Zdravotní politika (JSM601), ZS 2009 UK, Fakulta sociálních věd Katedra veřejné a sociální politiky Petr Háva petr.hava@gmail.com konzultační hodiny,

Prezentace na téma: "Zdravotní politika (JSM601), ZS 2009 UK, Fakulta sociálních věd Katedra veřejné a sociální politiky Petr Háva petr.hava@gmail.com konzultační hodiny,"— Transkript prezentace:

1 Zdravotní politika (JSM601), ZS UK, Fakulta sociálních věd Katedra veřejné a sociální politiky Petr Háva konzultační hodiny, středa 8,30-11,00 Jinonice, budova B, místnost Téma ZP3.:Dlouhodobé proměny zdraví (Health transitions) v průběhu 20. století a diskuse možností dalšího vývoje v 21. století Péče o zdraví, etika politiky a spravedlnost. Souhrn vývoje souvisejících teoretických a empirických poznatků.

2 Přehled témat celého kurzu ZP
1. Zdravotní politika. Politický proces, aktéři, instituce, agendy 2. Zdraví a nemoc, determinanty zdraví, metody měření 3.Vývoj zdravotního stavu obyvatelstva, nerovnosti, mezin. srovnání - rozdíly 4. Seminář: Hodnocení zdravotnických systémů 5. Strategie rozvoje zdraví (národní programy, koncepce zdravotnictví) 6. Organizace a řízení zdravotnických služeb, lidské zdroje 7. Financování a úhrady zdravotnických služeb. 8. Seminář: Strategie reforem péče o zdraví 9. Etické dimenze zdravotní politiky Ekonomika zdraví 10. Zdravotnické právo jako nástroj zdravotní politiky. Vývoj právního rámce EU v oblasti zdravotnictví 11. Léková politika 12. Seminář: Udržitelný rozvoj a sociální spravedlnost zdravotní politiky Nejprve zdraví Peníze až později

3 Oč běží v dnešní přednášce?
Globální přístupy WHO Programy podpory zdraví Sociální změny, ekon. rozvoj Sociální epidemiologie Změny ve výživě Determinanty zdraví a nemoci Výzkum, nové poznatky/koncepty Omran (1971) Health transition - koncept Bygbjerg (2007) Determinanty zdraví a nemoci Výzkumy proměn zdraví (health transition) Proměny zdraví Statistická DATA: Demografie, registry nemocí Nerovnosti ve zdraví (EU) Nerovnosti ve vývoji úmrtnosti (health gaps) Gapminder (Rosling) WHO Health Data, Burden of Disease OECD indikátory (Fact books a další) Demographic transition Ve výoji zdravotního stavu se toho za posldních 200 let mnoho změnilo. Cesty tohoto vývoje však byly a jsou dosti klikaté, jsou spojeny s řadou nerovností, rozdílů. Zdraví jako kompozitní ukazatel fungování společnosti

4 Struktura prezentace Uvedení do problému – proměny zdravotního stavu a věkové struktury obyvatelstva ve vztahu k ekonomickým a sociálním změnám (health transition – základní popis a periody) (5-22) Ukázky výsledků empirických studií (23-48) „Health gap“ v Evropě Celosvětové nerovnosti ve zdraví, globální rizika Rozdíly zjišťované u determinant zdraví Aplikace konceptu spravedlnosti (49-60) Strategie a politiky, reagující na výzvy rozdílů ve zdraví (61-64) Cílem přednášky je reflexe současného vývoje mezinárodních přístupů v oboru veřejného zdraví (public health) k problémům, souvisejícím s nerovnostmi ve zdraví na národní a mezinárodní úrovni, vývojovými trendy zdravotního stavu, jejich příčinami a způsoby jejich řešení cestou různých veřejných programů, změn v platné právní úpravě, rozvojem aktivit v oblasti veřejného zdraví (výzkum, rozvoj lidských zdrojů). Nerovnosti ve zdraví jsou objektivizovány s využitím ukázek různých studií z UK (Black Report), EU (EuroHealthNet) – the European network of public health, health promotion and disease prevention. Jsou uvedeny rovněž determinanty (faktory) zdraví a nemoci, vztahující se ke globalizačním procesům. Reflexe nerovností ve zdraví a ve vývoji zdravotního stavu a nemocnosti využívá konceptů spravedlnosti a politické etiky.

