Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Laparotomie u pánevních tumorů a radikální pánevní clearence František Antoš Zuzana Šerclová Miroslav Skála Miroslav Skála Chirurgická klinika IPVZ a.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Laparotomie u pánevních tumorů a radikální pánevní clearence František Antoš Zuzana Šerclová Miroslav Skála Miroslav Skála Chirurgická klinika IPVZ a."— Transkript prezentace:

1

2 Laparotomie u pánevních tumorů a radikální pánevní clearence František Antoš Zuzana Šerclová Miroslav Skála Miroslav Skála Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK FN Na Bulovce, Praha Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK FN Na Bulovce, Praha

3 DefiniceDefinice Odstranění orgánů malé pánverektum, děloha, adnexa, močový měchýř (prostata a semenné váčky), včetně peritonea dna pánevního, event. s vaginou a vulvou. totálnípřednízadní Brunschwig pts(oper. mortalita 23 %) Bricker1951Ileální reservoir

4 Indikace Primární či sekundární stavy tumorózního postižení orgánů malé pánve s prokázaným či předpokládaným prorůstáním do okolních orgánů či struktur. Nejčastěji: chirurgické gynekologické urologické  nádory rekta a rektosigmatu  ca cervixu uteru  ca endometria  ca vaginy  tu močového měchýře  tu prostaty, sem. váčků, uretry

5 Předpoklady kurability multiviscerálních výkonů 10 % lokálně pokročilých kolorektálních karcinomů nemá vzdálené metastázy Chirurgické techniky Výsledky multiviscerálních resekcí pro kolorektální karcinom (Lopez, 2001, Boston) No p. Morbidita / Mortalita Lymf. meta 5 let přežití Uzliny - / + Extenzivní resekce / 5 % 39 % 68 / 32 % Extenterace pánve / 9 % 46 % 64 / 36 %

6 KontraindikaceKontraindikace Tumorózní postižení skeletux Tumorózní prorůstání do velkých cév či nervů Vzdálené metastázyx Extraperitoneální lymfatické postiženíx Diskontinuální peritoneální invazex Extenzivní postižení kliček tenkého střeva (Maligní adheze) Infiltrace svalů dna pánevního ObezitaMalnutrice Tumorózní postižení skeletux Tumorózní prorůstání do velkých cév či nervů Vzdálené metastázyx Extraperitoneální lymfatické postiženíx Diskontinuální peritoneální invazex Extenzivní postižení kliček tenkého střeva (Maligní adheze) Infiltrace svalů dna pánevního ObezitaMalnutrice ? Resekce sakra (20-25% 5 let přežití) ? Meta jater a plic ? Inguinální a pelvické uzliny - Peritonektomie ? Resekce sakra (20-25% 5 let přežití) ? Meta jater a plic ? Inguinální a pelvické uzliny - Peritonektomie

7 Lokální invaze – rozsah resekce CT Endorektální a endovaginální UZ NMR (PET) Endoskopie Through cut biopsie Vyš. P. r., vaginální vyšetření Neurologické vyšetření CT Endorektální a endovaginální UZ NMR (PET) Endoskopie Through cut biopsie Vyš. P. r., vaginální vyšetření Neurologické vyšetření

8 Operace Technicky náročnánejlépe multioborový operační tým F Á Z E F Á Z E exstirpační rekonstrukční chirurg • koloanální anastomóza • konstrukce stomie gynekolog • náhrada vaginy (střevem) urolog •ureterostomie •implantace močovodů do tenkého či tlustého střeva

9

10 MorbiditaØ 60 % MorbiditaØ 60 %  urologické komplikace  ileózní stavy  fistulace  kardiopulmonální komplikace  urologické komplikace  ileózní stavy  fistulace  kardiopulmonální komplikace 60 % 60 % operační řešení MortalitaØ 0-10 % MortalitaØ 0-10 % Faktory ovlivňující morbiditu a mortalitu 1.komorbidita (x věk) 2.radiace 3.reoperace (primární operace) 4.krevní ztráta 5.peroperační kontaminace 6.techniky – myokutánní lalok, omentální lalok 7.perioperační ARO a JIP péče

11 PřežitíPřežití Vysoký rozptyl sekundární tuprimární tu 5 let % gynekol. tumory % kolorektální tumory 5 let % gynekol. tumory % kolorektální tumory

12 Chirurgická klinika FNB 27 pts 27 pts muži12 muži12 ženy15 ženy15  věk 57,1 r.  věk 56,4 r. Exenterace:totální15 přední 1 zadní11

13 IndikaceIndikace 11 Primární:Ca rekta a rektosigmatu11 1 Ca rektosigmatu + ovaria 1 Ca močového měchýře 2 Sekundární:Fistula rektovaginální 4 - postiradiační, Ca cerv. ut. 4 1 Ca vaginy 1 6 Recidiva Ca rektosigmatu 6 Ca moč. měchýře 2 Ozáření předoperačně11 Neozáření 16

