1 Podvýbor pro ekonomiku ve zdravotnictví, zdravotní pojištění a lékovou politiku Problematika zdravotních pojišťoven Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR.

Prezentace na téma: "1 Podvýbor pro ekonomiku ve zdravotnictví, zdravotní pojištění a lékovou politiku Problematika zdravotních pojišťoven Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR."— Transkript prezentace:

1 1 Podvýbor pro ekonomiku ve zdravotnictví, zdravotní pojištění a lékovou politiku Problematika zdravotních pojišťoven Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 22. června 2011 MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA ředitel

2 2 Současný stav – náklady na zdravotní péči VZP ČR Porovnání s roky 2009 a 2010 Situace ve zdravotním pojištění

3 3 Současný stav – náklady na zdravotní péči VZP ČR

4 ZFZP příjmy a výdaje 4 ZFZP20092010 Příjmy Σ138,943139,526 Pojistné91,30290,750 Po přerozdělení136,981137,839 Výdaje Σ143,604143,673 Za zdr. péči138,152139,371

5 5 Jak financovat zdravotnictví Zdravotní daň nebo pojištění ? Všeobecná zdravotní pojišťovna

6 Po vyčerpání rezerv je nutné nastolit rovnováhu Zvýšení efektivity systému (nástroje elektronizace a efektivní kontroly fakturované péče, potvrzení účtu pacientem), kompetitivní kontraktace, nákup zdravotní péče (ceny léků a zdravotnického materiálu), nákup kvality místo kvantity (od výkonů k výsledkům léčby) Důraz na předcházení a časnou diagnostiku chorob umožňující jejich efektivní a méně nákladné léčení s větším prospěchem pro pacienta Omezení rozsahu hrazené péče (dle jednotlivých výkonů nebo celých segmentů) - bez nebo s připojištěním.. nebo zvýšení příjmů (platba státu), pokud k tomu nedojde, tak si situace vynutí snížení úhrad, omezení sítě, administrativní regulace, jinou spoluúčast a poplatky 6

7 BUDOUCNOST Zdravotní daň Zdravotní pojištění = pravděpodobně kompromis (JIM, počet pojišťoven) Výzvy budoucnosti Náklady na zdravotní péči (stárnutí, chronické nemoci, rozvoj medicíny, personální náklady, růst nároků lidí) Cesta k stabilnímu systému (motivace k péči o zdraví, prevence, zapojení zpětnovazebných mechanismů pojišťovnictví – základní pojistka a připojištění, spoluúčast, definice rozsahu pojistného krytí) 7

8 KDO TVOŘÍ ROZHODUJÍCÍ PŘÍJEM ZP ? POJISTNÉ 20082009 POČET OSOB PRŮMĚRNÁ PLATBA VZP mil Kč průměrný stav 2009 na hlavu/rok 2009 Od zaměstnanců a zaměstnavatelů 83 473 95579 554 8492 462 91732 301 Od samoplátců (OSVČ, OBZP) 10 107 79711 748 004 763 325 OSVČ/OBZP 6:1,5 15 391 Od státu (státní pojištěnci) 45 061 40347 640 0003 096 20815 387

9 9 Analýza nemocnic ČR příklad datových výstupů Všeobecná zdravotní pojišťovna

10 Porovnávání nemocnic 2010 0704 – LAPAROSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTOMIE ParametrABCDEFGH HOSP (n)108,00155,0049,0096,00101,0022,0038,0047,00 Sál (min)268,88216,64303,26208,33269,9210,00305,26267,65 JIP(dni)0,310,270,180,06 0,7200 ODD(dni)3,755,256,244,834,316,316,894,53 AMB(body)1 625,762 512,222 444,652 343,831 693,022 945,541 933,361 965,06 LAB(body)528,461 383,671 500,26251,29482,001 046,00209,34344,7 RDG(body)242,97591,05218,7143,0268,77513,27243,148,8 ZULP(Kč)720,3570,72337,51177,15128,695 143,48357,03118,84 ZUM(Kč)13 009,8412 445,2713 351,1212 788,5312 504,2012 578,5012 308,7012 374,18 věk52,7754,7256,3653,1554,2247,4555,4758,55 CM index1,171,241,191,11,111,171,131,2 % bez cc61,1143,8759,1890,6287,1268,1876,3155,31 % s cc34,2539,3528,577,299,922,7221,0534,04 % s mcc4,6216,7712,242,082,979,092,6310,63 % prekladu0,9200004,5400 % umrti00,64000000

