Léčba závislostí v ochranném léčení (OL) v ČR

Prezentace na téma: "Léčba závislostí v ochranném léčení (OL) v ČR"— Transkript prezentace:

1 Léčba závislostí v ochranném léčení (OL) v ČR
MUDr. Jiří Švarc, Ph.D. Psychiatrická léčebna Bohnice primář ochranného léčení

2 Struktura workshopu I - Které právní předpisy upravují OL - Změny těchto zákonů po r Ukládání OL dle tr. zákoníku, ukládání OL mladistvým a dětem dle ZSM - Další povinná léčebná v trestním řízení - Nařizování OL (kdo komu kam kdy) - Ukončování OL, přeměna ústavního na ambulantní (a naopak) a ústavního na zabezpečovací detenci (a naopak)

3 Struktura workshopu II
- Přetrvávající legislativní nedostatky a aplikační problémy současné justiční praxe, zejm. problematika prodlužování OL - Systém léčení (terapeutické aktivity)  Charakteristiky a nejčastější problémy klientů v OL - Hlavní cíle OL - Efektivita OL

4 Ochranná léčení nařizuje soud (ústavu nebo ambulanci) duševně nemocným společensky nebezpečným delikventům Jde o legislativně problematickou státní zakázku psychiatrickým poskytovatelům ZS ve veřejném zájmu, která by měla být svěřena přiměřeně organizovaným, financovaným, dozorovaným, vybaveným pracovištím.

5 Které právní předpisy upravují OL
Trestní zákoník (zákon č. 40/2009 Sb.) stanovuje v § 99 zákona "indikace" a trvání OL (do šlo o § 72 trestního zákona č. 140/1961 Sb.). Trestní řád (zákon č. 141/1961 Sb.) upravuje v § způsob nařízení, změny z ambulantní na ústavní formu, změnu na zabezpečovací detenci, upuštění od OL a ukončení OL. Zákon o výkonu zabezpečovací detence a změně souvisejících zákonů č. 129/2008 Sb. je účinný již od jde o jakýsi "řád" ústavu zabezpečovací detence, ale především změnil tr. zákon a řád zejm. co do trvání ochranného léčení a způsob výkonu. Zákon o soudnictví ve věcech mládeže (zákon č. 218/2003 Sb.) upravuje ukládání trestních opatření vč. ochranného léčení dětem. Zákon č. 373/2011, o specifických zdravotních službách, zahrnul již dříve připravovaný zákon o ochranném léčení. Jde o "řád" OL. Vyhláška MS č. 37/1992 Sb., o jednacím řádu pro okresní a krajské soudy, upravuje mj., jakým způsobem předseda senátu vyzývá pacienta k nástupu OL; příloha č. 9 této vyhlášky uvádí přehled spádových území psychiatrických léčeben pro přijímání dospělých nemocných vč. ochranného léčení psychiatrického a sexuologického dle bydliště nebo pobytu pacienta Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách

6 OL dle současného trestního zákoníku
§ 99 (1) Soud uloží OL jestliže pachatel dle §40/2 sníží trest - spáchal TČ ve stavu  příčetnosti (který si nepřivodil) a OL zajistí nápravu/ochranu lépe než trest dle §47/1 upustí od potrestání - spáchal TČ ve stavu  příčetnosti (který si nepřivodil) a vzhledem k zdravotnímu stavu lze pomocí OL dosáhnout účelu trestu není pro nepříčetnost tr. odpovědný a je nebezpečný § 99 (2) Soud může uložit OL jestliže pachatel A) tr. čin spáchal ve stavu duševní poruchy a je nebezpečný B) se oddává zneužívání návykové látky, spáchal tr. čin pod jejím vlivem (v souvislosti s užíváním); OL se neuloží, je-li zřejmé, že účelu nelze dosáhnout

7 § 99 (3) OL může soud uložit i vedle trestu nebo upustit od trestu § 99 (4) Při paralelním trestu má OL začít po nástupu výkonu trestu; jinak ve ZZ po nebo před VTOS. § 99 (5) Ústavní OL může soud změnit dodatečně na ambulantní a naopak. Ústavní OL může soud změnit za podmínek § 100 odst. 1 nebo 2 na zabezpečovací detenci.

8 § 99 (6) OL potrvá, dokud to vyžaduje jeho účel, nejdéle však 2 léta; nebude-li v této době ukončeno, rozhodne soud před skončením této doby o jejím prodloužení, a to i opakovaně, vždy však nejdéle o další 2 léta; jinak rozhodne o propuštění z OL. Trvání OL uloženého dle odstavce 2 písm. b) může být ukončeno, jakmile se během výkonu zjistí, že účelu nelze dosáhnout. O propuštění z ochranného léčení rozhoduje soud. § 99 (7) Od výkonu ochranného léčení soud upustí, pominou-li před jeho započetím okolnosti, pro něž bylo uloženo.

