEVY ONEMOCNĚNÍ PARODONTU KOSTNÍ PROJEVY ODONTOGENNÍCH ZÁNĚTŮ EXOSTÓZY ALVEOLÁRNÍCH VÝBĚŽKŮ ZMĚNY NA ČELISTECH PO EXTRAKCÍCH ZUBŮ A TRAUMATA ZUBŮ. REMODELACE ČELISTÍ PO ZTRÁTĚ ZUBŮ. ZUBNÍ PROJEVY SYPHILIS CONGENITA

3 ZUBNÍ KAZ CARIES DENTIS

4 Caries dentis Bastors et al., 2007; Chazel et al., 2005 Destruktivní a progredující patologický proces, charakterizovaný fokální demineralizací tvrdých tkání zubu V současnosti je onemocněním pandemickým a postihuje více než 90% populace planety a téměř 100% populace Evropy. Epidemiologické studie dosvědčují významný vztah mezi výskytem zubního kazu a socioekonomickou stratifikací společnosti. Etiologie: V teorii chemicko-parazitární formuloval Miller roli kariogenních bakterií při vzniku zubního kazu. Zubní kaz je onemocněním multifaktoriálním. Uplatňují se i další faktory: rasové a dědičné dispozice, složení diety, malnutrice, úroveň zubní hygieny, přítomnost zubního plaku, v moderní době kvalita stomatologické péče. Ku vzniku zubního kazu predisponují vývojové defekty u a cementu i vyšší stupně abraze zubů. Začíná na sklovině nebo obnaženém cementu, postupuje do hloubky na dentin a může vést k úplné destrukci zubu. Postihuje dočasnou i trvalou dentici, zpravidla se vyskytuje bilaterálně. Horní zuby jsou kazem postiženy poněkud častěji než zuby dolní. Reakce zubní dřeně na kaz: 1) obranná reakce - tvorba terciárního dentinu, 2) reversibilní reakce - hyperémie dřeně, 3) ireversibilní reakce - pulpitida s následnou nekrózou dřeně = devitalizace zubu. Zánět, komplikující hluboký kaz, se může rozšířit do okolí zubu. Neléčený zubní kaz vede v konečném důsledku ke ztrátě zubu.

5 Klinický průběh zubního kazu Islam et al., 2007 Akutní kaz – caries acuta má rychlý průběh. Kazivé hmoty jsou měkké, kašovité konsistence, světle-žlutě zbarvené. Rychle se šíří do hloubky - kaz penetrující nebo do šířky - kaz podminující. Je obvykle onemocněním dětí a mladých dospělých jedinců. Caries florida: akutní kaz postihující více zubů dentice Symetrický (symptomatický) kaz: postihuje stranově korespondující zuby, obvykle také na jejich korespondujících plochách. Chronický kaz – caries tarda má pomalejší průběh a určitou - byť nedokonalou - schopnost sanace tvorbou terciárního dentinu. Kazivé hmoty jsou hnědé. Je především onemocněním dospělého věku a postihuje nejčastěji aproximální plochy zubů.

6 Topika zubního kazu Scheid, 2007 Kazy korunky zubu 1.Fisurální kaz vzniká především v reliéfních rýhách abrazí nedotčené - nebo málo dotčené - okluzní plochy laterálních zubů. Takovýto fisurální kaz je výhradně typem kazu mladých jedinců. Může však vzniknout také v patologických puklinách, štěrbinách a trhlinách korunky, vzniklých v důsledku mikrotraumatizace zubů. Tehdy může postihnout kterékoli období lidského věku. 2.Okluzní kaz vzniká na okluzní ploše korunky laterálních zubů výrazněji postižených abrazí. Abrazí obnažený dentin je ku vzniku kazu náchylnější než tvrdý neabradovaných zubů. Je obvykle kazem starších jedinců. 3.Aproximální kaz postihuje meziální nebo distální plochu korunky zubů. Začíná v místě kontaktu zubu se sousedním zubem. Je nejčastějším typem zubního kazu. Vyskytuje se v kterémkoli období lidského věku. Kazy krčku a kořene Vznikají nezřídka v rámci parodontopatií - při obnažení částí zubů původně krytých a chráněných dásní a kostí alveolárního výběžku. Kaz krčku je lokalizován v blízkosti zubní dřeně a má tendenci k cirkulárnímu šíření.

7 Paleopatologie zubního kazu Strouhal & Bareš, 1961; Delgado & Daries, 2005 Zubní kaz je stejně starý jako lidstvo samo a provází člověka od paleolitu po současnost. U člověka starší doby kamenné se vyskytoval pouze sporadicky. Nálezy kariézních zubů z mladší doby kamenné již vzácností nejsou. Tehdy však postihoval téměř výhradně premoláry a moláry. Převahu měl aproximální kaz korunky. Fisurální kazy byly vzácné: v důsledku rychle progredující abraze zubů při vysokém podílu abraziv v potravě byly totiž již ve svém počátku rychle „likvidovány“. V období římském - od změny letopočtu do r. 400 n.l. - postihoval kaz % populace romanizované Galie a navíc se přesunul již i do oblasti frontálních zubů. U Slovanů žijících na našem území v století byl výrazný rozdíl v kazivosti zubů u obyvatel venkova (1-2% kazivých zubů) a obyyvtel velkomoravských hradišť (6-9% kazivých zubů).

8 APROXIMÁLNÍ KAZY V DOČASNÉ DENTICI Maxilární oblouk, kazy označeny šipkami A. Dětská lebka B/b55, infans II, zubní věk 8-9 let. Meziální kaz m2 s průnikem do dentinu. B. Dětská lebka B/b55, infans II, zubní věk asi 7 let. Plošně rozsáhlý akutní meziální kaz m2 penetrující hluboko do dentinu. C. Dětská lebka B/b34, infans II, zubní věk 8-9 let. Distální kaz m1 + meziální kaz m2. A BC m2 m1 M1 m2 M1 m2 M1

9 m1m1 APROXIMÁLNÍ KAZ DOČASNÉHO MOLÁRU Dětská lebka B/b MFK6, infans II, zubní věk 8-10 let Do dentinu penetrující meziální kaz maxilárního m1 l. dx. (šipka). Definitivní špičák a P1 před prořezáním, oba permanentní řezáky byly prořezány a ztraceny post mortem. Smíšená dentice. C P1 m2 I1 I2

10 M1M1 m2m2 m1m1 M2M2 FISURÁLNÍ KAZ MAXILÁRNÍHO M1 l. sin. Dětská lebka B/b43, infans II, zubní věk 8-9 let A: Pohled na okluzní plochu molárů, B: Latero-distální pohled na M1 Akutní fisurální kaz M1s penetrací do hloubky (A, B - šipka). V čelisti dosud persistuje m1a m2. M2 neprořezán, část jeho korunky je v čelisti vidět. Oba stálé řezáky ztraceny post mortem – jejich alveoly nezachyceny. AB M2 M1

11 AKUTNÍ KAZ M1 U DÍTĚTE - S PENETRACÍ DO CAVITAS CORONAE A S DEVASTACÍ ZNAČNÉ ČÁSTI KORUNKY Dětská lebka B/b90, infans II, zubní věk let, smíšená dentice Pravý kvadrant maxilárního zubního oblouku A: Mediální pohled, B: Dorso-mediální pohled AB

12 PLOŠNĚ ROZSÁHLÝ AKUTNÍ KAZ DOLNIHO M1 l. dx. U DÍITĚTE, PRONIKAJÍCÍ DO DŘEŇOVÉ DUTINY Mandibula M/B/D1, infans II, zubní věk let A. Korunka postiženého moláru je kazem destruována, barva zubu svědčí o devitalizaci pulpy. Za kariézním M2 je v čelisti vidět okluzní plochu korunky prořezávajícího M2 a malou část korunky M3 (šipka). P2 byl ztracen post mortem (alveolus označen žlutě). B. Pohled na kariézní molár z linguální strany. A B P2

13 M1M1 M2M2 FISURÁLNÍ KAZY U MLADÝCH DOSPĚLÝCH JEDINCŮ A.Lebka B279, pohlaví neurčeno, adultus I. Fisurální kaz v anatomické rýze okluzní plochy maxilárního M1 vlevo. M3 dosud neprořezán (šipka). B.Lebka B1, žena, adultus I. Hluboké fisurální kazy v anatomických rýhách okluzní plochy maxilárního M1 l. sin. M2 ztracen intravitálně. A B P2 M1 M2

14 M1M1 M2M2 VÍCEČETNÝ CHRONICKÝ APROXIMÁLNÍ KAZ Lebka B183, žena, adultus I - kolem 20. roku věku A. Pohled shora, B. Pohled zepředu Na snímku zachyceny tři rozsáhlé kazy. M1: kaz meziální + distální, M2: kaz meziální. Špatný stav chrupu u mladého jedince: značně kariézní chrup, supragingivální zubní kámen v predilekční lokalizaci na vestibulární ploše korunky M1-3 (A, B – šipky). A B

15 CARIES AD PULPAM PENETRANS Lebka B494, žena, adultus-maturus Hluboký aproximální distální kaz maxilárního m1 l. sin. s penetrací do kořenového kanálku (šipka). Tmavá barva zubu svědčí o devitalitaci zubu. Kost v okolí zubu nenese známky peridentálního zánětu. M2 M3