11 Porovnávání nemocnic 2010 0134 - cévní mozková příhoda s infarktem parametrA BCDE F G HOSP (n)122,0039,0022,00168,0032,00113,0023,00 Sál(min)0,491,5300,59000 JIP(dni)2,930,231,720,740,840,291,13 ODD(dni)8,9211,357,2212,8813,8410,598,52 AMB(body)6 790,115 768,511 932,687 884,453 173,255 867,376 961,73 LAB(body)3 098,432 129,842 534,724 300,972 259,503 107,301 466,82 RDG(body)4 360,854 923,511 654,906 068,112 468,403 273,792 793,39 ZULP(Kč)1 749,15841,66308,02980,89291,56659,63873,8 ZUM(Kč)10,8791,890860,29107,556,880 věk69,6574,9273,569,5673,2872,9571,34 CM index1,011,121,03 1,051,181,25 % bez cc41,833,3350,0037,528,128,848,69 % s cc46,7241,0231,8150,5959,3764,652,17 % s mcc11,4725,6418,1811,912,526,5439,13 % prekladu10,652,569,096,546,258,848,69 % umrti11,4715,384,547,149,373,5317,39

12 Nemocnice a lůžkový fond 2010 Červeně jsou zvýrazněny nejnižší hodnoty ve skupině Jsou vypočteny potenciálně uspořitelné lůžkodny. Vpravo nahoře pokud by 10% z hospitalizací v šedé skupině H/A chir bylo provedeno formou jednodenní chirurgie. Prostředni číslo ukazuje počet uspořených lůžkodnů v připadě, že by se porovnávaní poskytovatele dokázali přizpůsobit nejlepšímu v součtu delky pobytu na JIPu a na odděleni Výše maximální možné úspory v Kč. v rámci skupiny je vyčíslena v pravém dolním rohu tabulky.

13 13 Analýza přerozdělení Aplikace holandského způsobu na datech ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

14 Podíl VZP ČR a ZZP na celkových nákladech v roce 2009 v daném segmentu ve srovnání s podílem VZP ČR na počtu pojištěnců

15 15 Východiska:  Současný model 100% přerozdělování pojistného v době vzniku narovnal výběrovou selekci pojištěnců podle příjmů, věku a pohlaví. Od jeho zavedení nemá selekce podle těchto parametrů z pohledu finanční bilance žádný význam.  Možná, ať již záměrná či samovolná selekce, se tak přesouvá na nákladové hledisko. Pojištěnec, který ve své věkové skupině čerpá nadprůměrnou péči není přerozdělením kompenzován. Za 20ti letého pacienta s leukemií připadne pojišťovně z přerozdělení stejná částka jako za zdravého, za nezralého novorozence s vysokými náklady přijde z přerozdělení stejná částka jako za nekomplikovaného fyziologického novorozence  Ze všech nákladových analýz vyplývá, že průměrný pojištěnec přicházející do VZP čerpá mnohem vyšší péči, než pojištěnec průměrný nebo odchozí.  Tendenci k negativní selekci se snažíme eliminovat rozšířením modelu přerozdělování. Model by zohledňoval nejen pohlaví a stáří pojištěnce, ale i chronická onemocnění vyžadující nadprůměrné čerpání zdravotní péče.

16 16 Model vyrovnávání rizik:  Vychází z holandského modelu PCG založeném na identifikaci pojištěnců podle jejich nemocnosti, resp. příznacích chronického onemocnění.  Je obdobný tabulce farmaceutických skupin nákladů (dále jen „FKG“) aktuálně používané v Holandsku a ve Švýcarsku, a postupně přebírané v dalších evropských zemích, ale vychází z dat České republiky  Zařazení pojištěnce do FKG je dáno předepsanými léky za předchozí období (rok) podle holandské metodiky. Ověřili jsme, že v podmínkách ČR je vhodné rozšíření modelu právě podle preskripce léků. Navíc zde máme objektivní data poskytující validní údaje, která jsou stabilně a dlouhodobě využívána.  Pojištěnec je pro účely přerozdělení zařazen buď do žádné nebo jen jediné FKG skupiny.  Pokud podle předepsaných léků pojištěnec spadá do více FKG skupin je zařazen do skupiny s nejnákladnější péčí.