9 O propuštění z ochranného léčení rozhoduje soud - V JEHOŽ OBVODU je ZZ JEDNÁ-LI SE o ukončení (změnu úst. na amb. a naopak) - KTERÝ JE ULOŽIL, pominou-li před jeho započetím okolnosti, proč bylo uloženo.

10 NÁVRH NOVÉHO TRESTNÍHO ZÁKONÍKU
OL se vykonává po nástupu výkonu trestu ve věznici. Pokud to nelze, vykoná se ústavní OL ve ZZ před VTOS. Délka tohoto úOL se započítá do uloženého trestu odnětí svobody, nejvýše však do 1/2 trestu, k započítání nedojde, jestliže ods. dostatečně nespolupracoval při OL. NEPROŠEL

11 ZABEZPEČOVACÍ DETENCE (ZD)
Dle § 100 soud uloží ZD, nezajistí-li OL dostatečnou ochranu společnosti a pokud pachatel spáchal zločin ve stavu zmenšené příčetnosti nebo ve stavu vyvolaném duševní poruchou, a zabezpečovací detence zajistí ochranu společnosti lépe než trest Spáchal zvlášť závažný zločin, není pro nepříčetnost trestně odpovědný, jeho pobyt na svobodě je nebezpečný se oddává zneužívání návykové látky, byl pro zvlášť závažné zločiny spáchané pod vlivem látky (v souvislosti s jejím užíváním) již dvakrát odsouzen k nepodmíněnému trestu odnětí svobody nejméně na jeden rok ZD může soud uložit samostatně i vedle trestu ZD se vykonává v detenčním ústavu se zvláštní ostrahou a s léčebnými, psychologickými, pedagogickými, rehabilitačními a činnostními programy ZD potrvá, dokud to vyžaduje ochrana společnosti Soud nejméně jednou za dva roky přezkoumá, zda důvody pro její další pokračování ještě trvají.

12 Ukládání OL dětem OL lze uložit dle tr.z. i dle z. č. 218/2003 Sb., o soudnictví mladistvým delikventům s duševní poruchou (duševní poruchou je i užívání návykových látek, porucha chování či mentální retardace). OL lze uložit dětem ml. 15 let: ZSM specifikuje v § 93, že „dopustí-li se dítě mladší patnácti let činu jinak trestného, může mu soud pro mládež uložit opatření zpravidla na základě výsledků předchozího pedagogicko-psychologického vyšetření.“ (§ 127 o.s.ř. a anolog. § 105 tr. řádu).

13 Tr. řád Nařizování OL dle § 351 tr. řádu: soud nařídí OL zdrav. zařízení nebo věznici; k nařízení OL předseda senátu připojí posudek a výslech znalce. Předseda senátu zařídí bezodkladně dodání osoby do zdravotnického zařízení. Ukončování (přeměna) OL dle § 351a - § 353 tr. řádu: O změně způsobu výkonu OL (tj. přeměně ústavní formy na ambulantní nebo naopak nebo ukončení) rozhoduje soud, v jehož obv. je ZZ. O upuštění od OL před jeho započetím rozhodne soud, který je uložil. § 353 tr. ř. od propuštění z OL a jeho ukončení

14 § 353 tr. ř. od 2009 Nebude-li OL vykonáno tak, aby do 2 let od jeho započetí bylo rozhodnuto o propuštění z OL nebo o jeho ukončení, podá ZZ nejméně 2 měsíce před uplynutím lhůty 2 let od počátku výkonu OL návrh na jeho prodloužení. V návrhu na propuštění z OL, na jeho ukončení nebo prodloužení ochranného léčení zdravotnické zařízení popíše průběh a výsledky OL a uvede důvody navrhovaného postupu včetně návrhu na případné uložení dohledu nad chováním pacienta.

15 § 353 odst. 1 tr. řádu Podal-li poškozený (svědek) žádost o informování o propuštění odsouzeného dle § 44a tr. řádu, zašle předseda senátu spolu s nařízením OL příslušnému ZZ informace o poškozeném (svědkovi), kterého je třeba o propuštění nebo uprchnutí odsouzeného z OL vyrozumět. V případě, že poškozený (svědek) podal žádost později, zašle soud tyto informace dodatečně. Zdravotnické zařízení je povinno písemně vyrozumět takového poškozeného (svědka) bezodkladně, nejpozději následující den po propuštění nebo uprchnutí pacienta.

16 vyhl. MS č. 37/1992 dle § 41 odst. 1 nařízení výkonu OL ústavního zašle předseda senátu ZZ příslušnému podle bydliště nebo pobytu osoby, na níž má být OL vykonáno. Po dohodě se správou ZZ stanoví předseda senátu den, kdy má být OL nastoupeno. Obdobně je v § 42 upraven počátek výkonu ochranného léčení ambulantního. Příloha 9 této vyhl. uvádí přehled spádových území psychiatrických léčeben pro přijímání dospělých nemocných vč. ochranného léčení psychiatrického a sexuologického. Jde o spádová území podle trvalého bydliště pacienta.