16 MEZIÁLNÍ APROXIMÁLNÍ KAZ DOLNÍHO M1 l. dx. S OTEVŘENÍM DŘEŇOVÉ DUTINY A PERIAPIKÁLNÍM ZÁNĚTEM Mandibula M/B/36, pohlaví neurčeno, adultus (kolem 30. roku věku) A. celkový pohled (kariézní M1 – šipka), B,C. Detaily kariézního zubu A B C

17 M2M2 M3M3 OKLUZNÍ KAZ KORUNKY SEMIRETINOVANÉHO M3 l. sin., KAZ KRČKU A KOŘENE M2 Lebka B404, muž, adultus I Maxilární dentice. A. Laterální pohled, B. Dorzální pohled Plošně rozsáhlý a hluboký kaz okluzní plochy semiretinovaného M3 s otevřením kořenového kanálku (červené šipky). Kaz krčku a kořene M2 na ploše přivrácené ke kariéznímu M3 (žluté šipky). O postižení parodontu v rozsahu M1-3 svědčí recese alveolárního výběžku s výrazným posunem cementosklovinné junkce od okraje aveolárního výběžku i nepravidelnosti a porozita marginální části alveolárního výběžku. M3 A B

18 P2P2 M2M2 M1M1 ROZSÁHLÝ KAZ MAXILÁRNÍHO M1 l. dx. S DEVITALIZACÍ ZUBU Lebka B546, muž, adultus Kaz zcela devastoval korunku moláru, pronikl do dřeňové dutiny a vedl k devitalizaci zubu. Patrno je otevření několika kořenových kanálků.

19 VÍCEČETNÝ ZUBNÍ KAZ U DOSPĚLÉHO JEDINCE Mandibula M/B/48, pohlaví neurčeno, adultus (věk let) A. Detail části pravého kvadrantu. Zbytky korunek P1- P2 a M1 rozrušených kazem. Hluboký krčkový kaz na linguální ploše M2 s průnikem do dentinu. Zubní kámen. B. Celkový pohled na dolní čelist. M2-3 vlevo ztraceny během života. C. Kazivé torzo M1 l. sin. (šipka) se známkami peridentálního zánětu. A B C

20 APROXIMÁLNÍ KAZY PERMANENTNÍCH MOLÁRŮ Lebka B386, pohlaví neurčeno, adultus II- maturus A, B. Levý maxilární kvadrant - detaily kariézních zubů, C. Celkový pohled na horní zubní oblouk Aproximální distální kaz M2 a devastující meziální kaz M3 s devitalizací zubu. A B C

21 KOŘENOVÝ KAZ MANDIBULÁRNÍHO M2 l. sin. Mandibula M/B/31, pohlaví neurčeno, adultus K ořenový kaz M2 (šipky), recese alveolárního výběžku s obnažením velké části kořenů zubu, resorpce kosti kol kariézního kořene. Pokročilá abraze M1-2, zubní kámen.

22 CERVIKÁLNÍ KAZY M1 - M2, APROXIMÁLNÍ KAZ M3 Mandibula M/B/28, pohlaví neurčeno, adultus Část pravého dolního kvadrantu Plošně rozsáhlý krčkový kaz M2 s penetrací do hloubky a krčkový kaz M1, šířící se cirkulárně (červené šipky). Meziální kaz M3 (žlutá šipka). Známky parodontopatie: recese alveolárního výběžku s posunem cemento ové junkce a obnažením části kořenů. Zubní kámen na bukální ploše korunek molárů. M2 M3 M1

23 APROXIMÁLNÍ PENETRUJÍCÍ KAZ MAXILÁRNÍHO M2 l. sin. S KOSTNÍMI PROJEVY PERIDENTÁLNÍHO ZÁNĚTU Lebka B377, muž, adultus I ( rok věku) A. Ventro-mediální pohled, B. Mediální pohled Meziální kaz M2 s penetrací do cavitas dentis (A, B). O peridentálním zánětu svědčí nález na kosti v okolí kořenů kariézního zubu a kostní píštěle v (A, šipky). Viditelná je část korunky prořezávajícího M3 (A, B). M1 byl ztracen během života. A B

24 ROZSÁHLÝ KAZ MAXILÁRNÍHO M1 U NEDOSPĚLÉHO JEDINCE Lebka B669a/b, juvenis A. Pohled na část levého maxilárního kvadrantu se zbytky korunky kariézního M1. Otevření kořenové části dřeňové dutiny, devitalizace zubu. B. Laterální pohled. Rozrušení zevní stěny alveolu M1 zánětem - pohled do dutiny abscesu a na obnaženou apikální část kořenů (šipka). A B

25 A M1M1 APROXIMÁLNÍ KAZ KORUNKY MAXILÁRNÍHO M1 l. sin. S PERIRADIKULÁRNÍM ABSCESEM Lebka B261, žena – adultus I ( let) Hluboký aproximální distální kaz M1 (B, šipka) penetroval do dřeňové dutiny. Kostní dutina abscesu s rozsáhlou lytickou lézí laterální stěny alveolu zachycena na obr. A. (šipka). Deposita zubního kamene na vestibulární ploše korunek všech zachycených zubů (A). B M1

26 KAZ MAXILÁRNÍHO M2 S PERIDENTÁLNÍM ZÁNĚTEM Lebka B/B97, žena, adultus A. Detail části pravého horního kvadrantu s M1 destruovaným kazem, B. Laterální pohled na alveolární výběžek v místě M2 A: Rozsáhlý kaz zcela zničil korunku M2. M1 byl ztracen již během života, P2 ztracen post mortem. B: Kostní projevy hnisavého zánětu s rozrušením části zevní stěny alveolu (šipka). A B P2 M1 M2

27 KRČKOVÉ KAZY A. Lebka B434, žena, adultus II. Krčkový kaz maxilárního M2 l. sin. Cervikální kaz s cirkulární propagací je označen šipkou. Třetí molár je nápadně malý. Zubní kámen na vestibulární ploše korunek všech stoliček. B. Mandibula M/B/18, muž, maturus. Cervikální kazy M2 s cirkulární propagací a rozsáhlý kaz M1 - původně pravděpodobně krčkový, s plošným rozšířením na korunku a kořen moláru a s penetrací do dřeňové dutiny. Chybějící část kořenů M1 byla zničena kazem. A B M2 M1 M2

28 DEVASTUJÍCÍ KAZY U MLADÉHO JEDINCE Lebka B449, muž, adultus I Zbytky kořenů kariézního P1 l. dx. (šipka) a velký aproximální meziální kaz M1 s průnikem do dřeňové dutiny a otevřením kořenových kanálků. P2 vpravo byl ztracen intravitálně, nepříliš dlouho před smrtí, I1a C vpravo a I1-2 vlevo postmortálně.

29 KRČKOVÉ KAZY PŘI POSTIŽENÍ PARODONTU Mandibula M/B/2, pohlaví neučeno, maturus A. Celkový pohled na mandibulu, B. Krčkové kazy M1 a M2 a rozsáhlý aproximální meziální M3 l. dx., C. Kazivé torzo M1 l. sin. Známky postižení parodontu - značné obnažení kořenů zubů. Pokročilá abraze. A B C

30 LITERATURA 1.Bastors JL, Nomura LH, Peres MA. Dental caries and associated factors among young male adults between 1999 and 2003 in Southern Brazil. Community Dent Health 2007;24: Delgado-Darias T, et. al. Dental caries amomg the pre-Hispanic population from Gran Canaria. Am J Phys Anthropol 2005;128: Ferreira SH, et al. Dental caries in 0- to 5-year-old Brazilian children: prevalence, severity, and associated factors. Int J Paediatr Dent 2007;17: Chazel JC, et al. A comparative analysis of periapical health based on historic and current data. Int Endod J 2005;38: Islam B, Khan SN, Khan AU. Dental caries: from infection to prevention. Med Sci Monit 2007;13:RA O´Sullivan EA, Williams SA, Curzone ME. Dental caries in relation to nutritional stress in early child populations. Pediatr Dent 1992;14: Paichl P. Dějiny zubní medicíny. Praha: Nuga, 2000: Pereira SM, et al. Dental caries in 12-year-old schoolchidren and its realtionship with socioeconomic and behavioural variables. Oral Health Prev Dent 2007;5: Pospíšilová B, Procházková O. Zubní kaz u historických obyvatel Broumova. Lék Zpr LF UK Hradec Králové 2006;51: Psoter WJ, Reid BC, Katz RV. Malnutrition and dental caries: A review of the literature. Caries res 2005;39: Ruiz Miravet A, Montiel Company JM, Almerich Silla JM. Evaluation of caries risk in a young adult population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E Scheid RC. Woelfel´s dental anatomy: its relevance to dentistry. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2007: Strouhal E, Bareš L. K prehistorii zubního kazu. Prak Lék 1961;41: Young DA, Featherstone JD, Roth JR. Curing the silent epidemic: caries management in the 21st century and beyond. J Calif Dent Assoc 2007;35:

31 ABRAZE ZUBŮ

32 Definice V domácím písemnictví se pod pojem abraze zahrnují obvykle všechny mechanicky podmíněné změny v průběhu postnatálního života, které jsou spojeny s úbytkem tvrdých tkání zubu

33 Topika abraze Baath & Nieuw Amergongen, 1977 Abraze horizontální Obrus okluzních ploch a incisiválních hran korunky zubů. Abraze vertikální – usuratio interstitialis, usuratio interaproximalis Otěr aproximálních ploch korunky v důsledku vzájemného kontaktu zubů.