5 Health transition – proměny zdraví v průběhu vývoje společností
Periodizace proměn vývoje zdraví (popisný koncept) Éra morových onemocnění, středověká města Průmyslová revoluce, urbanizace, rozvoj infekčních nemocí (tuberkulóza, cholera) – 18. a 19. stol. Éra neinfekčních nemocí ve 20. století Koncept „health transition“ se podobně jako obdobné demografické koncepty zabývají příčinami (scientific explanation), jejich společenským kontextem, diskusí a predikcemi budoucího vývoje (determinanty zdraví, nová rizika jako např. globalizace, vztahy k ekonomickému a sociálnímu vývoji)

6 Zdroj: D.Cutler, Production of Health, Manuscript 2002, data pro USA

7 Public health nursing made available through child welfare services in U.S 1930s
Zdroj:

8 Veřejné zdraví (public health)
Public health is "the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts and informed choices of society, organizations, public and private, communities and individuals." (1920, C.E.A. Winslow) It is concerned with threats to the overall health of a community based on population health analysis. The population in question can be as small as a handful of people or as large as all the inhabitants of several continents (for instance, in the case of a pandemic). Public health is typically divided into epidemiology, biostatistics and health services. Environmental, social, behavioral, and occupational health are also important subfields. Zdroj:

9 Public Health There are 2 distinct characteristics of public health:
1. It deals with preventive rather than curative aspects of health 2. It deals with population-level, rather than individual-level health issues

10 Veřejné zdraví (public health)
The focus of public health intervention is to prevent rather than treat a disease through surveillance of cases and the promotion of healthy behaviors. In addition to these activities, in many cases treating a disease may be vital to preventing it in others, such as during an outbreak of an infectious disease. Hand washing, vaccination programs and distribution of condoms are examples of public health measures. The goal of public health is to improve lives through the prevention and treatment of disease. The United Nations' World Health Organization defines health as "a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Zdroj:

11 Vývoj zdravotního stavu v kontextu ekonomických a sociálních změn
V ČR jsme svědky tendence nahlížet na změny ve zdravotním stavu odděleně od ekonomických a sociálních změn, tj. od jejich významných determinant (tyto vazby se neobjevují v mediálním, veřejném či politickém diskurzu v ČR) Tyto změny jsou však ve skutečnosti jejich významnými příčinami (vliv v 19. století, transformační důsledky v CEE – především Ruská Federace v 90. letech 20 století) Mezinárodní diskurz: Je evidentní, že potřebujeme podrobněji rozpracovat dosavadní popisně pojaté teorie health transition (Beaglehole 1997, str. 10)

12 Uvedení do problému V průběhu čtyř desetiletí po roce 1945 docházelo, navzdory výrazně odlišným formám veřejné správy a společenskému uspořádání, téměř ve všech evropských zemích k obdobně výrazným zlepšením sociálních, environmentálních a ekonomických podmínek života lidí. Na těchto pozitivních změnách se velkou měrou podílelo několik činitelů: masová zaměstnanost a ekonomické zajištění rodin, poskytování základního bydlení na dobré úrovni, dostupné vzdělání, dostatečného množství výživných potravin, rozšíření systémů hromadné dopravy, komplexní zdravotnické služby rozšíření možností pro odpočinek a rekreaci.