14

15

16 PřežíváníPřežívání Pts celkem  pts 5 let 42 ( 50 % ) - 3 roky 4 4 (100 %) recidiva 1 2 roky 53 ( 60 % ) recidiva 1 1 rok 3 2 ( 66 % ) -  1 rok 9 - Pts celkem  pts 5 let 42 ( 50 % ) - 3 roky 4 4 (100 %) recidiva 1 2 roky 53 ( 60 % ) recidiva 1 1 rok 3 2 ( 66 % ) -  1 rok 9 -

17 Morbidita (59,3 %) Mortalita (7,4 %) Morbidita (59,3 %) Mortalita (7,4 %) bronchopneumonie4 ileus z adhezí2 pyelonefritida3 enterokutánní píštěl2 selhání epicyst.1 intraabd. absces3 perf. tenkého střeva1 bronchopneumonie4 ileus z adhezí2 pyelonefritida3 enterokutánní píštěl2 selhání epicyst.1 intraabd. absces3 perf. tenkého střeva1 srdeční selhání 1 exsanguinace 1 srdeční selhání 1 exsanguinace 1

18 Exenterace pánevních orgánů  Vysoká morbidita  Únosná mortalita (snižuje se se zkušeností)  30 – 60 % kurativní výkon při extenzivním nádorovém postižení malé pánve postižení malé pánve  Vysoká morbidita  Únosná mortalita (snižuje se se zkušeností)  30 – 60 % kurativní výkon při extenzivním nádorovém postižení malé pánve postižení malé pánve Paliativní exenterace pánve •Nádor nelze odstranit •Resekční linie jsou pozitivní •Plánovaný výkon pro velké komplikace rozsáhlého nádoru (bolest, píštěl, inflamace, krvácení …) (70 – 88 % zlepšení QoL-FCHCaCS, MC, UT) Paliativní exenterace pánve •Nádor nelze odstranit •Resekční linie jsou pozitivní •Plánovaný výkon pro velké komplikace rozsáhlého nádoru (bolest, píštěl, inflamace, krvácení …) (70 – 88 % zlepšení QoL-FCHCaCS, MC, UT) ? peritoneální nádorové postižení ?

19 CESTY DISEMINACE NÁDORŮ HEMATOGENNÍ LYMFOGENNÍ INOKULACE NA PERITONEÁLNÍMPOVRCHU PERITONEÁLNÍ KARCINOMATÓZA SARKOMATÓZA

20 SUGARBAKEROVA KONCEPCE: Peritoneální karcinomatóza je regionální tumorózní rozsev ve svých projevech a důsledcích obdobný rozsevu hematogennímu či lymfogennímu ale je potenciálně kurabilní. PŘEDPOKLADY:PŘEDPOKLADY: 1)agresivní chirurgická cytoredukce 2)intraperitoneální chemoterapie

21 Ad 1: a)Radikální odstranění tumorem postiženého orgánu (appendix, střevo, žaludek, ovarium, apod.) b)Parciální či totální peritonektomie PŘED HEMATOGENNÍM ČI LYMFOGENNÍM ROZSEVEM Nejvhodnější nádory:  pseudomyxoma peritonei  cystické tumory ovaria  peritoneální mesoteliom  kolorektální karcinom  Ca žaludku  Ca pankreatu

22 Ad 2: Chemoterapie významně doplňuje chirurgický výkon tím, že eradikuje zbytky tumorózní tkáně a brání další implantaci nádorových buněk na tkáních v dutině břišní. CHEMOTERAPIECHEMOTERAPIE  během operace manuální kontrola  intraperitoneálně možná vysoká koncentrace cytostatika  hypertermie (41 ºC)  postoperačně dnů laváže  během operace manuální kontrola  intraperitoneálně možná vysoká koncentrace cytostatika  hypertermie (41 ºC)  postoperačně dnů laváže

23 VÝHODY INTRAOPERAČNÍ HYPERTERMICKÉ CHEMOTERAPIE VÝHODY INTRAOPERAČNÍ HYPERTERMICKÉ CHEMOTERAPIE  teplo zvyšuje penetraci cytostatika do tkání  teplo zvyšuje cytotoxicitu některých cytostatik  teplo samo o sobě působí protinádorově  distribuce cytostatika je rovnoměrná po celé dutině břišní  toxické vlivy koncentrovaných cytostatik lze v narkóze lépe korigovat (renální funkce, hemodynamika, srážlivost krevní, teplota, apod.)