34 Abraze zubu jako proces fysiologický i patologický Maat 2001; Pigno et al., 2001; Schneid, 2007 Abraze zubů je přirozeným atributem přibývajícího věku a do určitého stupně ji lze označit za proces fysiologický, který postihuje obě dentice. Startuje v okamžiku prořezání korunky zubu. Pokud zasahuje pouze tvrdou a mechanicky odolnou sklovinu, probíhá pozvolna. Po obnažení měkčího a méně odolného dentinu proces akceleruje. Objevují se abrazivní konkavity vymletého dentinu, korunka zubu se zkracuje, snižuje se okluze, v pokročilé fázi dochází k otevření dřeňové dutiny. Ve svých pokročilých formách tak abraze přechází v proces patologický, který svému nositeli přináší řadu závažných zdravotních komplikací. Obnažení dentinu na oklusní ploše korunky představuje locus minoris resistenciae a predisponuje ku vzniku okluzního kazu korunky i parodontopatií. Otevření dřeňové dutiny abrazí vede ke komplikacím typu pulpitidy, peridentálních zánětů a v konečné fázi pak ke ztrátě zubu.

35 Kvantifikace abraze Murphyho klasifikace (1959) Schneid, 2007 Stupeň 0. Zub je zcela prořezán, okluzní plocha či incisivální hrana je bez známek abraze. Stupeň 1. Mírný otěr skloviny incisivální hrany nebo okluzní plochy korunky. Ohlazení hrotů kousacích hrbolků. Lehké oploštění reliéfu okluzní plochy. Není obnažen dentin. Stupeň 2.Tenká linie obnaženého dentinu na incisivální hraně korunky. Bodové obnažení dentinu na vrcholech hrbolků okluzní plochy. Výraznější otěr reliéfu okluzní plochy. Stupeň 3. Silná linie obnaženého dentinu na incisiválních hranách korunky. Splývající plochy obnaženého dentinu na okluzní ploše korunky. Počátky zkracování korunky. Stupeň 4. Velmi silná linie obnaženého dentinu na incisivální hraně korunky. Obnažení dentinu na celé okluzní ploše korunky s abrazivními jámami „vymletého“ dentinu. Vymizení reliéfu okluzní plochy. Markantní zkrácení korunky zubu. Stupeň 5. Velmi markantní zkrácení korunky zubu. Nevytvoří-li se sekundární dentin, dochází k otevření korunkové části dřeňové dutiny. Stupeň 6. Abraze zubu dosahuje k odstupu kořenů. Dochází k otevření kořenové části dřeňové dutiny.

36 Faktory ovlivňující proces abraze Klepáček et al., 2001; Maat, 2001, Verrett, 2001 Rychlost a rozsah abraze závisí na řadě činitelů: na faktorech geografických, způsobu života dané populace, složení potravy, dědičných dispozicích, anatomií čelistí, typu skusu i přetížení persistujících zubů při větších ztrátách v dentici. Dominantní roli hraje složení potravy, především zastoupení jejích abrazivních složek. Uplatňují se také stereotypně prováděné pohyby, např. bruxismus. Popisovány jsou „profesní“ abraze u hráčů na dechové nástroje, švadlen, obuvníků nebo abraze frontálních zubů u kuřáků dýmky. Při vrozených či získaných defektech skloviny postupuje abraze rychleji než je norma v dané populaci.

37 Průběh abraze zubů dnes a v minulosti Škaloud, 1933; Parma, 1939; Pigno et al Ve stálém chrupu současného člověka se abraze stává opticky patrnou teprve asi od 30. roku věku. Její průběh je pomalý a i u jedinců pokročilého věku je dominantním 2. stupeň abraze 2 (Čechová). V minulosti nastupoval opticky viditelný poces abraze dřívě, probíhal rychleji a dosahoval vyšších stupňů v porovnání s nálezy u dnešního civilisovaného člověka. Literární paleopatologické prameny uvádějí, že hlavní příčinou rychlého průběhu byla v minulosti značná příměs abrasiv ve stravě - „popela, písku, křemičitanů a jiných minerálů, které zuby znamenitě obrušovaly“ (Škaloud, Parma). Také u populací žijících na území Broumova ve století, byl nástup abraze časný, její průběh rychlý a u starších jedinců dosahoval vysokých stupňů (Pospíšilová a Procházková). To dokumentují i fotografie v Atlasu.

38 Abraze rovnoměrná, nerovnoměrná a patologická Klepáček et al., 2001 ABRAZE ROVNOMĚRNÁ značí, že proces obrusu zubů příslušné dentice je stejnoměrný. Ideálním chrupem, u něhož abraze probíhá naprosto rovnoměrně, je chrup s dokonale vytvořennou Speeovou křivkou. Jeho rysem je absolutní artikulační rovnováha a odpovídá mu okluze typu labiodoncie. U dnešního Evropana vyskytuje zcela mimořádně - pro současnou populaci je typická okluze typu psalidodoncie. Jí odpovídá abrasio ad palatum (korunky zubů se více opotřebovávají na straně patrové než na straně bukální či labiální) a větší obrus řezáků a stoliček (s výjimkou M3) oproti špičákům a premolárům. U dnešní populace tedy ve skutečnosti o zcela ideální rovnoměrnou abrazi nejde. V definitivní dentici je nejvíce abradován první molár jako erupčně nejstarší zub a naopak nejméně třetí molár jako zub erupčně nejmladší. ABRAZE NEROVNOMĚRNÁ vykazuje výraznou diferenci mezi stupněm abraze u jednoho či několika zubů a stupněm abraze zubů zbývajících. Bývá zapříčiněna anomáliemi skusu, intravitálními ztrátami zubů a v moderní době i špatně zhotovenými protetickými náhradami. ABRAZE PATOLOGICKÁ probíhá u postiženého jedince podstatně rychleji než je u dané populace obvyklé. Vzniká v důsledku hypoplasie tvrdých tkání zubu. Vyvolávající noxou jsou stresové faktory působící v časném stadiu vývoje jedince, z nosologických jednotek pak především rachitis a vrozená syfilis.

39 POSTUP ABRAZE MAXILÁRNÍHO M1 l. dx. vlevo stupeň 0, vpravo stupeň 6 Murphyho klasifikace

40 ABRAZE MAXILÁRNÍCH M1 U DÍTĚTE Lebka B/b82, infans II, věk let První definitivní moláry jeví stupeň 2 Murphyho klasifikace. Reliéf okluzní plochy korunky je výrazně setřen (A, B), obnažen je dentin kousacích hrbolků (A) – vše poněkud více vlevo (stupeň 2 Murphyho klasifikace). Frontální zuby a premoláry byly v době smrti dítěte prořezány, M2 dle morfologie alveolu nebyl prořezán (všechny tyto zuby ztraceny post mortem). V čelisti nejsou známky existence M3. A B

41 ABRAZE MAXILÁRNÍCH M1 U NEDOSPĚLÉHO JEDINCE Lebka B670/b, juvenis A. Celkový pohled na horní zubní oblouk, B. Detail M1 l. dx. V horní čelisti jedince ve věku let persistují pouze první moláry, ostatní zuby byly ztraceny posmrtně. Reliéf okluzní plochy obou stoliček je částečně setřen, patrny jsou plošky obnaženého dentinu (2. stupeň abraze). A B

42 STAV ABRAZE TRVALÝCH ZUBŮ DOLNÍHO OBLOUKU U NEDOSPĚLÉHO JEDINCE Mandibula M/B/D14, juvenis A. Celkový pohled na dolní zubní oblouk, B. Detail části pravého dolního kvadrantu Viditelné známky abraze jeví pouze obě M1 (stupeň 2), kdežto korunky P1-2 vpravo a korunky M2 bilaterálně jsou bez makroskopických známek otěru. Oba M3 jsou uloženy ve vertikálním postavení a dosud neprořezány - část jejich korunek je v čelisti viditelná (šipky). Chybějící zuby (A) byly ztraceny posmrtně. A B

43 ABRAZE DOLNÍCH MOLÁRŮ U JEDINCŮ VĚKOVÉ KATEGORIE JUVENIS A. Mandibula M/B/D25, B. Mandibula M/B/D28, C. Mandibula M/B/D26 Unilaterálně jsou v detailech zachyceny definitivní moláry Na všech mandibulách je téměř shodný nález: na M1 jsou patrny známky abraze – částečně setřelý reliéf okluzní plochy a obnažení dentinu na vrcholu kousacích hrbolků (Murphyho st. 2). Dobře prořezaná korunka M2 je bez viditelných známek abraze (Murphyho st. 0). Za M2 je v čelistech vidět část korunky dosud neprořezaného M3 (šipky). A BC

44 POKROČILÁ A STRANOVĚ LEHCE ASYMETRICKÁ ABRAZE ZUBŮ U DOSPĚLÉHO MUŽE Lebka B/503, muž, maturus Abraze persistujících frontálních zubů (I2, C vlevo) do stupně 3, abraze persistujících laterálnch zubů (P1,M1-3 vpravo, P1-M3 vlevo) do stupně 4-5e. Abraze je lehce stranově asymetrická, poněkud více jsou obroušeny premoláry a moláry na straně levé. Chybějící zuby byly ztraceny post mortem.

