PERITONEÁLNÍ DIALÝZA JAKO OPTIMÁLNÍ VOLBA

Prezentace na téma: "PERITONEÁLNÍ DIALÝZA JAKO OPTIMÁLNÍ VOLBA"— Transkript prezentace:

1 PERITONEÁLNÍ DIALÝZA JAKO OPTIMÁLNÍ VOLBA
BARBORA SZONOWSKÁ INTERNÍ ODDĚLENÍ STRAHOV VFN Pracovní den ČNS, 35.výročí zahájení PD na Interním oddělení Strahov VFN

2 OSNOVA Možnosti léčby CHSL. PD v průběhu času.
Příčiny poklesu PD, snaha o optimální využití. Integrovaný přístup k léčbě CHSL. Prevalence PD ve světě a v ČR. Záchyt a volba. Opomíjené možnosti. Obavy ze selhání PD. Nedostupnost, erudice. Závěr.

3 MOŽNOSTI LÉČBY CHSL Transplantace (Tx): žijící dárce,zemřelý dárce, možnost preemptivní Tx. Peritoneální dialýza: CAPD,APD,asistovaná PD. Hemodialýza (HD),domácí hemodialýza. Odmítnutí léčby pacientem: konzervativní léčba,paliativní léčba. Ve svém sdělení se budu věnovat především PD a optimalizaci využití této metody RRT.

4 HISTORIE ROZŠÍŘENÍ PD VE SVĚTĚ
prudký a velký nárůst PD: Kanada 35%, USA 15% „honeymoon period“. 2. Od poloviny 90.let pokles PD v řadě zemí. 3. Od r snaha o optimálnější využití PD na základě nových poznatků. Blake PG et al,PDI 2001;21,2:107-16, Prichard S,Semin Dial 2005;15: Proudký rozvoj-jednoduchost,home based terapie

5 PREVALENCE PD, KANADA

6 EKONOMICKÉ PŘÍČINY POKLESU
Způsob financování zdravotnictví: státní,privátní,kombinace. Výše úhrady. Nárůst HD středisek. „Struktura poskytovatelů ovlivňuje přístup k léčebné modalitě a její volbu.“ Lameire N et al,Blood Purif 2006;24:107-14, Van Biesen W et al,NDT 2008;23(5): Prof.Lameire et al považuje ekonomické faktory za majoritní.Rozdělení industriálních rozvinutých zemí podle způsobu financování zdravotnictví : věřejné (public)-Beveridge model-z daní,kompetuje ve státním rozpočtu ,země:UK,Itálie,Španělsko,Švédsko,Dánsko,Norsko,Finsko,Kanada. Bismarck modelův mix státního a privátního : Německo,Švýcarsko,Francie,Rakousko,Benelux.Privátní-pojišt.model premius paid to private insurance companies-v USA.V public bylo v r % na domácí dialýze,v mixed 9-17%,v private 17%.

7 ZMĚNY V PREVALENCI PD

8 MEDICÍNSKÉ PŘÍČINY POKLESU
Studie USRDS (Bloemberg WE et al, J Am Soc Nephrol 1995;6:177-83) a CANUSA (J Am Soc Nephrol 1996;7: ), přinesly obavy ohledně mortality a adekvátnosti při dlouhodobé PD. Změny v populaci pacientů,věk a komorbidity. Pozdě referovaní pacienti. Nedostatečný trénink v PD. Postoje nefrologů. Původní jednoduchost PD se vytrácela,přibývali s dlouhodobými zkušenostmi problémy…starší nemocnější pacienti mohou být více overwhelmed .mohou být méně připraveni léčit seself care.jejich příbuzní se mohou cítít přetížení péčí.Mohou tedy obě strany preferovat in center HD.Možná je to trend society očekávat,že léčba mi bude prováděna spíš než že se na ní budu účastnit já nebo moji blízcí.

9 POKROKY V LÉČBĚ A DÁLE Prohloubení znalostí o fyziologii peritonea, implementace nových roztoků, zlepšení konektorové technologie- pokles výskytu peritonitid. Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations: Update. Reanalýza dat CANUSA, význam RRF. ADEMEX- snížení cílů pro clearance malých solutů. Bargman JM et al, J Am Soc Nephrol 2001;12: Burkart JM,Blood Purif 2003;21(1):37-41. Paniagua R et al, J Am Soc Nephrol 2002;13: Event.upřesnit podle posledních dat peritnitis rate.Jsou reportovány i 1 epizoda každých 41-52pacientoměsíců,nemělo by být více než 1 za 18 pacientoměsíců.Peritoneal Dialysis-related infections recommendations :2010 pdate,Li P,Szeto,Piraino et al, Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico- - bez rozdílu v 2 letémortlitě u Kt/V 2,2 a Kt/V 1,8.Bylo možno snížit objemy dialyz.roztoků a náklad,jednoduchost PD,která byla vždy součástí jejího půvabu se mohla vrátit.Nefrolog nemusel usilovat o vysoké clearance a cítot se bezpečně při nižších targetech,pokud je pacient dobře živený a properuje.Canusa si myslela že renální a perioneální clearance jsou aditivní.