13 Demographic transition http://en. wikipedia
POZOR, JDE O ZOBECŇUJÍCÍ MODEL, příklady dat z konkrétních států následují Demografická revoluce nebo též demografický přechod, je historický proces převratné změny demografických vlastností společnosti. Charakteristická je především poklesem hrubé míry porodnosti a hrubé míry úmrtnosti. Klesá také kojenecká úmrtnost a zvyšuje se naděje dožití. The Demographic transition (DT) used to represent the transition from high birth and death rates to low birth and death rates as a country develops from a pre-industrial to an industrialized economic system. The theory is based on an interpretation of demographic history developed in 1929 by the American demographer Warren Thompson (1887–1973).[1] Thompson observed changes, or transitions, in birth and death rates in industrialized societies over the previous 200 years. Most developed countries are in stage 3 or 4 of the model; the majority of developing countries have reached stage 2 or stage 3. The major (relative) exceptions are some poor countries, mainly in sub-Saharan Africa and some Middle Eastern countries, which are poor or affected by government policy or civil strife, notably Pakistan, Palestinian Territories, Yemen and Afghanistan.[2] Although this model predicts ever decreasing fertility rates, recent data show that beyond a certain level of development fertility rates increase again.[3]

14 Zdroj: http://en.wikipedia.org/wiki/Demographic_transition, 12.10.2009

15 Population pyramids for 4 stages of the model
Zdroj:

16 Zdroj: OMRAM, 1971

17 Epidemiologická proměna (epidemiologic transition)

18 Globální proměny zdraví (global transitions in health)
Zdroj: Bygbjerg, 2007

19 Odstranitelné nerovnosti ve zdraví jako další současný trend
Přes obecný pozitivní trend vývoje – zlepšení zdravotního stavu v řadě států v průběhu minulého století, existují značné rozdíly (nerovnosti). Jednou ze zásadních publikací, upozorňujících na tento problém byl: THE BLACK REPORT (edited by Peter Townsend and Nick Davidson), publikovaný v roce 1982 ve Velké Británie Health Divide 1986/87 M.Whitehead, UK World Development Report. Investing in Health. World Bank 1993 Další novější publikace (Ruská Federace, WHO Bulletin, World Bank report 1993, Beaglehole 197, 2003; Detels et al. 2004)

20

21 Zdroj: Health Report, WB 1993

22 Úvod do problému Zjištěné nerovnosti ve zdraví na nadnárodní úrovni, národní a regionální úrovni generovaly otázky ve vztahu k sociální,  politické a etické spravedlnosti. Snahy o omezení nebo i redukci zdrojů pro financování samotných zdravotnických služeb a pro podporu zdraví nás nutí při volbě priorit (rationing) hledat principy a mechanismy jejich alokace při současném hodnocení důsledků přijatých rozhodnutí v rovině spravedlnosti.

23 Příklady nerovností ve zdraví a dalších ukazatelích se zdravím souvisejících (determinanty zdraví)
WiIkinson, R., Marmot, M.The Solid Facts: Social Determinants of Health. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 2003 Tackling Health Inequalities: Status Report on the Programme for Action, Department of Hdealth, UK 2005 HITs, Highlights ( WHO Health Data ( Články v British Medical Journal

24 Analýza vývoje celkové úmrtnosti v ČR a EU
Střední Evropa EU Skandinávské země Zdroj: WHO; Health data, (standardizováno na obyvatel)

25 Mezinárodní srovnání vývoje střední délky života při narození po roce 1970

26 Rozdíly ve vývoji střední délky života u mužů a žen mezi EU15 a kandidátskými státy (Bulharsko, Česká republika, Estonsko, Maďarsko, Litva, Lotyšsko, Polsko, Rumunsko, Slovinsko a Slovensko)

27

28 Dětská úmrtnost

29 Srovnání vývoje celkové úmrtnosti

30 GAPMINDER, Human development Trends Hans Rosling
HOME PAGE TRENDY VÝVOJE, ukázky 200 let, které změnily svět

31

32

33

34 Standardized death rates 1970-2005 all causes, all ages, men and women
Austria Czech Germany Greece Hungary Poland Slovak Spain Sweden Great Britain EU (15) Source: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008

35 Life expectancy from 45 (1970-2005)
Austria Czech republic Germany Greece Hungary Poland Slovak Spain Sweden Great Britain EU (15) average Source:: WHO/Europe, European HFA Database, July 2008