45 STRANOVĚ NEROVNOMĚRNÁ ABRAZE MAXILÁRNÍCH ZUBŮ U DOSPĚLÝCH JEDINCŮ A. Lebka B282, muž, adultus II – maturus: P2: vpravo stupeň abraze 1, vlevo stupeň 4; M2: vpravo stupeň abraze 2-3, vlevo stupeň 5. B. Lebka B234, muž, adultus II – maturus: M1: vlevo stupeň abraze 1, vpravo stupeň 5. A B

46 NEROVNOMĚRNÁ ABRAZE ZUBŮ MAXILÁRNÍHO OBLOUKU U DOSPĚLÉ ŽENY PŘI INTRAVITÁLNÍCH ZTRÁTÁCH ZUBŮ Lebka B490, maturus A. Maxilární dentice – celkový pohled. Abraze M2: Vpravo stupeň abraze 2-3, vlevo 5-6. Na palatinální straně je korunka M2 l. sin. obroušena až k odstupu kořenů, na straně bukální je malá část korunky zachována. P1-M1 vlevo ztraceny intravitálně. B. Pohled na maxilární dentici zleva. Na M1 a M2 l. dx. je dobře patrný šikmý sklon abraze, s větším obrusem palatinální plochy korunek. Obnažena je část kořenů zubů. Patrná jsou deposita zubního kamene. A B

47 STRANOVĚ ASYMETRICKÁ ABRAZE V MAXILÁRNÍ DENTICI Lebka B282, muž, věková kategorie adultus II - maturus I A. Horní zubní oblouk – celkový pohled, B. Detail části levého horního kvadrantu Abrasio ad palatum. Persistující zuby v levém kvadrantu vykazují větší abrazi než zuby vpravo. Zvláště zřetelný je rozdíl mezi abrazí M1 vpravo (stupeň 2-3) a vlevo (stupeň 5). Sekundární dentin na abradované okluzní ploše M1vlevo má vzhled „letokruhů“, uprostřed je otevřen kořenový kanálek. V okolí kořenů M1kostní známky zánětu (B). Chybějící zuby ztraceny post mortem. A B

48 NEROVNOMĚRNÁ ABRAZE MAXILÁRNÍCH TRVALÝCH MOLÁRŮ Lebka B46, muž, maturus A. Horní zubní oblouk, B-D. Detail M1-2 l. dx: B-pohled z bukální strany, C-pohled zezadu, D- pohled na okluzní plochy M1-2 M1vpravo je abradován více než vlevo. Markantní je také vyšší stupeň abraze M2 l. dx. oproti M1 téže strany (v normě je více abradován M1 jako erupčně nejstarší zub trvalé dentice). Bilaterální ageneze M3, rozsáhlý caries dentis M2 vlevo, intravitální ztráty P1-2 l.dx. a I2 l. sin. AB CD

49 POKROČILÁ ABRAZE MAXILÁRNÍHO P1 A M1-2 l. dx. LEBKA B312, žena, adultus II – maturus I U P1 a M1-2 l. dx. stupeň abraze 5. P2 vpravo destruován kazem (šipka) a devitalizován. M1 M2 P1

50 VYSOKÝ STUPEŇ ABRAZE MAXILÁRNÍHO M1 A M2 l. sin. Lebka B312, žena adultus II – maturus I A. Palatinální pohled, B. Bukální pohled, C. Buko-dorsální pohled Abrasio ad palatum, stupeň Murphyho klasifikace. Recese alevolárního výběžku, obnažení velké části kořenů zubů. A - šipka: otevření kořenové části dřeňové dutiny. AB C

51 POKROČILÁ ABRAZE HORNÍHO M1 l. sin. Lebka B477, žena, maturus Abraze okluzní plochy M1 s otevřením kořenového kanálku (šipka). Na kosti v okolí kořenů zubu jsou známky zánětu: dutina periradikulárního abscesu s rozsáhlým rozrušením zevní stěny alveolu a obnažením kořenů kariézní stoličky.

52 ABRAZE MANDIBULÁRNÍCH STÁLÝCH ŘEZÁKŮ Mandibula M/B/7, pohlaví neurčeno, adultus II – maturus I A. Celkový pohled na mandibulu, B. Labiální pohled na abradované řezáky, C. Známky abscesů s rozrušením zevní stěny alveolů intravitálně ztraceného P2 a M1 vpravo (šipka). Široká linie obnaženého dentinu na incisivální hraně všech řezáků a značné zkrácení jejich korunek (stupeň 4 Murphyho klasifikace). Morfologie alveolárního výběžku bezzubé části čelisti svědčí o intravitálních ztrátách zubů a peridentálních zánětech. Remodelace alveolárního výběžku po intravitálních ztrátách zubů. AB C

53 POKROČILÁ ABRAZE DOLNÍCH ZUBŮ Mandibula M/B152, pohlaví neurčeno, maturus A. Celkový pohled na dolní dentici, B. Detail P1- M3 vpravo. Nejvíce je abradován první molár, u něhož abraze vedla k otevření dřeňové dutiny. C. Detail P2-M3. Maximum abraze je opět u M1. A B C

54 ZNAČNÁ ABRAZE DOLNÍCH MOLÁRŮ Mandibula M/B/90, žena, maturus II – senilis. Deposita zubního kámene na bukální straně kořenů abradovaných molárů vpravo.

55 VYSOKÝ STUPEŇ ABRAZE DOLNÍCH LATERÁLNÍCH ZUBŮ TRVALÉ DENTICE Mandibula M/B152, muž, maturus A. Celkový pohled na dolní čelist. B, C. Detail P2-M3 pravé strany: B-linguální pohled, C- bukální pohled. Pokročilá abraze laterálních zubů (st. 5-6), otevření kořenové části dřeňové dutiny u M1 vpravo (B, C). A B C M1 M2

56 LITERATURA 1.Baath C, Nieuw Amergongen A. Tooh wear. Classification and terminology. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997;104: Bermudia JM, et al. Rates of anterior tooth wear in Middle Pleistocene hominins from Sima de los Huesos (Sierra de Atapuerca, Spain). PNAS 2003;100: Čechová L. Abraze zubů u současné pražské populace. Čs Stom 1971;72: Kaifu Y, et al. Tooth wear and „design“ of the human dentition: A perspective from evolutionary medicine. Am J Phys Anthropol 2003;Suppl 37: Klepáček I, et al. Klinická anatomie ve stomatologii. Praha: Grada Publishing 2001: Litonjua LA, et al. Tooth wear: attrition, erosion and abrasion. Quintessence Int 2003;34: Maat GJ. Diet and age-at-death determination from molar attrition. A review related to the low countries. J Forensic Odontostomatol 2001;19: Mjor IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 5: Clinical management and tissue changes associated with wear and trauma. Quintessence Int 2001;32: Parma Č. Umělá abraze zubů při paradentose. Čs Stom 1939;39: Pigno MA, et al. Severity, disturbance, and correlates of occlusal tooth wear in a sample of Mexico-American and European-American adults. Int J Prosthodont 2001;14: Pospíšilová B, Procházková O. Proces abraze zubů u historických populací Broumova. Acta Medica (Hradec Králové) Suppl 2004;47: Schneid RC. Woelfel´s dental anatomy: Its relevance to dentistry. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2007: Škaloud F. O funkčním otření zubů na českých předhistorických lebkách. Anthropologie 1933;11: Verrett RG. Analyzing the etiology of an extremely worn dentition. J Prosthodont 2001;10:

57 KOSTNÍ PROJEVY VĚKOVÝCH ZMĚN PARODONTU A PROJEVY ONEMOCNĚNÍ PARODONTU

58 Parodont - parodontium synonyma: GINGIVODENTÁLNÍ APARÁT, MUKOPERIOST angl. PERIODONTIUM Souborné označení tkání, které upevňují zub v alveolu. Je složen ze struktur vzniklých z ektomezenchymálního vaku. Součásti: gingiva, cementum, periodontium a alveolus dentis, do něhož je zub ukotven formou gomfózy.

59 Stárnutí parodontu Škaloud, 1973; Kinane, 2000 V dospělosti s přibývajícím věkem schopnost regenerace parodontu klesá. Postupně dochází ke gingivální recesi, v důsledku tvorby sekundárního cementu ke zúžování periodontální štěrbiny, k řídnutí spongiózy alveolárního výběžku a k recesi alveolárního výběžku. Obnažují se krčky a nasledně také část kořenů zubů. V normě by nemělo obnažení kořene ve 40. roce života překročit 1-2 mm, v 50. roce 4-5 mm.

60 Onemocnění parodontu Wotke, 2001 Parodontitis je zánětlivé onemocnění postihující všechny složky parodontu - gingivu, závěsný aparát zubu a alveolární výběžek čelisti. Patologické změny v průběhu onemocnění: Postupně dochází k destrukci struktur parodontu. Vznikají gingivální parodontální choboty, objevuje se recese dásně a alveolárního výběžku čelisti, rozrušují se vlákna závěsného aparátu zubů. V důsledku těchto změn se objevuje viklavost zubů a posléze vypadávání zubů. Klinické formy parodontitidy: Povrchová a hluboká marginální parodontitis dospělých, rychle progredující parodontitis, lokalizovaná juvenilní parodontitis, prepubertální parodontitis a další.