10 Léčba APD, využití icodextrinu.
NECOSAD: Během prvních 2-3 let je lepší přežívání na PD, souvislost s reziduální renální funkcí (RRF). Korevaar JC et al,Kidney Int 2003;64: Ohroženější skupiny: high transportéři a anuričtí pacienti - UF selhání,vyšší mortalita. Léčba APD, využití icodextrinu. Brown EA et al,J Am Soc Nephrol 2003;14: European APD Outcome Study, Davies SJ et al,J Am Soc Nephrol 2003;14:705-13, Jansen MA et al,Kidney Int 2005; 68(3): Výstupem je realističtější pohled na využití PD v rámci RRT.

11 SOUČASNOST PD dnes - lépe zachovaná RRF,lepší přežívání první roky léčby, uvolnění cílů pro adekvátnost, managment peritonitid a anurických pacientů. PD jako léčba cílená („niche“ therapy) na skupiny pacientů, které maximálně profitují z PD. Poznatky a pokroky v léčbě PD se odrazily v optimálnější a reálnější pozici PD mezi léčebnými modalitami CHSL. Blake PG et al,PDI 2001;21,2: Mladší,první 3 roky,staří atd.

12 INTEGROVANÝ PŘÍSTUP Pacient se přesouvá mezi jednotlivými léčebnými modalitami v průběhu léčby chronického selhání ledvin (CHSL). Smyslem je dosáhnout maximálního přežívání a nejoptimálnější kvality života (QoL) pacientů s CHSL. Léčebné modality se navzájem doplňují. Van Biesen W et al: J AmSoc Nephrol 11: ,2000. Zhruba 15 let je k dispozici koncept integrovaného přístupu k léčbě pacientů s chsl.V daném okamžiku snaha využít to ,co je pro pacienta nejlepší,individulaiz.péče,ochrana RRF,ochrana cévního systému.Best flow chart of modalities.

13 INTEGROVANÝ PŘÍSTUP A ERBP
Pracovní skupina European Best Practice doporučuje PD jako dialyzační metodu 1.volby. Vždy je třeba respektovat pacientovo přání. Výsledky léčby (compliance,QoL) jsou lepší,pokud měl pacient možnost provést informovanou volbu metody. Covic A et al,NDT Plus 2010;3: Evidence není tak silná,aby byla volba povinná,ale je logická.

14 IDEÁLNÍ SITUACE Preemptivní TX - PD - TX - HD/PD - TX/HD

15 OPTIMÁLNÍ ZASTOUPENÍ PD
% , popř % pacientů léčených PD podle kanadských a amerických nefrologů. Mendelssohn DC et al,Am J Kidney Dis 2001;37:27-9, Thamer M et al, Am J Kidney Dis 2000;36:

16 INCIDENCE A PREVALENCE, USRDS
Pomohla nová evidence k vzestupu PD ?

17 DOMÁCÍ DIALÝZA : INCIDENCE, USRDS

18 PREVALENCE PD VE SVĚTĚ Hong Kong 80%. Evropa v průměru 15%.
Německo < 5%. Velká Británie >30%. Španělsko : Kantábrie 31%, Katalánsko 11%. Itálie : Ligurie 16% , Kampánie 2 %. Van Biesen W et al,NDT 2008;23(5):

19 LÉČBA PD V ČR Dosud nikdy nebylo dosaženo optimálního zastoupení PD cca % mezi možnostmi náhrady funkce ledvin. Ke konci r.2012 se jednalo o 8,5 % pacientů. Myslím,že v ČR se ale nacházíme v jiné situaci…

20

21

22 PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR
1. Mezery v záchytu a edukaci pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“). Příběh PD v ČR nekopíruje zkušenosti severoamerické,britské atd.O honeymoon jsme byli připraveni.Co brání větší utilizaci PD u nás?Některé příčiny….ovlivnitelné z pozice nefrologů.Nebudu se zabývat ekonomickýcmi faktory,byly zmíněny již v úvodu…

23 DŮSLEDKY O možnost léčby PD přicházejí právě ti pacienti, kteří by z ní mohli mít největší užitek: zahájení a první roky léčby CHSL, před transplantací (Tx), staří a křehcí pacienti. V centrech s větší zkušeností jsou často zařazováni i marginálně vhodní pacienti, kteří z léčby PD profitují pouze částečně.