36 OECD: Heath status determinants. ECO/WKP(2008)35

37

38 Total health care expenditures (PPP US$ per capita), OECD
Total health care expenditures (%GDP), OECD Health Data

39

40

41

42

43

44

45

46 Příklady zdravotních rizik jako důsledku globalizačních procesů
Existující a zvětšující se rozdíly v příjmové úrovni na mezinárodní úrovni, ale i uvnitř států (špatné podmínky pro rozvoj zdraví, spojené s chudobou) Fragmentace a oslabení trhů práce jako důsledek globální mobility kapitálu (snižování standardů bezpečnosti a zdraví při práci, systémů zdravotního a nemocenského pojištění) Environmentální změny (globální oteplování, přírodní katastrofy, zvětšování pouští, poškození půdy, znečištění ovzduší škodlivými látkami)

47 Více specifická rizika
Globalizace trhů s tabákem, nemoci způsobené či zhoršované kouřením tabáku (asi 20 nemocí) Nadprodukce potravin, obezita, nemoci podmíněné obezitou (asi 20 chronických nemocí) Automobilová doprava (jednostraná orientace na automobilovou dopravu, opomíjení železniční dopravy) Mezinárodní obchod s drogami Snadnější podmínky šíření infekčních nemocí Růst prevalence depresí a dalších duševních nemocí ve stáří a u fragmentovaných městských populací Zdravotní důsledky nezvládaného a neřešeného urbanismu

48 Potravinové války Obr. 4.4: Potravinové války
[Zdroj: Lang, Rayner, 2004], viz Králová 2006 Bakalářská práce FSV UK Dětská obezita

49 Spravedlnost (ekvita) ve zdraví
Nespravedlivé nerovnosti ve zdraví jsou definovány jako rozdíly ve zdraví, kterým je možné předejít!! Ekvita ve zdraví je etickým konceptem, založeným na principech distributivní spravedlnosti (Braveman,Gruskin, 2003: Defining Equity in Health, viz čítanka k3.přednášce). Pro potřeby operacionalizace/měření je ekvita ve zdraví vymezena nepřítomností systematických rozdílů ve zdraví (nebo jeho sociálních a ekonomických determinantách) mezi sociálními skupinami (např. chudí, ženy, etnické skupiny, bezdomovci)

50 Úvod do problému Před jiný problém nás postaví opačný pohled: jaké jsou naše současné empirické možnosti objektivizace vývoje spravedlnosti ve zdravotnictví/společnosti? Jak chápeme spravedlnost? Principy spravedlnosti Vztah k hodnotám, morálce, právu, veřejné politice Využití pro hodnocení vztahů a pravidel vztahů (institucí) ve společnosti?

51 Spravedlnost (ekvita) ve zdraví Cíle a otázky této části sdělení
Přehled vývoje vybraných teorií (spravedlnosti, determinant zdraví, ekvity ve veřejné politiky, podpory zdraví) Otázky: Jak můžeme hodnotit spravedlnost zdravotnických systémů a péče o zdraví, existenci nerovností ve zdraví? Které společenské, politické a ekonomické faktory a ideologické přístupy ovlivňují významně míru spravedlnosti péče o zdraví?

52 Základní koncepty Determinanty zdraví, podpora zdraví
(Ne)rovnost ve zdraví Spravedlnost Jako základní idea demokracie Institucionalistická teorie spravedlnosti a její předpoklady Přístupy k analýze spravedlnosti Hodnoty, etika, politická filozofie, veřejná politika Jednání, neo-institucionální ekonomie Sociální vyloučení, začlenění, soudržnost