17 Přeloženo z právničtiny do češtiny
Soud uloží OL, jestliže pachatel spáchal tr. čin ve stavu nepříčetnosti nebo  příčetnosti (který si nepřivodil) a je nebezpečný, popř. stačí jen to, že se oddává zneužívání návykové látky či spáchal tr. čin v souvislosti s užíváním. OL je ambulantní nebo ústavní. OL může soud uložit i vedle trestu anebo při upuštění od potrestání. OL probíhá ve výkonu trestu odnětí svobody nebo na svobodě. OL ukončuje soud. OL trvá, dokud to vyžaduje jeho účel. Návrh na ukončení (popř. změnu formy z ústavní na ambulantní a vice versa a nově i na ZD) může dát klient, zdrav. zařízení, zástupce. Od soud nejméně jednou za 2 roky přezkoumá i bez návrhu, zda stále nesplnilo svůj účel.

18 zákon č. 129/2008 Sb o výkonu zabezpečovací detence a změně souvisejících zákonů, účinný od , obsahoval v § 62 přechodné ustanovení: "Výkon dosud nevykonaného OL, které bylo uloženo před nabytím účinnosti tohoto zákona, se dokončí podle dosavadních právních předpisů." Toto přechodné ustanovení již nelze použít za účinnosti nového tr. zákoníku, neboť v něm § 3 odst. 2 stanovuje, že "O ochranném opatření se rozhodne vždy podle zákona účinného v době, kdy se o ochranném opatření rozhoduje." Dne vstoupil v účinnost trestní zákoník, podle jehož § 99 ochranné léčení potrvá nejdéle dvě léta, avšak neobsahuje žádná přechodná ustanovení ohledně ochranného léčení. Zákonodárci tak vygenerovali ke dni situaci, že pacienti s ochranným léčením trvajícím déle než 2 roky nesplňují  zákonné podmínky k pokračování ochranného léčení. Při dodržení zákona by muselo být ochranné léčení ukončeno (tedy měli by být propuštěni z ústavů pacienti s ústavním OL a nemělo by se pokračovat s ambulantním OL).

19 Všichni právníci (včetně oficiálního stanoviska Nejvyššího soudu z 31
Všichni právníci (včetně oficiálního stanoviska Nejvyššího soudu z ) se shodují v tom, že pokud po 2 letech léčení nedojde k prodloužení OL soudem, pacienta je třeba propustit. Zároveň všichni zaujali postoj (vč. oficiálního stanoviska Ministerstva spravedlnosti a Nejvyššího soudu), že dvouletá doba trvání začíná běžet až s účinností zákona (tj ). Škoda jen, že tento postoj nemá žádnou oporu v zákoně. U všech ochranných léčení (ambulantních i ústavních), jejichž délka by překročila 2 roky, je tedy nutné nejpozději do podat příslušnému soudu (v jehož okrese se léčení vykonává) návrhy na prodloužení či ukončení ochranného léčení.

20 Kauza: Právě jsme v léčebně ukončili ochranné léčení sexuologické, během nějž se nám ani opakovanými urgencemi a stížnostmi nepodařilo získat od soudu, který toto ochranné léčení uložil, povinnou dokumentaci (nařízení, znalecký posudek), natož nějaké poučení. Šlo o Vietnamce nemluvícího česky, takže jsme se ani nedověděli, co spáchal. Soud, který léčení uložil, navíc přikázal vykonat ochranné léčení mezi výkonem trestu odnětí svobody a výkonem trestu vyhoštění na neurčito, což je postup nejen nelogický, ale i odporující § 350d tr. řádu (po výkonu trestu mělo být realizováno vyhoštění). Okr. soudu pro Prahu západ - č.j. 14T 43/2009

21 Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách – účinný k 1.4.2012
Ustanovení o ochranném léčení (§83-89) Původně mělo jít o samostatný zákon o ochranném léčení (dále jen OL); zákon podrobně stanovuje práva a povinnosti jak pacientů, tak zdravotníků, a zajišťuje tak jejich právní jistotu v režimu tohoto specifického léčení, jehož výkon pacientovi i poskytovateli nařizuje trestní soud.

22 Pacient je při výkonu OL povinen podrobit se individuálnímu léčebnému postupu; podrobit se osobní prohlídce (vykonává osoba stejného pohlaví), umožnit kontrolu osobních věcí. Tyto postupy se zaznamenají do zdravotnické dokumentace. Poskytovatel je oprávněn zakázat konkrétní návštěvu, použití telefonu, předávání korespondence, kontrolovat balíky pacienta. Pacientovi nelze zakázat osobní, písemný ani telefonický styk s vyjmenovanými institucemi (právní zástupce aj.). Výše uvedená práva a povinnosti se zřejmě realizovaly i před účinností zákona. Nově zákon přináší poskytovateli povinnosti:

23 §84: Zajistit OL - odmítnout OL lze jen z důvodu překročení únosného pracovního zatížení.
§85 odst. 3: Pacienta písemně seznámit při přijetí do OL s jeho s individuálním léčebným plánem, předpokládanou dobou léčení, vnitřním řádem, jeho právy, povinnostmi, možností změny formy OL (pokud podání těchto informací nevylučuje jeho zdravotní stav) - k tomu je tedy vhodné vytvořit formulář. §87 odst. 2: Do 24 h oznámit soudu, který ochranné léčení nařídil, že pacient v OL ústavním se svémocně ze zdravotnického zařízení vzdálil nebo byl přeložen do jiného zařízení; pacient v OL ambulantním se nedostavil ve stanoveném termínu do ambulance (byl-li pacientovi ustanoven soudem opatrovník, tuto skutečnost mu rovněž oznámit).

24 Dle §88 je mj. povinnost pacienta oznámit adresu, na které se bude zdržovat na propustce, a toto místo pobytu dodržet. Pokud odmítne sdělit adresu, lékař propustku nevystaví. Propustka musí mít písemnou formu, poskytovatel má právo její vystavení odmítnout a uvede důvody odmítnutí. Dle §89 náklady za nepojištěné hradí ministerstvo (zdravotnictví) - fakturuje se každé kalendářní čtvrtletí.

25 Přetrvávající legislativní nedostatky v zákonech o OL
Náklady OL nad rámec zdravotního pojištění (zejm. u nepojištěných) nese stále zdravotnické zařízení. Ochranné léčení je možné uložit až po dosažení tr. odpovědnosti.

26 Zákon neomezuje čas mezi zastavením tr
Zákon neomezuje čas mezi zastavením tr. stíháním pro nepříčetnost a uložením OL. Kauza: 34letý paranoidní schizofrenik zneužívající drogy se z chorobné motivace opakovaně dopouští stupňujícího vůči rodinným příslušníkům násilí, řešeného trestně právně, např. z paranoidní motivace bodl otce nožem do zad, což bylo kvalifikováno jako pokus vraždy. V létě 2009 byla konstatována nepříčetnost, znalec doporučil ochranné léčení ústavní pro zvláště výraznou nebezpečnost pobytu na svobodě. Státní zástupce v srpnu 2009 zastavil tr. stíhání pro nepříčetnost (OSZ pro Prahu 5 - č.j. 1 ZT 243/2009) a jeho dalším úkonem byl v lednu 2010 návrh na uložení OL. Člověk by se domníval, že v dnešní době mediálního rozruchu kvůli podobnému případu vraždy (před uložením OL) orgány činné v tr. řízením urychleně uloží OL. Soudce však v únoru 2010 rozhodl, že vzhledem k času, který uplynul od vyhotovení posudku, je třeba znalecky zkoumat, zda důvody uložení OL trvají a nařídil vypracování dalšího znaleckého posudku.

27 Ve VTOS je možné vykonat OL jen zřídka (nikoli "zpravidla„)
Soudy také vůbec nevyužívají možnosti rozhodnout, že OL má probíhat před trestem odnětí svobody.

28 široká povinnost mlčenlivosti uložená zdravotnickým pracovníkům
zvláště absurdní při výkonu OL: Pokud se zdravotnický pracovník při výkonu povolání doví např. o útěku pacienta z OL (jde o tr. čin maření výkonu úředního rozhodnutí), nesmí to bez jeho souhlasu oznámit orgánům činným v tr. řízení. Samozřejmě ani tento zákon nedodržujeme.

29

30 Dělení OL na psychiatrické, protitoxikomanické, protialkoholní, sexuologické… je tradice; zákon rozlišuje formu ambulantní a ústavní Na protitoxikomanické a protialkoholní byly pořadníky. PL Bohnice v r obeslala všech 750 čekatelů. Počet pacientů s ústavním ochranným léčením v PLB: konstantně Zabezpečený PAVILON č. 17: 40 lůžek OL protitoxikomanické, PAL a psychiatr. Běžný uzavřený PAVILON č. 5: 20 lůžek OL sexuologické Další ochranná léčení: pavilony následné péče, ženy

31 Režim ústavního ochranného léčení v praxi
Režimové skálovské metody kladných a záporných bodů, díky kterým pac. ne/postupují do výhodnějších skupin (návštěvy, telefony, vycházky, propustky a nakonec návrh na ukončení/přeměnu úOL na ambulantní) 4 psychoterapeutické programy: protitoxi., PAL, sex., psychiatr. Po závažném porušení režimu sestup na začátek léčby Pacienti musejí na pst. skupinách hovořit o svém deliktu (číst své posudky a rozsudky) Omezené kouření Kontrola pošty (drogy) Prohlídky pacientů a jejich osobních věci (zbraně, drogy…) Bezhotovostní platební styk (drogy, šikana slabších) Omezení ve vlastních lécích/potravinových doplňcích … … …