17 17 Výsledkem je 18 vytipovaných skupin chronických nemocí na základě lékové preskripce (je-li u pojištěnce zaznamenán jakýkoliv výdej léku, který je dané FKG přiřazen, je u něj diagnostikováno příslušné chronické závažné onemocnění). U každé skupiny byl brán důraz na tyto nejdůležitější parametry:  Počet pojištěnců  Koeficient: průměrná nákladovost v poměru ke standardizovanému pojištěnci (Žena 15-20)  Nákladový poměr: podíl nákladovosti k průměrnému příjmu z pojištěnce po přerozdělování (kolikrát VZP na pojištěnce vynaloží více, než na něj z přerozdělení obdrží)  Poznámka: předpokládáme zachování mechanismu zvláště nákladné péče – náklady hrazené v tomto režimu (80% nad limitem cca 500 tis. Kč) proto nebyly do nákladů zahrnuty, pokud by se tak stalo, byly by počítané koeficienty ještě vyšší

18 18 Shrnutí poznatků z procesu výběru skupin :  Vybráno bylo 533 730 pojištěnců (8,5% pojištěnců VZP), kteří na sebe váží 37,6 mld. Kč (41,3 mld. včetně ZNP), tj. více než 25% nákladů.  3 skupiny (astma, cukrovka a duševní nemoci) mají relativně nižší nákladové koeficienty. Zároveň jsou ale natolik početně natolik významné, že je nelze pominout.  Skupina č. 1 (Dědičná metabolická onemocnění) je naprosto výjimečná díky extremní nákladovosti. Jedná se výhradně o pojištěnce spadající do ZNP, většinou tuto hranici několikanásobně překračující. U těchto pojištěnců vzniká značná finanční ztráta. Zařazení těchto extremně nákladných pojištěnců do dalšího mechanismu přerozdělování by tuto ztrátu odbouralo.  Statistické testy na zařazení dalších skupin potenciálně významných chronických diagnóz (typicky kardiaci) proběhly s negativním výsledkem: nadprůměrně nákladní kardiaci jsou již zachyceni ve stávajících skupinách, a kardiaci v ostatních skupinách nezachycení mají již poměrně nízký nákladový koeficient 1,33

19 19 Níže uvedených 533 730 pojištěnců (8,5% pojištěnců VZP) představuje pro VZP deficit více než 22 mld. Kč (náklady po odečtení příjmů z přerozdělování na tyto pojištěnce): FKGNázevPočet RČKoeficientNákladový poměr Průměrná věkové rozpětí Celkový „deficit“„Deficit“ na RČ 1Dědičná metabolická onemocnění71127,181,435 – 4086 643 9221 220 337 2 Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě 3 45236,421,940 – 451 160 339 009336 135 3Vybraná virová onemocnění1 71622,913,140 – 45344 100 439200 525 4Roztroušená skleróza3 70531,021,435 – 401 060 608 987286 264 5Plicní arteriální hypertenze29560,420,655 – 60159 542 622540 822 6Astma bronchiale134 4274,01,745 – 502 132 434 21815 863 7Cystická fibróza24242,744,515 – 2096 583 572399 106 8Vybraná onemocnění dýchacích cest13638,321,345 – 5048 185 537354 305 9Krvácivé stavy51953,730,440 – 45250 701 016483 046 10Diabetes mellitus133 0267,32,160 – 654 991 644 32637 524 11Duševní nemoci100 8095,62,350 – 553 048 731 53330 243 12Poruchy homeostázy vápníku5 41615,84,465 – 70639 620 942118 098 13Transplantace5 28322,19,250 – 551 004 925 671190 219 14Makulární degenerace1 59210,32,375 – 8089 706 80556 348 15Poruchy hypofýzy9 12710,25,235 – 40721 905 36079 096 16Vybraná onkologická onemocnění6 71054,617,060 – 653 141 948 763468 249 17Léčba erytropoetinem (dialýza)2 32654,916,360 – 651 084 691 832466 334 18Ostatní124 8785,71,565 – 702 317 023 99518 554 533 73022 379 338 549

20 20 Jedenáct nákladově nejvyšších FKG skupin představuje 29 871 pojištěnců s celkovým ročním deficitem pro VZP více než 9 mld. Kč: FKG Název Počet RČ KoeficientPříjemNákladový poměr Průměrná věkové rozpětí NákladyCelkový „deficit“ „Deficit“ na RČ 1 Dědičná metabolická onemocnění 71127,0615 18081,39 35 – 40 3 828 75386 643 9221 220 337 2 Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě 3 45236,3716 09721,88 40 – 45 361 3651 160 339 009336 135 3 Vybraná virová onemocnění 1 71622,8516 62013,07 40 – 45 229 197344 100 439200 525 4 Roztroušená skleróza 3 70530,9914 03521,40 35 – 40 301 7431 060 608 987286 264 5 Plicní arteriální hypertenze 29560,3627 58420,61 55 – 60 1 046 034159 542 622540 822 7 Cystická fibróza 24242,689 18144,47 15 – 20 466 58996 583 572399 106 8 Vybraná onemocnění dýchacích cest 13638,3117 43221,32 45 – 50 489 45248 185 537354 305 9 Krvácivé stavy 51953,7316 43530,39 40 – 45 920 738250 701 016483 046 12 Poruchy homeostázy vápníku 5 41615,8134 3014,4465 – 70195 717639 620 942118 098 13 Transplantace 5 28322,1323 2339,1950 – 55284 2511 004 925 671190 219 16 Vybraná onkologická onemocnění 6 71054,6029 35316,9560 – 65639 1763 141 948 763468 249 17 Léčba erytropoetinem (dialýza) 2 32654,8830 56516,2660 – 65681 0081 084 691 832466 334 29 8719 077 892 312