53 Hlavní poznatkové přínosy konceptů s odkazy na literaturu
Determinanty zdraví Podpora zdraví Nerovnost ve zdraví Spravedlnost Hodnoty Sociální vyloučení Objasňuje kauzální vztahy vývoje zdraví, vzniku nemocí. Využívá poznatků epidemiologie, psychologie, Umožňuje zvyšovat kontrolu nad determinantami svého zdraví, a tak zlepšovat svůj zdravotní stav“. Rozdíly ve zdraví, kterým je možné předejít. Studuje procesy vzdělávání ke zdraví, preventivní programy a jejich přínosy Analýza způsobu rozdělování hodnot, dosahovaných výsledků, způsobů jednání osob, skupin, společnosti a fungování institucí. Poznávací, citové a volní procesy, ústící do postoje vyjádřeného ve vědomě členěném pozitivním nebo negativním soudu. Komplexní principy jednání. Jedinec je sociálně vyloučení, jestliže nemůže participovat na klíčových aktivitách společnosti, ve které žije Detels et al 2004 Beaglehole 1997 Drbal Katz, Peberdy Orme et al 2003 Gruskin Whitehead Marmot Williamson Rawls (1971) Weinberger Večeřa A.Sen (2009) Sociologický slovník Parsons Habermas Rokeach Jeannotte Mareš Musil

54 Podpora zdraví Podpora zdraví Ottawská charta, 1986
„proces, který lidem umožňuje zvyšovat kontrolu nad determinantami svého zdraví, a tak zlepšovat svůj zdravotní stav“. (Glosář podpory zdraví, WHO, Ženeva, 1998) Ottawská charta, 1986 Budování zdraví prospěšné veřejné politiky Tvorba příznivých prostředí Posílení činnosti na úrovni komunit Rozvíjení osobních dovedností Přeorientování zdravotnických služeb

55 Spravedlnost (Weinberger, 1993)
Způsob a výsledek rozdělování hodnot Nakolik způsob a výsledek rozdělování hodnot odpovídá kritériím (principům, měřítkům) spravedlnosti Úsudky o spravedlnosti se týkají jednání osob, skupin a společnosti, struktury a způsobu fungování institucí Funkcionalistická analýza institucí Institucionalistická teorie spravedlnosti

56 Předpoklady institucionalistické teorie spravedlnosti (Weinberger, 1993)
Schopnost člověka jednat, družnost (antropologické předpoklady) Sémantické, logicko-argumentačně teoretické aspekty (popisné a praktické informace) Normy a hodnoty Instituce jako rámec jednání

57 Základní principy spravedlnosti
Rovnost Zásluhovost Výkonnost Potřebnost Rovnost příležitostí Schopnosti a potenciál Původ, hodnost Právní nároky V současnosti se výrazně rozvíjí koncept uznání (recognition). Jde o kritickou reakci na procesy diskriminace. Podle Večeřa, 1995

58 Aktuální otázky teorie spravedlnosti
Co je předmětem a úkolem teorie spravedlnosti? Problémy spravedlnosti tvoří celý okruh různých otázek, jež nelze redukovat na problém rozdělování statků, nýbrž také na procesní spravedlnost, spravedlnost utváření práv a povinností nositelů společenských rolí. Teorie spravedlnosti nemá za úkol, aby byla argumentační základnou politických programů Spravedlnost je pouze jedním z aspektů tvorby a hodnocení veřejné politiky, přirozeně však patří k politickým programům (tvorbě politik) Analýzy spravedlnosti mají kritickou a morálně hodnotící funkci, jsou spíše racionálně kritické, než programově konstruktivní Podle Weinberger 1993

59 Obecný rámec analýzy spravedlnosti
Instituce (platné právo, morálka, kodexy, smlouvy), rozdělování hodnot Analýza spravedlnosti KRITÉRIA HODNOCENÍ: Podmínky naplnění lidství, života Lidské hodnoty Morální hodnoty Právní principy Solidarita Užitek, výsledek Sociální koheze Subjekt A Hodnocený vztah, jednání Subjekt B Zjištěné (konkrétně měřitelné) neospravedlnitelné rozdíly, externality, nerovnosti, Předmětná oblast: zdraví, společenský status, ekonomika, politika, právo Výsledky analýzy