32 Ústavní ochranné léčení v praxi II
Hospitalizaci pacienta s úOL hlásíme ukládajícímu soudu (§351/4 tr. ř.) i obv. soudu jako hospitalizaci bez souhlasu pacienta (191a/1 o.s.ř.) - není výjimka pro pacienty s úOL Splní-li podmínky a návrh projde kolektivem primářů (ředitel PL), navrhujeme ukončení/přeměnu OL (§ 351/4 tr. ř.) Podá-li si návrh sám, je oš. lékař zván jako svědek Pacienti (nikoli nebezpeční z psychiatr. hlediska) postupně dosáhnou pracovní terapie, vycházek, propustek Nevrátí-li se, hlásíme útěk policii, která stíhá maření výkonu úředního rozhodnutí, požaduje vysvětlení od SZP/NZP/lékaře (cca po roce svědectví u soudu) Na pacienty se během jejich hospitalizace ptá řada institucí, kterým poskytujeme informace jen se souhlasem pacienta (soudce) - obvykle pac. poskytne souhlas; po dimisi se snažíme neposkytovat informace bez souhlasu

33 Rozsudek –č.j. …soud..

34 Nařízení OL ústavního č.j. nařizující soud… dne jaké OL
kam nařízeno /PL?/ nástup - oznámit nařizujícímu soudu i místnímu soudu účel OLÚ

35 Společenská místnost

36 vařič

37 Východní zahrada

38

39

40

41 Hlavní cíle OL jsou ex lex:
léčení duševní poruchy, kterou pacient trpí a na jejímž základě spáchal trestný čin, léčení závislosti na návykových látkách pokud je trestný čin spáchán pod vlivem návykové látky nebo v souvislosti s jejím zneužíváním, resocializace a zařazení do běžného života, prevence opakování trestného činu způsobeného duševní poruchou, izolace jedince v případě, že je s ohledem na svůj zdravotní stav společensky nebezpečný a tím zajištění ochrany veřejnosti uložením ochranného léčení ústavního. lege artis: vytvoření náhledu na onemocnění, příprava na život s nemocí po propuštění, motivace k dalšímu léčení a napojení na zařízení poskytující následnou péči.

42 Systém léčení režimový bodový systém, psychoterapie sportovní, pracovní, individuální, skupinová, písemné zpracovávání témat psychoterapie skupinová a arteterapie (5x týdně), jejíž cíl je získání náhledu na poruchu, sebepoznání, trénink soc. dovedností, konfrontace hodnotového systému s vlastním životním stylem psychoterapie individuální (min 1x týdně) s cílem podpory sebepřijetí, zpracovávání traumatických zkušeností, řešení individuálně specifických problémů, vytváření náhledu písemné zpracovávání témat (každý pracovní den) s cílem vytvoření pracovních návyků, sebepoznání, vytváření náhledu pracovní terapie s cílem resocializace ve specializovaných dílnách, ve statku, zahradnictví, běžný úklid apod. sportovní terapie terapie s cílem rozvoje systematické práce (pro klienty obvykle přijatelná), posilování sebevědomí, prožitek schopnosti něčeho systematicky dosáhnout, rozvoj fyzické kondice režimový bodový systém: základní motivační faktor režimu OL je míra svobody klienta (množství umožněných telefonátů, návštěv, vycházek, propustek), která je na počátku léčení minimální a s každým zvládnutým stupněm léčby se zvyšuje. Režim je specifický pro každou diagnostickou skupinu - psychiatrická, protitoxikomanická, protialkoholní, sexuologická (duální diagnózy jsou časté).

43 Bodový systém Obsahuje pozitivní i negativní prvky. Klienti jsou odměňováni za výše uvedené aktivity a sankcionováni za prohřešky proti řádu oddělení. Dosažení určitého počtu bodů je jednou z podmínek pro postup do dalšího stupně léčby. Je stanoven minimální limit nutný pro udržení se v daném stupni léčby

44 Základní stupně OL pobyt na oddělení bez možnosti vycházek či aktivit mimo pavilon, bez kouření, volné konzumace kávy; regulované telefony pobyt na oddělení s možností vycházek s (otestovanými) rodinnými příslušníky, možnost kouření a konzumace kávy a aktivit mimo pav. navíc možnost existenčních a 1x měsíčně víkendových propustek, samostatné vycházky po areálu léčebny. po schválení návrhu na přeměnu nebo ukončení (čekání na termín soudu) – navíc možnost častých propustek a návštěv kulturních aj. programů. Vážnější prohřešky sankcionovány zejm. sestupem na počátek léčby (užití návykových látek, útěk, napadení...)