21 21 Počty RČ podle FKG 2008 - 2010 FKG200820092010 1 Dědičná metabolická onemocnění636976 2 Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě2 1363 2553 701 3 Vybraná virová onemocnění2 4223 0053 264 4 Roztroušená skleróza2 8193 4323 875 5 Plicní arteriální hypertenze236303370 6 Astma bronchiale152 583166 122166 748 7 Cystická fibróza233247242 8 Vybraná onemocnění dýchacích cest40120137 9 Krvácivé stavy359438526 10 Diabetes mellitus166 556185 514203 937 11 Duševní nemoci113 568134 558125 217 12 Poruchy homeostázy vápníku6 0155 8176 150 13 Transplantace5 0265 7815 680 14 Makulární degenerace364713949 15 Poruchy hypofýzy8 1679 0829 562 16 Vybraná onkologická onemocnění3 2874 9695 179 17 Léčba erytropoetinem3 8623 6782 539 18 Ostatní173 327192 273172 171 Celkem641 063719 376710 323

22 22 Náklady na péči podle FKG 2008 - 2010 FKG200820092010 1 Dědičná metabolická onemocnění308 298 553303 964 822291 741 096 2 Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě750 980 8531 187 104 8681 353 505 041 3 Vybraná virová onemocnění722 302 997956 670 301968 321 026 4 Roztroušená skleróza954 305 8211 074 250 3721 176 303 159 5 Plicní arteriální hypertenze249 211 292403 156 495460 432 969 6 Astma bronchiale6 879 969 3818 396 886 0018 289 731 499 7 Cystická fibróza120 807 942125 314 185112 914 550 8 Vybraná onemocnění dýchacích cest19 461 68943 597 40067 083 761 9 Krvácivé stavy495 658 659510 771 418489 330 694 10 Diabetes mellitus13 276 397 49515 870 865 05116 765 034 249 11 Duševní nemoci6 670 099 5198 798 528 3978 238 385 481 12 Poruchy homeostázy vápníku1 083 408 0881 264 405 8851 655 242 623 13 Transplantace1 574 259 7431 904 574 3811 888 741 265 14 Makulární degenerace41 896 44461 792 479104 664 668 15 Poruchy hypofýzy907 892 811922 731 1641 048 269 193 16 Vybraná onkologická onemocnění2 360 688 7363 550 020 5923 482 690 980 17 Léčba erytropoetinem2 509 708 3622 601 150 2401 756 298 860 18 Ostatní11 589 186 97414 606 649 94512 661 842 411 Celkem50 514 535 35862 582 433 99560 810 533 525

23 23 Náklady na RČ podle FKG 2008 - 2010 FKG200820092010 1 Dědičná metabolická onemocnění4 893 6284 405 2873 838 699 2 Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě351 583364 702365 713 3 Vybraná virová onemocnění298 226318 360296 667 4 Roztroušená skleróza338 526313 010303 562 5 Plicní arteriální hypertenze1 055 9801 330 5491 244 413 6 Astma bronchiale45 09050 54749 714 7 Cystická fibróza518 489507 345466 589 8 Vybraná onemocnění dýchacích cest486 542363 312489 662 9 Krvácivé stavy1 380 6651 166 145930 286 10 Diabetes mellitus79 71185 55182 207 11 Duševní nemoci58 73265 38865 793 12 Poruchy homeostázy vápníku180 118217 364269 145 13 Transplantace313 223329 454332 525 14 Makulární degenerace115 10086 665110 289 15 Poruchy hypofýzy111 166101 600109 629 16 Vybraná onkologická onemocnění718 189714 434672 464 17 Léčba erytropoetinem649 847707 219691 729 18 Ostatní66 86375 96873 542 Celkem78 79886 99585 610