60 Instituce, rozdělené hodnoty
PŘÍKLAD: Rámec analýzy spravedlnosti v oblasti péče o zdraví (fungování instituce právo na zdraví) Analytická kritéria: Analýza spravedlnosti jako kritická reflexe stavu PŘÍČINY A DŮSLEDKY: Ekonomické a sociální změny Determinanty zdraví Důsledky ztráty příležitosti (společenské uplatnění, sociální vyloučení) Subjektivní ztráty užitku Společenské ztráty (investice do zdraví) TVORBA INSTITUCÍ: Veřejný zájem, dílčí zájmy Aktéři, legislativní proces právo na zdraví, lidská práva Podpora zdraví Zdravotnické služby (organizace, financování) HODNOTY Instituce, rozdělené hodnoty populační skupina A populační skupina B MĚŘITELNÉ VÝSLEDKY Nerovnosti ve zdraví (úmrtnost, nemocnost, determinanty zdraví)

61 Strategie a politiky reagující na výzvy v rozdílech ve zdraví
Dlouhodobě zaměřené aktivity WHO STRATEGIE Health For All 2000 Health 21 WHO Annual Reports (celosvětové hodnocení vývoje) Spojené národy (OSN) Social Development Reports Human Development Reports Millenia goals EU Lisabonská strategie Projekty v jednotlivých členských státech Příklady dobré praxe (Promoting Social Inclusion 2005)

62 Evropské přístupy k řešení rozdílů ve zdraví

63

64 Závěry Analýzy spravedlnosti
mají kritickou a morálně hodnotící funkci, ale i politickou funkci (politická filosofie) jejich předmětem jsou: (1) jednání osob, skupin a společnosti, (2) struktury a způsoby fungování institucí, (3) analýzy nerovností ve zdraví používají hodnotící kritéria z oblasti lidských a morálních hodnot, principů, společenského a individuálního užitku

65 Závěry Zdraví a rozdíly ve zdraví:
Zdraví (zdravotní stav) je silně determinováno společenskými a ekonomickými faktory (sociálně-ekonomický gradient) Existující nerovnosti ve zdraví na nadnárodní, národní a regionální úrovni generují otázky ve vztahu k sociální,  politické a etické spravedlnosti. V ČR není těmto otázkám věnována dostatečná pozornost a k dispozici tak máme málo údajů o nerovnostech ve zdraví na úrovni vymezených populačních skupin

66 Závěry Cesty ke snížení rozdílů ve zdraví:
K zlepšení zdraví je využíváno řady nových poznatků, které jsou aplikovány v rámci jednotlivých veřejných a sociálních politik (podpora zdraví). Vývoj teoretického rámce a aplikace nástrojů analýzy spravedlnosti ve zdraví významně přispívají ke konkrétním výsledkům ukazatelů zdravotního stavu, vývoje jako svobody příležitostí, sociální kohezi, efektivnosti veřejných politik. Mezi východiska pro tvorbu politiky (rozhodnutí) jsou řazeny věcné poznatky z oblasti determinant zdraví, existující instituce, vývoj hodnot ve společnosti (hodnota zdraví pro jedince a společnost, investice do zdraví), kritická reflexe aspektů spravedlnosti (ekvity) ve zdraví

67 Literatura Večeřa, M. Spravedlnost v právu. Masarykova univerzita, Brno Sutor, B. Politická etika Shapiro, I. Morální základy politiky. Karolinum. Univerzita Karlova, Praha

68 Literatura Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v ČR. WHO, MZ, IZPE 2004 The solid facts 2nd edit. WHO 2003 ( Barták, M. Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty I. Sborník IZPE 7/2004 Háva, P. a spol. Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU. Sborník IZPE 2/2002

69 Literatura Detels et al (2004) Oxford Textbook of Public Health. Oxford Univ. Press, Oxford Beaglehole, Bonita (1997) Public Health at the Crossroads. Cambridge University Press, Cambridge Orme, J. et al (2003)Public Health for the 21st Century. New perspectives on policy, particiaption and practice. Pen University Press, England Beaglehole, (2003) Global Public Health: a new era. Oxford University Press, Oxford Tackling Health Inequalities: Status Report on the Programme for Action. Department of Health, UK 2005 Tackling Health Inequalities. A Programme for Action.Department of Health, UK