24 PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR 1.
1. Mezery v záchytu a edukaci pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“). Příběh PD v ČR nekopíruje zkušenosti severoamerické,britské atd.O honeymoon jsme byli připraveni.Co brání větší utilizaci PD u nás?Některé příčiny….ovlivnitelné z pozice nefrologů.Nebudu se zabývat ekonomickýcmi faktory,byly zmíněny již v úvodu…

25 ERBP A EDUKACE Pacienti a jejich rodiny mají být v predialyzačním období vyváženě, dostatečně a srozumitelně informováni o možnostech léčby formou standardizovaného edukačního postupu multidisciplinárním týmem. Platí i pro pozdě referované pacienty. Covic A et al,NDT Plus 2010;3:

26 JAKÁ JE REALITA ? USRD Morbidity and Mortality Wave II.Study,1997
74 % HD pac. si nevybavovalo informace o PD. 32% PD pac. si nevybavilo informaci o HD při volbě metody. European Patients Kidney Federation CEAPIR 2012 dotazníkové šetření u pacientů napříč evropskými státy. Téměř polovina pacientů si nevzpomínala,že by měla možnost volby metody. Murphy M,EuroPD,Maastricht 2013.

27 JAK ZLEPŠIT ZÁCHYT A VOLBU ?
1.Určit všechny potenciální kandidáty PD. 2.Posoudit způsobilost („eligibility“) k PD. 3.Nabídnout volbu všem způsobilým. 4.Rozhodnutí pacienta. 5.Zavedení PD katétru. 6.Zahájení PD. Snaha o objektivizaci a zlepšení volby metody. Blake PG et al,PDI 2012;33: Fakt že,PD není dostatečně využívána ve vyspělých státech navzdory cost advantage a snahám ji navýšit,svědčí pro ne medicínské důvody.Jedním ze způsobů,jak zlepšit a zobjektivizovat volbu metody je 6 kroků Petra Blaka.

28 1.URČENÍ KANDIDÁTŮ Všichni noví pacienti s CHSL. Pozdě referovaní.
Pacienti přecházející z jiných dialýz. Původně s akutním selháním ledvin po 30 dnech závislosti na HD. Pacienti se selhávajícím štěpem. HD s intradialyzačními nestabilitou, s problémy s cévním přístupem. „Je lépe edukovat příliš mnoho pacientů, než příliš málo.“ Pozdě referovaní, a z ulice si daleko méně vybiraji home based terapie,často proto,že nebyli edukováni po stabilizaci stavu. PLUS PACINETI VHODNÍ K PŘESUNU Z hd-KARDIOVASKUL.INSTABILITA NAPŘ,CÉVNÍ PROBLÉMY.Edwina-POZDĚ ZAŘAZENÍ,PTÍT SE ZNOVU PO 2 MĚSÍCÍCH PO STABILIZACI STAVU.

29 2.POSOUZENÍ ZPŮSOBILOSTI
Multidisplinární týmové posouzení (prevence zaujatosti). Posouzení kontraindikací (KI). Posouzení překážek/bariér. „Mohl by se tento pacient léčit PD, pokud by mu ji prováděla druhá osoba?“ Rozlišit KI od bariéry

30 CO NENÍ KONTRAINDIKACE ?
Fyzická nebo mentální překážka. Věk. Špatná adherence. Obezita. Městnavé selhání srdce. Polycystická choroba ledvin. Divertikulóza. Portální hypertenze. Hernie. Tyto situace nemají být posuzovány jako apriori KI.

31 Při srovnání center se procento způsobilých k PD pohybuje mezi 40-80%.
Významné faktory: zkušenost centra a zkušenost konkrétního lékaře v centru.

32 3.NABÍDNOUT VOLBU PACIENTOVI
Celý proces edukace formou rozhovoru,skupinové edukace, rozhovor s jinými pacienty,videa,internet,psaný materiál v multidisciplinárním týmu.

33 4.PACIENTOVA VOLBA Přibližně 1/2 ze způsobilých,pokud mají možnost volby,volí PD. Pokud méně než 1/3 volí PD,posuzuje se jako nedostatečná příležitost a povzbuzení k provádění PD. Pokud více než 2/3 volí PD je zřejmě vyvíjen nepřiměřený tlak směrem k PD. Manns BJ et al,Kidney Int 2005;68:

34 5.ZAVEDENÍ PD KATÉTRU Nutno vytvořit spolupráci se zainteresovaným chirurgickým pracovištěm. Malfunkce katétru (10-15 %), zkušený chirug méně než 5%. Nedostupnost takového pracoviště snižuje pravděpodobnost využití PD v centru. Může stimulovat nefrology k zavádění PD katétrů.Dlouhodobě může vést k vyloučení pacientů chirurgicky komplikovanějších.