24  hojivost tkání  rezistence vůči infekci  hojivost tkání  rezistence vůči infekci CYTOSTATICKÁ LAVÁŽ ovlivňuje faktory, které se podílejí na implantaci nádorových buněk:  přirozená přítomnost buněk v blízkém okolí tumoru  průnik maligních buněk do peritoneální dutiny při operačním otevření lymfatického systému  diseminace maligních buněk při operaci  zbylé krevní sraženiny v břiše či pánvi obsahující živé nádorové buňky  fibrinové usazeniny na traumatizovaných peritoneálních površích zachycují i nádorové buňky  replikace nádorových buněk díky růstovým faktorům zapojených do hojivého procesu (neutrofily, monocyty, krevní destičky.....) 

25 SOUČASNÉ INDIKACE PRO ZAŘAZENÍ K CYTOREDUKTIVNÍ CHIRURGII A INTRAPERITONEÁLNÍ CHEMOTERAPII  neinvazivní peritoneální karcimatóza či sarkomatóza (pseudomyxom)  peritoneální mesoteliom  peritoneální rozsev invazivního karcinomu  perforované gastrointestinální karcinomy  karcinomy přiléhající a infiltrující okolní orgány  gastrointestinální karcinomy s pozitivní peritoneální cytologií  peroperačně perforované tumory  recidivy ovariálních karcinomů

26 RESULTS OF TREATMENT OF PERITONEAL SURFACE MALIGNANCY WITH CYTOREDUCTIVE SURGERY AND PERIOPERATIVE INTRAPERITONEAL CHEMOTHERAPY The disease free survival of all patients with peritoneal surface malignancy treated over the last 15 years is presented in Table Disease State No. Patients 3-year Survival Appendix cancer with carcinomatosis and pseudomyxoma peritonei syndrome after complete cytoreduction % Primary and recurrent colon or rectal cancer with carcinomatosis and complete cytoreduction % Stage IV gastric cancer after gastric resection with perinectomy % Recurrent abdominopelvic sarcoma with sarcomatosis following complete cytoreduction % Peritoneal suurface malignancy a. Peritoneal mesothelioma b. Papillary serous cancer c. Primary peritoneal adenocarcinoma % Symptomatic malignant ascites 16 0 %

27 Schématické zapojení lavážní aparatury SKALA LA-1

28 hodin

29 Chirurgická klinika FN NA BULOVCE ( ) Chirurgická klinika FN NA BULOVCE ( ) 28 pac. Ž M 14 Ø 49,8 r. Ø 60,9 r. 14 (25-73) ( ) DIAGNÓZA pseudomyxom peritonea mesoteliom peritonea kolorektální karcinom gynekologický karcinom urologický karcinom ostatní

30

31 CELKOVÁ MORBIDITA 85,7 % Bronchopneumonie Adhezivní ileus Pooperační paralytický ileus (léčen konzervativně) Perikarditida Intraabdominální absces Pooperační střevní píštěl IMC Sterk. peritonitida Perforace žaludku Bronchopneumonie Adhezivní ileus Pooperační paralytický ileus (léčen konzervativně) Perikarditida Intraabdominální absces Pooperační střevní píštěl IMC Sterk. peritonitida Perforace žaludku MORTALITA  perioperační mortalita (10,7 %) (30 dnů)  mortalita během hospitalizace (21,4 % )  perioperační mortalita (10,7 %) (30 dnů)  mortalita během hospitalizace (21,4 % )

32 PERIOPERAČNÍ CYTOSTATICKÁ HYPERTERMICKÁ LAVÁŽ BEZ CHIRURGICKÉ CYTOREDUKCE PERIOPERAČNÍ CYTOSTATICKÁ HYPERTERMICKÁ LAVÁŽ BEZ CHIRURGICKÉ CYTOREDUKCE 6 pac. BEZ RECIDIVY ASCITU BEZ RECIDIVY ASCITU

33 Výsledky (2 M – 3,5 R ) No.pacientůRekurencePseudomyxom201 Mesoteliom301 Kolorektální Ca 8 2 (25 %) 0 Gynekolog. Ca 6 1 (16,6 %) 1 Celkem19 3 (15,7 %)

34 ZávěryZávěry – Pečlivě vybraní nemocní z metody profitují ? Hypertermická cytostatická laváž může redukovat ascites – Pečlivě vybraní nemocní z metody profitují ? Hypertermická cytostatická laváž může redukovat ascites Jedná se o metodu představující extrémní zátěž pro nemocné i ošetřující personál Jedná se o metodu představující extrémní zátěž pro nemocné i ošetřující personál

35


Stáhnout ppt "Laparotomie u pánevních tumorů a radikální pánevní clearence František Antoš Zuzana Šerclová Miroslav Skála Miroslav Skála Chirurgická klinika IPVZ a."

Podobné prezentace


Reklamy Google