61 Klasifikace parodontitid v osteologickém materiálu Aufderheide a Rodríguez- Martín, 1998 V paleostomatologickém osteologickém materiálu chybí pro možnost bližšího zařazení parodontitidy jak anamnéza pacienta, tak postmortální ztráta měkkých tkání. Z tohoto důvodu se v paleoantropologii klasifikuje parodontitis pouze do dvou kategorií: Parodontitis generalizovaná Parodontitis lokální

62 Morfologické projevy parodontopatií v osteologickém materiálu Aufderhiede Rodríguez-Martín, 1998; Clarke et al. 1986; Costa, 1982; Kerr, 1994; Löe et al., 1986; Mucić, 1991 Změny na marginálním okraji alveolárního výběžku: nerovnosti, porosita, dehiscence, fenestrace Generalisovaný horizontální úbytek kosti alveolárních výběžků čelistí Nerovnosti a porozita interdentálních sept (Kerr, 1994) Vzdalování cemento- ové hranice zubu od marginálního okraje alveolárního výběžku Obnažování kořenů zubů: u věkem podmíněných změn parodontu je obnažení kořenů věku jedince úměrné, u parodontitid je větší než odpovídá věku.

63 ZNÁMKY PARADONTOPATIE U MLADÉHO DOSPĚLÉHO JEDINCE Lebka B300, muž, adultus I (stáří asi 20 let) Detaily části pravého horního zubního kvadrantu A. Dorso-laterální pohled, B. Ventro-laterální pohled Postižení parodontu neodopvídající věku. Recese alveolárního výběžku s expozicí značné části kořenů M2. M1 - s rovněž částečně obnaženými kořeny - destruován kazem. Zachycená Interalveolární septa mají nerovný okraj a jsou značně porotická. Retence M3 (korunka zubu směřuje meziovestibulárně). AB

64 POSTIŽENÍ PARADONTU U MLADÉHO MUŽE Lebka B360, muž, adultus I (20-30 let) Vpravo nahoře byly intravitálně ztraceny všechny zuby, s výjimkou zde zachyceného prvního premoláru a prbvního moláru. Kořeny moláru jsou téměř obnaženy, kořeny premoláru jsou kryty alveolem pouze v apikální části. Patrna je horizontální recese alveolárního vyběžku, jeho okraj je nerovný a v oblasti M1 porotický s dehiscencemi.

65 PARODONTOPATIE U DOSPĚLÉHO JEDINCE ZRALÉHO VĚKU Mandibula M/B/25, pohlaví neurčeno, maturus I (asi 45 let) Pravý dolní kvadrant. A. Laterální pohled, B. Pohled zepředu V pravé polovině dolní čelisti jsou přítomny pouze dva zuby: M2 (s aproximálním kazem - šipka) a M3. Kořeny obou zubů jsou částečně obnaženy (A). Ostatní zuby byly ztraceny intravitálně. Margo alveolárního výběžku v místech ztracených zubů je nerovný s fenestracemi a hyperostózami. A B

66 ZMĚNY NA PARODONTU PODMÍNĚNÉ VĚKEM Mandibula M/B/67, pohlaví neurčeno, maturus (50-60 let) Levý dolní kvadrant. Recese alveolárního výběžku s obnažením části kořenů špičáku a prvního moláru l. sin. Poróza interdentálních sept. M2 byl ztracen intravitálně, frontální zuby a oba premoláry ztraceny post mortem. Pokročilá abraze korunek C a M1. C M1

67 ZNÁMKY PARODONTOPATIE NA ALVEOLÁRNÍM VÝBĚŽKU MANDIBULY Mandibula M/B/82, žena, maturus Zachycena část pravého dolního kvadrantu Persistují pouze P1-2 a M2-3, ostatní zuby vpravo dole byly ztraceny intravitálně. Korunky premolárů a molárů jsou abradovány do stupně 5 Murphyho klasifikace, jejich kořeny jsou z velké části obnaženy. Okraj alveolárního výběžku v rozsahu persistujících zubů je nerovný a výrazně porotický. Depositum zubníhp kámene na bukálně straně krčku a kořene třetího moláru.

68 POSTIŽENÍ PARODONTU U JEDINCE STŘEDNÍHO VĚKU Mandibula M/B/26, pohlaví neurčeno, maturus Část levého zubního kvadrantu Horizontální recese alveolárního výběžku s expozicí velké části kořenů značně abradovaného M2- 3. Depozita zubního kamene na bukální straně kořenů stoliček. Hřebenovitá reaktivní exostóza na marginální části alveolárního výběžku v rozsahu M2-M3. Kostní projevy hnisavých zánětů – pravděpodobně parodontálního původu - u intravitálně ztraceného P1, P2 a M1 (šipky). M2 M3

69 LITERATURA 1.Aufderheide AC, Rodríguez-Martín C. The Cambridge encyclopedia of human paleopathology. Cambrdge University Press, 1998: Clarke NG, et al. Periodontal disease in ancient population. Am J Phys Anthropol 1986;71: Clerehugh V. The changing face of periodontal epidemiology. Community Dent Health 1993;10 Suppl 2: Costa RL Jr. Periodontal disease in the prehistoric Ipiutak and Tigara skeletal remains from Point Hope, Alaska. Am J Phys Anthropol 1982; Deroux E. Complication of dental infections. Rev Med Brux 2001;22:A Eber OTJ. Periodontal diseases in the child and adolescent. J Clin Periodontol 2002;29: Goldberger HJ, et al. Measuring periodontal disease in ancient populations: root and wear indices in study of American Indian skulls. J Periodont 1976;47: Kerr NW. Prevalence and natural history of periodontal disease in prehistoric Scots (pre-900 AD). J Periodont Res 1998;33: Kerr NW. Prevalence and natural history of periodontal diseases in a London, Spialfields, Population ( AD). Archs Oral Biol 1994;39: Kinane DF. Periodontal disease in children and adolescents: Introduction and classificaton. Periodontology 2000;26: Klepáček I, Mazánek J. Klinická anatomie ve stomatologii. Grada Publishing, 2001: Löe H, et al. Natural history of periodontal disease in man. Rapid, moderate and no loss of attachment in Sri Lanken labores 14 to 46 years of age. J Clin Parodontol 1986;13: Loessche WL, Grossman NS. Periodontal disease as a specific, albeit chronic, infection: Diagnosis and treatment. Clin Microbiol Rev 2001: Mucić D. Periodontal disease on Yugoslav soli during the past two milenia. Stomatol Glas Srb 1991;37: Škach M, et al. Onemocnění parodontu. Praha: Avicenum, 1973: Wotke J. Patologie orofaciální oblasti. Grada Pubklishing, 2001:335.

70 ZUBNÍ KÁMEN CALCULUS DENTIS - ODONTOLITH

71 Původ, vzhled a složení zubního kámene Greene et al., 2005; Gürgan & Bilgin, 2005; Roberts-Harry et al. 2007; Wotke, 2001 Původ, vzhled Tvorbě zubního kamene předchází zubní plak = mikrobiální povlak na zubech. Calculus dentis je definován jako mineralizovaný zubní plak. Tvoří tvrdý a drsný povlak na zubech. Složení Anorganická složka: kalciumfosfát ve formě hydroxylapatitových krystalů (75%), kalciumkarbonát a magnesiumfosfát (5%), H 2 O (20%) Organická složka: epitelie, mucin a zbytky bakterií – koků a gramnegativních tyček Zubní plak a zubní kámen predisponují ku vzniku zubního kazu a onemocnění parodontu

72 Lokalizace zubního kamene Roberts-Harry et al., 2007; White, 1997; Wotke, 2001 SUPRAGINGIVÁLNÍ ZUBNÍ KÁMEN Tvoří se v blízkosti vyústění velkých slinných žláz do dutiny ústní na linguální straně dolních řezáků: při vyústění glandula submandibularis a glandula sublingualis na caruncula sublingualis na vestibulární straně horních molárů: v blízkosti vyústění glandula parotis na papilla parotidea SUBGINGIVÁLNÍ ZUBNÍ KÁMEN (KONKREMENT) Může být lokalizován na kterémkoli zubu horního a dolního zubního oblouku

73 Kvantifikace zubního kamene v paleopatologii Calculus score Aufderheide & Rodríguez-Martín 1998; Dobney & Brothwell, 1987; Whittaker et al., = Zubní kámen není přítomen 1 = Zubní kámen kryje zub maximálně do šíře 1 mm od okraje dásně 2 = Střední deposita supragingiválního i subgingiválního kkamene 3 = Velká deposita supragingiválního i subgingiválního kamene

74 CALCULUS DENTIS NA HORNÍCH PREMOLÁRECH A MOLÁRAECH Lebka B391, muž, adultus I A. Celkový pohled na maxilární dentici, B. Laterální pohled na P1- M2 Velká deposita supragingiválního i subgingiválního kamene na vestibulární ploše P1-M2. A B

75 DEPOZITA ZUBNÍHO KAMENE NA OKLUZNÍ A VESTIBULÁRNÍ PLOŠE KORUNEK MAXILÁRNÍHO M1-2 l. sin. Lebka B350, žena, adultus I (stáří let) A. Pohled na okluzní plochu M1-2, B. Laterální pohled na M1-2 l. sin. Značná depozita zubního kamene v predilekční lokalizaci na horních molárech - při vyústění vývodu příušní žlázy do vestibulum oris. Calculus zčásti kryje i okluzní plochu korunek. Dalším nálezem je hluboký fisurální kaz M1 (A) s periapikálním zánětem, který se rozšířil i na sousední zdravý M2. B: Rozrušení tenké zevní stěny alveolů M1-2 zánětem a obnažení jejich kořenů. AB