45 Charakteristiky a nejčastější problémy klientů v OL
nemotivovanost k léčbě z nejrůznějších důvodů nedostatečný náhled na onemocnění rezignace na své schopnosti spokojenost se statusem quo trestný čin nejrůznějšího typu v anamnéze často špatná prognóza úplného vyléčení rezignace na základě poruchy sebepřijetí a vnímání vlastní hodnoty traumatizace v anamnéze osobnost s rysy závislosti (nejen na návykových látkách) rysy osobnosti dissociální, emočně nestabilní, nezralé: absence základních pracovních návyků, neschopnost plánování a stanovení cílů apod. narušená schopnost vytváření a udržování mezilidských vztahů narušený hodnotový systém nedůvěřivost podpořená mj. životní zkušeností (pobyt ve vězení)

46 Řešení nemotivovanosti v OL
aktivita ponechána na pacientovi dostatečně silná motivace k aktivitě systémem výhod striktně povinně je dána pouze min. doba léčení kombinace skupinové a individuální psychoterapie

47 Zhodnocení efektivity OL protitoxikomanického v PLB.
K ohlédnutí se za efektem OL ústavního protitoxikomanického nás vede především klesající počet pacientů s touto problematikou na našem oddělení v posledním roce, který jak se domníváme, může být i důsledkem všeobecného přesvědčení, že léčba závislostí nařízená soudem nemá efekt /smysl. Proto bychom se rádi podělili o naše zkušenosti s prací s takovými pacienty. V našem programu jde u závislých pacientů především o to, získat motivaci k léčbě a v důsledku toho u nich nastartovat práci na sobě samých. Domníváme se, že výhodou léčebného programu u nás je právě nemožnost pacienta v začátku podat negativní revers. Přes počáteční odpor k léčbě, který počátky pobytu u nás provází, dochází postupně k navázání spolupráce více méně u všech pacientů. Další významnou výhodou je délka pobytu na našem pavilónu (cca 6 měsíců), což umožňuje uživatelům návykových látek postupné začleňování do společnosti a obnovení či získání určitých sociálních dovedností. Jak ukazují výsledky šetření, počet pacientů, kteří dobře fungují i venku po propuštění se po zavedení systému léčby výrazně zvýšil a je srovnatelný s léčbami dobrovolnými.

48 Při srovnávání výsledků léčby vycházíme z dat pacientů před zavedením systému léčby (62 osob, 2001 – 2004) a po zavedení systému (169 osob, ). Z výsledků vyplývá, že stále více pacientů, kteří se k nám dostávají, již za sebou má nějakou zkušenost s léčbou. Motivace pacientů, která je zpočátku nízká (bojují s tím, že jsou tu nedobrovolně, i s tím, že se léčit nechtěli) se postupně v léčbě mění, stoupá a stabilně se drží až do konce léčby. Se zavedením léčebného systému se výrazně zlepšilo fungování pacientů po léčbě a jako velké pozitivum vidíme i nárůst počtu pacientů, kteří od nás odcházejí do nějaké následné péče. Protože z hlediska výsledného efektu léčby závislostí je následná péče klíčovým faktorem úspěchu.

49 úroveň motivace před systémem začátek průběh výstup rok po th
33% % % % (stat. málo významný údaj, nemáme info o pac.) po zavedení systému začátek průběh výstup rok po th 22% % % %

50 závěr Uložení OLÚ protitoxi, může být u mnoha pacientů prvním krokem v procesu resocializace. Resocializace – opětná socializace osoby, u které následkem získaného defektu a následné neefektivity byla snížena úroveň socializace. Z těchto důvodů je vždy důležité zvážit komu ochranné léčení uložit, domníváme se, že OLÚ protitoxi nemá smyl u osoby, která následně nebude schopna vstoupit do resocializačního procesu. Ukládat ochranné léčení proti toxi či protialkoholní pouze jako nástroj ochrany společnosti před takto nefunkčními osobami není vhodné. Nemá význam ukládat ochranné léčení u osob, jejichž devastace návykovými látkami z hlediska somatického, psychického a sociálního zdraví přesáhla možnosti vratných změn. Naopak vidíme velký potenciál této léčby u jedinců, kde k takovým změnám ještě nedošlo tedy u adolescentů, mladých dospělých, prvotrestaných, u jedinců, kteří si uvědomují svůj problém, avšak z nedostatku volních vlastností nejsou schopni nastoupit léčení dobrovolné či v takovém léčení setrvat.

51 Kazuistika Lukáš 23 letý muž se závislostí na více psychoaktivních látkách s preferencí opiátů. S drogami začal před 15 rokem (marihuana, pervitin), od 16 let užíval heroin i.n. a i.v. s pervitinem. Ambulantní psychiatr mu začal předepisovat Subutex, ze substituční léčby byl disciplinárně vyřazen a Subutex pak kupoval na černém trhu. Rodiče se rozvedli v jeho 4 letech; od počátku školní docházky měl behaviorální problémy (spory s autoritami, trojky z chování, kouřil, záškoláctví); proto umístěn do VÚ Boletice/Labem, kde žil od 14 do 18 let, vyučil se zde kuchařem-číšníkem. Odpracoval celkem 3 roky, poslední rok před OL žil na ulici, peníze získával krádežemi. Pro krádeže a loupež vyšetřen znalcem (1. autor) a do OL ústavního protitoxikomanického se dostavil sám po vyhlášení rozsudku.

52 První ústavní OL v době 4 - 9/2007 lze označit jako prekontemplační stádium: do režimu se zapojil, ale klackovitě, pracoval na tématech motivace k abstinenci, spolupráce byla formální. Kontaktoval Terapeutickou komunitu (TK) Karlov, kde si předem vyřídil přijetí. V té době ale došlo k lapsu na jedné z propustek se spolupacientem - intoxikoval se Subutexem, nepřiznal se, porušení abstinence objeveno kontrolou moči. Sestoupil na začátek léčby. Setrval v rozhodnutí odejít do TK a chtěl tam dokončit OL (umožněno). Od září 2007 žil komunitě, dle zpráv se aktivně zapojil do jejich režimu, hlavním tématem bylo osamostatnění, začal řešit své dluhy, kontaktoval otce, s nímž nebyl ve styku. Z TK je byl na konci roku 2007 nucen odejít pro navázání partnerského vztahu s jinou členkou TK. Bez porušení abstinence se vrátil do bohnické léčebny k pokračování OL.

53 Po příchodu z TK byl ve skupinové psychoterapii výrazně aktivní, snažil se otevírat vlastní témata, na propustkách zvládal rizikové situace, trvalo odhodlání abstinovat. Řešil svůj vztah s přítelkyní, kvůli které byl z komunity vyloučen - přes uvědomovaná rizika tohoto vztahu nebyl schopen vztah ukončit. Svá rozhodnutí často měnil. S přicházejícím termínu soudu o ukončení OL začínal zmatkovat, necítil se na odchod připraven, mnoho záležitostí nechal na poslední chvíli. Z OL byl propuštěn v 3/2008. Odešel bydlet k matce a našel si práci v oboru. Abstinoval jen 2 týdny, přišel o práci, doléčovací skupinu ani nezačal navštěvovat. Skončil vztah s přítelkyní, která v abstinenci pokračuje. Ocitl se znovu na ulici, začal docházet na substituční léčbu, kontaktoval terapeuta v OL v Bohnicích a domluvil si přijetí na detox, ale nedostavil se. Znovu ze ohlásil v 1/2009, když úspěšně dokončil 7 měsíční léčbu v Červeném Dvoře (tu si vyřídil prostřednictvím substitučního centra. Odchází do chráněného bydlení v Olomouci a i zde se úspěšně zapojuje do programu, dochází do zaměstnání a začal léčbu hepatitidy Interferonem. V současné době abstinuje.

54 36letý A. B. byl přijat k výkonu ústavního OL dne 22. 11
36letý A.B. byl přijat k výkonu ústavního OL dne po zastavení tr. stíhání (drobné krádeže) pro nepříčetnost - znalci doporučili OL ústavní psychiatrické, neboť diagnostikovali „poruchu chorobného charakteru - 3. stadium syfilis – progresivní paralýzu“. V posudku s tímto závěrem však nic nenasvědčuje této diagnóze – byla jen popsána oploštělá emotivita, tupá euforie, zcestné myšlení s bizarními velikášskými bludy (chorobné přesvědčení o nabytém bohatství, schopnostech a moci). V průběhu hospitalizace tedy byla tato diagnóza vyloučena - testy na syfilis negativní, neurologické příznaky 3. stádia syfilis nepřítomny, neurolog zaznamenal jen ethyl. polyneuropatii. Pacient byl bez bizarností v chování či verbálním projevu, smál se, jak si to před znalci vymyslel („když ke mně přistupovali jak k blbcovi, tak jsem se tak choval“). Lumbální punkci a psychologické vyšetření odmítl. Předchozí znalci v r diagnostikovali jen poruchu osobnosti a závislost na drogách, jiní znalci v r doporučili OL ústavní protitoxikomanické, což odvolací soud zrušil pro osobnost pacienta. (nezdrženlivost, nestálost, sklon k sebedramatizaci, sebestřednost, manipulativní jednání).