76 CALCULUS DENTIS Lebka B490, žena, maturus Maxilární dentice, levý kvadrant. A. Laterální pohled, B. mediální pohled Velká deposita supragingiválního i subgingiválního kamene na vestibulární i palatinální straně P1 – M2 l. sin. A B

77 SUPRAGINGIVÁLNÍ ZUBNÍ KÁMEN NA BUKÁLNÍ PLOŠE KORUNKY MANDIBULÁRNÍHO M1-2 l. dx Mandibula M/B/30, pohlaví neurčeno, adultus II – maturus I

78 ZUBNÍ KÁMEN NA DOLNÍCH TRVALÝCH MOLÁRECH A. Mandibula M/B/57, pohlaví neurčeno, adultus II –maturus. Subgingivální kámen na vestibulární ploše obnažené části kořenů M1-3 l. sin. B. Mandibula M/B/50, pohlaví neurčeno, adultus. Zubní kámen v oblasti krčku a přilehlé části kořene M1-2 l. dx. Deposita kamene se pravděpodobně podílela na vzniku parodontopatie, o níž svědčí recese alevolárního výběžku s částečným obnažením kořenů zubů, marginální nerovnosti a porosita alveolárního výběžku i kostní val v marginální části alvelárního výběžku vestibulárně (reakce na gingivitis). A B

79 LITERATURA 1.Aufderheide AC, Rodríguez-Martín C. The Cambridge encyclopedia of human paleopathology. Cambrdge University Press, 1998: Dobney K, Brothwell D. A method for evaluating the amount of dental calculus on teeth from archaeological sites. J Archaeol Sci 1987;14: Greene TR, Kuba CL, Irish JD. Quantifying calculus: a suggested new approach for recording an important indicator of diet and dental health. Homo 2005;56: Gürgan CA, Bilgin E. Distribution of different morphologic types of subgingival calculus on proximal root surface. Quintessence Int 2005;36: MacPerson LMD, et al. The site-specificity of supragingival calculus deposition on the lingual surface of the six permanent lower anterior teeth in humans and the effect of age, sex, gum-cheving habits, and the time since the last prophylaxis on calculus scores. J Dent Res 1995;74: Roberts-Harry EA, Clerehugh V. Subgingival calculus: where are we now? A comparative review. J Dent 2000; 28: Roberts-Harry EA, et al. Morphology and elemental composition of subgingival calculus in two ethnic groups. J Periodontal Res 2007;71: Whittaker DK, Molleson T, Nuttall T. Calculus deposits and bone loss on the teeth of Romano-British and eigteenth-century Londoners. Arch Oral Biol 1998; White DJ. Dental calculus: recent insights into occurence, formation, prevention, removal and oral health effects of supragingival and subgingival deposits. Eur J Oral Sci 1997;105: Wotke J. Patologie orofaciální oblasti. Grada Publishing, 2001: 335.

80 KOSTNÍ PROJEVY ODONTOGENNÍCH ZÁNĚTŮ

81 Parodontální absces, periodontitis, osteomyelitis purulenta Bednář et al. 1975, Wotke 2001 Parodontální absces: Retence hnisu v parodontálním chobotu. Může být solitární či mnohočetný, dle průběhu akutní nebo chronický. Vedle měkkých tkání může postihnout i okolní kostní tkáň. Periodontitis: Hnisavý zánět odontogenního původu, lokalisovaný v periodontální štěrbině. Může být lokalisován pouze do oblasti kořenového hrotu nebo postihnout celou perioodntální štěrbinu. Retencí hnisu v periodontální štěrbině vzniká periodontální absces (Válayi a Gorzó 2004). Možné je šíření na okolní kostní tkáň ve formě alveolitis, ostitis nebo osteomyelitis. Osteomyelitis purulenta - hnisavý zánět kosti

82 Cesty šíření hnisavého zánětu do kosti Bednář et al., 1975; Mazánek et al., 1999 Cesta zvenčí – při poranění kosti (nejčastěji otevřené fraktuře) Přechod z okolních hnisavých pochodů - jako komplikace hnisavé periodontitidy nebo abscedující parodontitidy Metastatická hematogenní cesta u „primární osteomyelitis“

83 Průběh osteomyelitidy Bednář et al., 1975 Průběh zánětu kosti jeví značnou variabilitu, která odvisí od virulence patogenního agens a imunologické resistence organismu. Průběh velmi prudký s celkovou alterací organismu, může končit smrtí Průběh akutní - končí úplným vyhojením nebo přechodem do subakutní a chronické fáze Průběh subakutní Průběh chronický - často s akutními exacerbacemi

84 Klinické projevy peridentálních infekci Derux, 2001; Mazánek et al.,1999; Roberts, 2007; Válayi & Gorzó, 2004; Wotke, 2001 A. Zánět je ohraničen na periodontální štěrbinu v místě hrotu kořene. B. Zánět přechází na měkké tkáně či kost v okolí a projevuje se jako: »Absces »Absces s píštělí »Odontogenní cysta »Alveolitis »Osteitis »Osteomyelitis »Maxilární sinusitis

85 Patologické změny v průběhu osteomyelitidy čelistí Bednář et al., 1975; Mazánek et al., 1999, Wotke, 2001 V akutní fázi dochází k nekrózám postižené kosti, vytvářejí se abscesy obsahující hnis. Dutiny abscesů se drénují pod periost, vzniká subperiostální absces - vyprazdňuje se navenek píštělí. Po provalení abscesu dojdeít buď k vyhojení procesu - píštěl se uzavírá, nebo k přechodu do subakutního a chronického stadia. V subakutní fázi se abscesy ohraničují pyogenní membránou. V chronické fázi persistují opouzdřené abscesy. Píštěle zůstávají trvale otevřeny nebo se uzavírají pouze dočasně a při akutní exacerbaci zánětu se znobu otvírají.

86 Projevy hnisavého zánětu v paleostomatologickém materiálu Aufderheide & Rodríguez-Martín, 1998; Hillson, 2005; Ortner & Putschar, 1981; Pérez et al., 1997 Abscesy v periodontu často přecházejí na okolní kost. Nejčastěji destruují zevní tenkou stěnu alveolu příslušného zubu. Mohou rozrušit také interalveolární septum a rozšířit se do alveolu sousedního zdravého zubu. U horních laterálních zubů je možný přechod per continuitatem do sinus maxillaris.

87 A. Lebka B66, muž, maturus. Kaz M1 l. sin s otevřením dřeňové dutiny, devitalizace zubu. Peridentální hnisavý zánět, lýza zevní stěny alveolu (šipka). B. Lebka B553, žena, adultus. Zánětlivá perforace zevní stěny alveolu intravitálně ztraceného P2 l. sin. (šipka). C- Lebka B585, muž, maturus – senilis. Kostní dutina abscesu s rozrušením zevní stěny aveolu P2 l. sin. (šipka). Otvorem je vidět část kořene (zbytek kariézního zubu ztracen intravitálně). D. Lebka B59, muž, maturus. Hluboký meziální kaz M3 s průnikem do dřeňové dutiny. Peridentální zánět s postižením kosti alveolu. Lytickou lézí v zevní stěne alveolu je vidět apikální část kořenů zubu. HNISAVÉ PERIODONTITIDY S PŘECHODEM NA STĚNU ALVEOLU AB CD

88 PERIDENTÁLNÍ HNISAVÝ ZÁNĚT Lebka B604, žena, adultus (věk let) Zánět v alveolu M1 l. dx s přechodem na kost a rozrušením zevní stěny alveolu. Zub je bez kazu a s minimální abrazí. Zánět se rozšířil do alveolu zdravého zubu ze sousedního intravitálně ztraceného - pravděpodobně kariézního - druhého premoláru.

89 PERIDENTÁLNÍ ZÁNĚTY FRONTÁLNÍCH ZUBŮ A. Lebka B586, muž, maturus-senilis. Pohled do dutiny abscesu intravitálně ztraceného I1 l. sin. Dutina abscesu dosahuje až k dolnímu okraji apertura piriformis nasi. B. lebka B373, žena, adultus-maturus. Dutina abscesu intravitálně ztraceného maxilárního I2 l. dx. A B

90 OSTEOMYELITIS V OKOLÍ DEVITALIZOVANÉHO MOLÁRU Mandibula M/B/30, pohlaví neurčeno, adultus II – maturus I Kaz dolního M2 l. sin. vedl k devitalizaci zubu a k hnisavému zánětu v okolí jeho kořenů. Zánět se z periodontální štěrbiny rozšířil na okolní kost – snímek zachycuje rozsáhlou destrukci kosti s obnažením kořenů moláru.