55 Z anamnézy: psychiatr. zátěž v rodině nezjištěna
Z anamnézy: psychiatr. zátěž v rodině nezjištěna. Prodělal hepatitis typu A,B, C; před 10 lety ve VTOS syfilis přeléčen ATB, jinak zdráv. Vychodil 8 tříd ZŠ, nedoučil se, bez pracovního poměru, živí se sběrem železa; bezdomovec, rozvedený, s různými ženami má 3 děti (19, 14, 13), na které neplatí alimenty, za což byl během hospitalizace odsouzen k  20 měsícům VTOS - odvolal se a zvažuje využití některé ze svých diagnóz. Nevoják, ŘP nemá. Od 16 let celkem 9 let ve VTOS (naposledy měsíc před hospitalizací) za krádeže, neplacení výživného, v minulosti za příživnictví. Kouří 20 cigaret denně; zkoušel všechny drogy, ale ty nic mu to neříkají. Preferuje alkohol - pije 3 litry vodky denně! K výkonu OL byl přivezen policií, po několika dnech „spolupráce“ přeložen na odd. AT a sexuologické, odkud utekl z 1. vycházky (s odůvodněním, že nebude mezi „prcičkáři“). Po 5 dnech přivezen policií k pokračování OL těžce opilý. Zařazen do skupin AT, do pracovní terapie, budil zdání spolupráce, pomáhal, zadaná témata zpracovával. Poté, co jsme podali návrh obvodnímu soudu na přeměnu OL na ambulantní, se opět nevrátil z propustky. Tím zmeškal termín soudu. Opět přivezen policií opilý. Dále byl již pobyt čistě formální - sám konstatuje, že mu nic nechybí, dostává jíst, pít, dívá se na TV, chodí na zahradu, do tělocvičny. Vypomohl s úklidem, jinak se do terapeutických programů nezapojoval. Proklamoval veřejně, že pít vodku bude dál, m.j. proto, že on má OL psychiatrické. Dokončil hospitalizaci bez vycházek a bez návštěv (stejně jej nikdo nenavštěvoval), finančně podporován jednorázovými sociálními dávkami. Po soudním jednání o ukončení OL se přišel rozloučit a ukázat, že dodržel své proklamace o tom, jak bude nadále pít vodku. Závěrečná diagnóza: závislost na alkoholu, smíšená porucha osobnosti.

56 36.letý J.M.-OLÚ psychiatrické
delikty: krádeže znalci v r. 1996,1999-dg: porucha osobnosti- nezdrženlivá, nestálá, sklon k sebedramatizaci, manipulativní jednání, sebestřednost odvolací soud OLÚ protitoxikomanické zrušil znalci r.2004: dg: 3.stadium syfilis uváděno bizarní chorobně zcestné myšlení, oploštělá emotivita,tupá euforie následuje OLÚ psych.

57 Z anamnézy: hepatitis A,B,C anam. během VT dg. syfilis, přeléčen ATB alergie na teplou chlorovanou vodu 8tříd ZŠ,nedoučen mechanikem strojů živí se sběrem železa rozvedený, 3 děti/19,14,13/alimenty neplatí krimina:od 16 let celkem 9 let ve VT příživnictví,krádeže,neplacení alimentů naposledy 20měsíců VT- odvolal se Abusus:kuřák, alkohol-4-6 0,5l vodky na den,drogy zkoušel

58 v PLB: testy na syfilis negativní neurolog. vyš.-nejsou známky 3.stadia syfilis,pouze neurologem dg. etylická polyneuropatie lumbální punkci odmítl! psychologické vyšetření odmítl bez bizarností v chování, či verbálním projevu, směje se tomu,co si před znalci vymyslel

59 K OLÚ přivezen policií Utekl z I. povolené propustky na úřad přivezen policií opilý, následně dodržoval režim, spolupracoval na AT skupinách utekl z vycházky, před termínem soudu přivezen policí zpět, opilý další spolupráci odmítá, pobyt formální, nebude spolupracovat, na AT léčbě,když má psychiatrické OL, sem tam pomůže s úklidem,sleduje TV,…. OLÚ ukončeno, přehodnocena dg.F10.2,F61

60

61

62 39letý C.D. měl uloženo z roku 1989 pražským obvodním soudem ochranné léčení ústavní protialkoholní a protitoxikomanické (v opilosti se dopustil výtržnictví a útoku na veřejného činitele). v r byl eskortován do PL Bohnice k výkonu OL z Věznice Valdice, kde byl 2 roky za krádeže (4x kázeňsky trestán!). Na pavilon byl přivezen po 16 hodině a v 18:40 utekl spolu s dalšími třemi pacienty přepilovanými mřížemi v koupelně. Za pár dnů v nočních hodinách přivezen policií k pokračování OL - utekl již při pokusu o převoz z centrálního příjmu na pavilon 17. Spolupacienti (bývalí spoluvězni z Valdic) jej opřádali pověstí borce, který si to ve VTOS s každým vyřídil, takže personálem byl pokládán za jedince mimořádně nebezpečného. Po několika dnech přivezen opět policií na pav.17. Odmítá spolupráci, vytahuje nůž, vyhrožuje fyzickým násilím. Přivolaná PČR přivolává sama zásahovou jednotkou... Ve všech případech přijetí předcházelo vyšetření lékařem na centrálním příjmu, při nichž jasně prohlašoval, že si stejně bude dělat, co chce, že uteče a bude brát drogy. Z psychiatrického hlediska jde o poruchu osobnosti dissociální, agresivní, závislou na drogách (heroin, alkohol), které užíval i ve výkonu trestu. Již po druhém útěku byly na Policii ČR oznámeny skutečnosti nasvědčující spáchání trestných činů maření výkonu úředního rozhodnutí podle (§ 171/1d tr.z.) a byl podán i návrh na ukončení OL podle § 72/5 tr. z. Během výkonu OL jsme totiž zjistili, že jeho účelu nelze dosáhnout.

63 BOHNICE