91 PERIDENTÁLNÍ ZÁNĚTY V MAXILÁRNÍ DENTICI Lebka B52, muž, maturus-senilis A. Maxila – celkový pohled na maxilární dentici. Velké intravitální ztráty zubů a značná abraze persistujícíh zubů (stupeň 5-6), B. Dutina abscesu v rozsahu P2-M1 l. sin. Purulentní zánět zčásti rozrušil interalveolární septum a zevní stěnu obou alveolů. C. Dutina abscesu intravitálně ztraceného I1 l. dx.(šipka). A BC

92 HNISAVÉ ZÁNĚTY V HORNÍ ČELISTI Lebka B608, muž, maturus A. Detail dutiny abscesu v rozsahu alveolů C-P2 l. dx. Špičák byl ztracen intravitálně, oba premoláry jsou bez kazu a abradovány do st Hnisavý zánět zcela rozrušil interalveolární septa mezi C-P1-P2. B. Záněty v alevolech C, P1-2 l. sin. (šipky). Zevní stěna alveolů všech tří zubů rozrušena hnisavým procesem. P1 a P2 devitalizovány devastujícími kazy. Z kariézního P2 zbývá pouze část kořenů, viditelná kostním defektem ve stěně alveolu. Část korunky špičáku posmrtně ulomena. C. Celkový pohled na levý horní kvadrant. A B C P1 P2 C P1 P2 P1 C

93 DUTINA VELKÉHO ABSCESU SE ŠIROCE PERFOROVANOU ZEVNÍ STĚNOU A S PENETRACÍ DO SINUS MAXILLARIS Lebka B136, žena, adultus I (asi let) Rozsáhlý hnisavý proces v okolí intravitálně ztraceného M3 l. sin. Detail několik cm veliké dutiny abscesu s rozrušením značné části zevní stěny maxily a s penetrací do sinus maxillaris. Komunikace kostní dutiny abscesu se sinus maxillaris jsou označeny šipkami.

94 VELKÁ DUTINA PO ABSCESU NEBO ODONTOGENNÍ CYSTĚ S DEFORMACÍ ČÁSTI PŘEDNÍ STĚNY MAXILY Lebka B554, žena, aultus II – maturus A. Dutina dosahuje až k dolnímu okraji apertura piriformis nasi a má souvislost s alveoly I1-2 vpravo (oba zuby ztraceny intravitálně). Septum mezi alveoly je zcela destruováno. Přední stěna kavity je výrazně vyboulena nad niveau okolí (šipka). B. Pohled na deformaci maxily zboku (šipka). C. Proces vedl k perforacím tvrdého patra – šipky. C I1 I2 AC B

95 LITERATURA 1.Aufderheide AC, Rodriguéz-Martín C. Cambridge University Press, 1998: Bednář B, et al. Učebnice patologické anatomie. Avicenum, 1975: Derux E. Complications of dental infections. Rev Med Brux 2001;22:A Hillson S. Teeth. Cambridge University Press, 2005: Mazánek J. Traumatologie orofaciální oblasti. Grada Publishing, 1999: Mazánek J, et al. Stomatologie. Triton, 1999: Ortner DJ, Putschar WGJ. Identification of pathological conditions in human skeletal material. Washington: Smithonian Institution Press, 1981: Pérez PJ, et al. Paleopathological evidence of the cranial remains from the Sima de los Huesos Middle Pleistocene site (Sierra de Atapuerca, Spain). Description and preliminary inferences. J Hum Evol 1997;33: Roberts ChA.. A bioacheological study of maxillary sinusitis. Am J Phys Antropol 2007;133: Schneid RC. Woelfel´s anatomy. Lippincott Williams & Wilkins, 2007: Válayi P, Gorzó I. Periodontal absceses: etiology, diagnosis and teatment. Fogory Sz 2004;97: Wotke J. Patologie orofaciální oblasti. Grada Publishing, 2001:335.

96 EXOSTÓZY ALVEOLÁRNÍCH VÝBĚŽKŮ

97 Definice a etiologie exostóz (hyperostóz) Bednář et al., 1975, Hillson, 2005; Schneid, 2007; Wotke, 2001 DEFINICE Solitární nebo mnohočetné hyperplazie kosti ve formě úzce či široce nasedajících výrůstků nebo valů ETIOLOGIE Často vznikají v důsledku lokálních faktorů - mechanického dráždění, zánětu, traumatizace Některé mají původ hereditární : např. torus mandibulae Mohou – zejména u bezzubých čelistí – působit obtíže při zhotovování protetických prací

98 Klasifikace exostóz Mazánek et al. 1999; Wotke, 2001 Torus mandibulae: valovitá exostóza na vnitřní ploše mandibuly v místě úponu m. mylohyoideus Symetrické hyperostózy alveolárních výběžků v oblasti trigonum retromolare Reaktivní hyperostózy alveolárních výběžků: vznikají na různých místech alveolárních výběžků jako projev periostální reakce na lokální zánět (např. apikální periodontitis) nebo traumatizaci (extrakce zubů).

99 MOHUTNÉ VALOVITÉ EXOSTÓZY V ZADNÍ ČÁSTI MAXILÁRNÍCH ALVEOLÁRNÍCH VÝBĚŽKŮ Lebka B36, muž, adultus II – maturus I A. Pohled shora na alveolární výběžky horních čelistí, B. Detail valovité exostózy vlevo – pohled shora a zevně, C-D. Detail exostózy vpravo: C – pohled zevnitř, D – pohled shora. AB CD

100 MNOHAČETNÉ VALOVITÉ A VOŠTINOVITÉ EXOSTÓZY ALVEOLÁRNÍCH VÝBĚŽKŮ HORNÍCH ČELISTÍ Lebka B419, muž, maturus I A. Celkový pohled, B. Detail exostóz l. dx, C. Detail exostóz l. sin. Intravitální ztráty molárů vpravo a premolárů a molárů vlevo. A B C

101 VALOVITÉ A TRÁMČITÉ HYPEROSTÓZY ALVEOLÁRNÍCH VÝBĚŽKŮ HORNÍCH ČELISTÍ Lebka B331, muž, maturus A. Celkový pohled na alveolární výběžky, B. Detil zadní části alveolárního výběžku l. sin. Maximum změn je v zadní části alveolárního výběžku oboustranně, kde bilaterálně došlo k vícečetným intravitálním ztrátám zubů. A B

102 VALOVITÁ HYPEROSTÓZA ALVEOLÁRNÍHO VÝBĚŽKU MANDIBULY Mandibula M/B/50, pohlaví neurčeno, adultus Kostní val v marginální části alveolárního výběžku lna linguálně straně u M1a M2 l. dx. Známky postižení parodontu, calculus dentis. Exostóza zřejmě vznikla jako lokální reakce kosti na postižení parodontu.

103 EXOSTÓZY NA LINGUÁLNÍ STRANĚ ALVEOLÁRNÍHO VÝBĚŽKU MANDIBULY Mandibula M/B/25, pohlaví neurčeno, adultus II – maturus A. Celkový pohled na exostózy vnitřní plochy alveolárního výběžku l. sin., B. Detail exostóz Na vnitřní ploše alveolárního výběžku je v rozsahu M1-3 hřebenovitá exostóza, na níž ventrálně navazuje mohutný „laločnatý“ kostěný val. Pokročilá abraze molárů s otevřením kořenového kanálu u M2, částěčná expozice jejich kořenů a zubní kámen na linguální straně korunek. A B

104 EXOSTÓZA V MÍSTĚ INTRAVITÁLNĚ ZTRACENÝCH DOLNÍCH MOLÁRŮ (šipka). Mandibula M/B/42, pohlaví neurčeno, adultus (asi 40 let). A. Pohled na pravou polovinu čelisti shora, B. Detail - laterální pohled. LIŠTOVITA EXOSTÓZA NA VNITŘNÍM OKRAJI ALVEOLÁRNÍHO VÝBĚŽKU MANDIBULY - šipka (pravá strana) v místě intravitálně ztracených stoliček. Nápadné je „trámčité“ uzavírání alveolů ztracených zubů. Mandibula M/B/80, pravděpodobně žena, maturus. C. Detail zadní části levé poloviny čelisti. Pohled shora. ABC

105 LITERATURA 1.Bednář B, et al. Učebnice patologické anatomie. Avicenum, 1975: Hillson S. Teeth. Cambridge University Press, 2005: Mazánek J, et al. Stomatologie. Triton, 1999: Schneid RC. Woelfel´s anatomy. Lippincott Williams & Wilkins, 2007: Wotke J. Patologie orofaciální oblasti. Grada Publishing, 2001:335.

106 ZMĚNY NA ČELISTECH PO EXTRAKCÍCH ZUBŮ TRAUMATA ZUBŮ REMODELACE ČELISTÍ PO ZTRÁTĚ ZUBŮ

107 Klinické „kostní“ komplikace extrakcí Hillson, 2005; Mazánek, 1999; Mazánek et al.,1999; Wotke, 2001 Fraktura zubu při extrakci Odlomení stěny alveolu Odlomení tuber maxillae Poškození sousedního zubu Fraktura čelisti Vytvoření komunikace se sinus maxillaris

108 Stomatochirurgie v historii medicíny Aufderheide & Rodríguez-Martín, 1998; Ortner & Putschar, 2000; Pierloni et al., 1985; Paichl, 2000; Verger-Pratoucy, 1975 Ve středověk byla péče o chrup vložena do rukou laiků, později řemeslných „odborníků“ – nápravníků, mastičkářů, lazebníků a zubotrhačů. Veškeré ošetření spočívalo v extrakcích zubů. Teprve v 18. století začínají zubní lékařství praktikovat vysokoškolsky vzdělaní odborníci, zprvu jako podobor chirurgie, později již jako samostatný obor. Právě v 18. století však ukládání kostí do broumovské kostnice končí. V paleostomatologickém materiálu z Broumovské kostnice jsou patrny známky laických a často drastických stomatochirurgických zákroků.

109 EXTRAKCE MAXILÁRNÍHO M1 l. sin. S ODLOMENÍM ZEVNÍ STĚNY ALVEOLU Lebka B576, žena, adultus I.

110 EXTRAKCE MAXILÁRNÍHO M1 l. sin. S KOMUNIKACÍ (šipka) SE SINUS MAXILLARIS Lebka B441, žena, adultus

111 EXTRAKCE MAXILÁRNÍHO M3 l. sin. – KOMUNIKACE SE SINUS MAXILLARIS Lebka B494, žena, adultus Alveolus extrahovaného moláru vykazuje známky vitální reakce. Ve stěně maxilárního sinu (v místě tuber maxillae) jsou patrny dehiscence – známky hnisavé sinusitidy, která pravděpodobně vznikla jako následek traumatické alveoloantrální komunikace. Hluboké aproximální kazy M1 bilaterálně - devitalizace zubů.

112 KOMUNIKACE DNA ALVEOLU M1 SE SINUS MAXILLARIS. Lebka B342, pravděpodobně muž, adultus II - maturus I Levá zadní část alveolárního výběžku maxily - intravitální ztráty všech molárů.

113 TRAUMATICKÉ ODLOMENÍ ZEVNÍ STĚNY ALVEOLÁRNÉHO VÝBĚŽKU V ROZSAHU I1-P1. ROZSÁHLÁ OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE MEZI ALVEOLY MOLÁRŮ A MAXILÁRNÍ DUTINOU. Lebka B17, muž, adultus (kolem 35 let) A. Celkový pohled na horní zubní oblouk, B. Detail zadní části alveolárního výběžku vlevo s oroantrální komunikací Intravitální ztráty zubů vlevo – pravděpodobně extrakce - s výjimnkou I1, který byl ztracen post mortem. AB

114 A: Celkový pohled zepředu B. Detail řezáku sboku Odchylné postavení levého malého maxilárního řezáku (A,B - šipky) je pravděpodobně následek traumatické luxace zubu. Traumata pozičně exponovaných frontálních zubů jsou dosti častá. Příčinou bývá pád či přímý úder do zubů. A B TRAUMATICKÁ TORZE, RETRUZE A INFRAOKLUZE HORNÍHO I2 l. sin. Lebka B28, muž, adultus I

115 REMODELACE HORNÍCH ČELISTÍ PO ZTRÁTĚ ZUBŮ Lebka B2, muž, senilis Remodelace horních čelistí po intravitálně ztrátě zubů - atrofie alveolárních výběžů maxil A. Frontální pohled na horní čelisti, B. Pohled na tvrdé patro a alveolární výběžky horních čelistí. A B

116 LITERATURA 1.Aufderheide AC, Rodriguéz-Martín C. Cambridge University Press, 1998: Hillson S. Teeth. Cambridge University Press, 2005: Mazánek J. Traumatologie orofaciální oblasti. Grada Publishing, 1999: Mazánek J, et al. Stomatologie. Triton, 1999: Ortner DJ, Putschar WGJ. Identification of pathological conditions in human skeletal material. Washington: Smithonian Institution Press, 1981: Paichl P. Dějiny zubní medicíny. Nuga, 2000: Pierloni P, Bossini L, Bossini PB. Exodontics in prehistory and in contemporary primitive societes. A study of tooth extraction as a technic of utilitarian resort and as a fact of custom. Minerva Stomatol 1985;34: Verger-Pratoucy JC. History of tooth extractions: data conncerning the prehistoric period. Actual Odontostomatol (Paris) 1975;(111) Wotke J. Patologie orofaciální oblasti. Grada Publishing, 2001:335.

117 ZUBNÍ PROJEVY SYPHILIS CONGENITA

118 Projevy vrozené syfilis na zubech Antonio et al.,2005; Cruickhang, 1939; Erdal, 2005; Hillson et al., 1998; Hunnius et al., 2006; Mansilla & Pijoan, 1995; Mo & Lyuk, Sudheer & Silveira, 2002; Watts, 1997 Postihují pouze permanentní dentici (J. Hutchinson, 1857). Charakterizovány jsou vývojovým defektem skloviny a odlišnou morfologií korunky zubů. Jsou přítomny u 22-45% pacientů s vrozenou syfilis. V průběhu druhé poloviny 19. století je popsali J. Hutchinson, H. Moon a A. Fournier. HUTCHINSONOVY ŘEZÁKY (Hutchinson, 1857): Permenentní horní mediální řezáky jsou nápadně malé, mají zaoblenou korunku a charakteristický poloměsíčítý zářez na incisivální hraně. Sklovina má nápadnou špinavě šedou barvu. MOONOVY MOLÁRY – MOLÁRY TVARU POUPĚTE (Moon, 1877): První horní a dolní permanentní moláry jsou malé a mají kupulovitě klenutou korunku, jejíž obvod je širší při bázi a užší v apexu. Zub má tvar „poupěte“. FOURNIEROVY MOLÁRY – MORUŠOVITÉ MOLÁRY (Fournier, 1884): Sklovina v horní třetině a korunky prvních horních a dolních molárů je hypoplastická. Reliéf okluzní plochy je změněn – rozeklán nepravidelnými pseudohrbolky - připomíná plod moruše. Maximum hypoplazie skloviny je při bázi pseudohrbolků. FOURNIEROVY ŠPIČÁKY (Fournier, 1884): podobně jako řezáky, mohou mít také permanentní horní a dolní špičáky na vrcholu korunky poloměsíčitý konkávní defekt. Špičáky pozbývají svého charakteristického kopinatého vzhledu, poněvadž chybí cuspis korunky.

119 FOURNIERŮV MORUŠOVITÝ MOLÁR Dětská lebka B/b54, infans II, zubní věk 7- 8 let. Hypoplazie skloviny na okluzní ploše pravého horního M1. Okluzní plocha zubu s nepravidelnými hrbolky má vzhled plodu moruše (A-C). M2 dosud neprořezán: část jeho okluzní plochy - viditelná v čelisti (C, šipka) - nevykazuje patologické změny. A B C

120 FOURNIERŮV MORUŠOVITÝ MOLÁR Nález Fournierova „morušovitého“ moláru na dětské lebce B/MFK1, infans II, zubní věk 7-8 let. Těžký defekt skloviny v apikální třetině korunky permanentního prvního moláru vlevo nahoře. Abnormální reliéf okluzní plochy zubu s trnovitými pseudohrbolky (A, B). Prořezávající M2 (A, šipka) je bez změn. M1 A B

121 MOONŮV MOLÁR TVARU POUPĚTE Dětská lebka B/b259, infans II, zubní věk 7-8 let Okluzní plocha horního M1 l. dx. je rozeklána nepravidelnými hrbolky (A). Hypoplazie skloviny v apikální části zubu s maximem při bázi hrbolků okluzní plochy. Při laterálním pohledu (B) je korunka M1 „soudkovitě“ klenutá a při bázi horní třetiny „zaškrcená“ - zub má tvar květního poupěte (Moonův „bud molar“) Viditelná část okluzní plochy dosud neprořezaného M2 (A, šipka) je bez patologických změn. AB

122 LITERATURA 1.Antonio AG, Kelly A, Maia LC. Premature loss of primary teeth associated with congenital syphilis: a case report. J Clin Pediatr Dent 2005;29: Brown Dl, Frank JE. Diagnosis an management of syphillis. Am Fam Physician 2003;68: Cruickhang LG. The dental stigmata of congenital syphilis. Proc R Soc Med 1939;32: Erdal YS. A pre-Columbian case of congenital syphilis from Anatolia (Nicaea, 13th century AD). Int J Ostoarchaeol 2005;16: Fournier A. Syphilitic teeth. Dent Cosmos 1884;26: Hillson S, Grigson K, Bond S. Dental defects of congenital syfilis. Am J Phys Anthropol 1998;107: Hunnius TE, et al. Histological identification if syphilis in pre-Columbian England. Am J Phys Anthropol 2006;129: Hutchinson J. Syphilis. London: Cassels & Co, 1857: Mansilla J, Pijoan CM. Brief communication: A case of congenital syphillis during the colonial period in Mexico City. Am J Phys Anthropol 1995;97: Mo J, Lyuk Ch. A clinical study of dental and maxillofacial anomalies in late congenital syphilis. Korean Medical database. 11.Moon H. On irregular and defective tooth development. Trans Odontol Soc Great Britain 1877;9: Pospíšilová B, Procházková O, Khalid S. Nálezy syfilis na lebkách z „Broumovské kostnice“. Acta Medica (Hradec Králové) Suppl 2003;46: Sudheer MS, Silveira MP. Congenital syphilis. Indian Pediatr 2002;39: Watts R. Lessons from syphilis. Posit Outlook 1997;4-9.


Stáhnout ppt "ATLAS VARIET, ANOMÁLIÍ A PATOLOGIÍ ZUBŮ Část II VĚKOVÉ ZMĚNY A PATOLOGIE ZUBŮ A PŘILEHLÝCH TVRDÝCH TKÁNÍ Blanka Pospíšilová, Olga Procházková."

Podobné prezentace


Reklamy Google