35 6.ÚSPĚŠNÉ ZAHÁJENÍ PD Ukončení tréninku a provádění PD ambulantně.
Pacient nezvládne self-care: možnost a dostupnost asistované PD (aPD). Více než 85% pacientů,kterým byl založen PD katétr, by mělo úspěšně zahájit PD. 85% je odkud?Z Blaka

36 „Každý pacient má právo být alespoň zvážen pro léčbu PD
„Každý pacient má právo být alespoň zvážen pro léčbu PD.Obdobný proces lze využít k tomu,aby pacient byl zvážen jako kandidát Tx nebo kandidát pro domácí HD“. Blake PG et al,PDI 2012;33:

37 PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR 2. A 3.
1. Záchyt a edukace pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“). Příběh PD v ČR nekopíruje zkušenosti severoamerické,britské atd.O honeymoon jsme byli připraveni.Co brání větší utilizaci PD u nás?Některé příčiny….ovlivnitelné z pozice nefrologů.Nebudu se zabývat ekonomickýcmi faktory,byly zmíněny již v úvodu…

38 OPOMÍJENÉ SKUPINY PACIENTŮ
1.PD u pacientů při neplánovaném zahájení dialýzy. 2. Senioři a asistovaná PD (aPD).

39 1.POZDĚ REFEROVANÍ PACIENTI
Podstatná část populace s CHSL zahajuje dialýzu bez přípravy. Defaultní způsob pro tyto pacienty je zahájení HD cestou centrálního žilního katétru (CŽK). V Británii jde o třetinu incidentních pacientů, 90% zahajuje s cžk. Fluck R,Perit Dial Int 2008;28: Nejdná se jen o náš problém,

40 NEPLÁNOVANÝ START: HD NEBO PD ?
Přežití v prvních 2, popřípadě 3 letech je lepší u PD pacientů než u HD. Korevaar JC et al,Kidney Int 2003;64: , McDonald et al, J Am Soc Nephrol 2009,20, Weinhandl et al, J Am Soc Nephrol 2010,21. Mámeevidenci pro to,že je to skutečně dobré,bezpečné,ab naprostá většina tchto pacientů začínala dialýzu takto?Až dosud jsme věděli,že ….viz slide.

41 RIZIKA CŽK HD cestou CŽK vyšší riziko bakteriémie,sepse, trombóz a stenóz v cévním řečišti. Aslam N et al,Clin J Am Soc Nephrol 2006;1: Neplánovaný start na HD cestou dočasného CŽK je spojen s vyšší mortalitou u incidentních pacientů. Lorenzo V et al,Am J Kidney Dis 2004;43: Kanadská observační studie s incidentními pacienty hodnotila časné a celkové přežití: nejnižší riziko smrti u HD pacientů s avf, HD s CŽK riziko úmrtí vyšší než pacienti na PD. Perl et al,J AmSocNephrol 2011,Jun,22(6). Nepodcenujeme rizika,která toto zdánlivě rychlé řešení skrývá?

42 PD A HD Individualizovaná PD je rovnocenná s HD a měla by být preferovaná, pokud alternativou je zahájení HD cestou CŽK. Inring et al,J Am Soc Nephrol 2011,22.

43 PD JAKO START U POZDĚ REFEROVANÝCH
PD lze zahájit neodkladně. APD 12h vleže,10-14l,tidal 50-75%. Ve srovnání s plánovaným zahájením PD: bez vyššího rizika infekce, bez zhoršení dopadu na dlouhodobou funkci katétru, bez zhoršení mortality. Povlsen JV et al,NDT 2006;21(Suppl 2):ii 56-9, Lobbedez T et al,NDT 2008;23: Je možné zahájit PD u neplánovaného startu dostatečně rychle?Možná ješte přidat data?Nebo lit.odkaz?V lokále open surgery,APD noční 12 h vleže,10 l nebo 14 l dwell 1,2l nebo 1,4 l,tidal %

44 DALŠÍ MOŽNOST U POZDĚ REFEROVANÝCH
Překlenout na PD dobu, než bude vytvořena a rozvinutá avf pro HD. Čas do našití avf medián 2,6 měsíce. Čas do použití avf medián 4,4 měsíce. Lobbedez T et al,NDT 2008;23: „PD jako most k definitivnímu zahájení HD cestou fistule.“ Fluck R,Perit Dial Int 2008;28: Což může být několik měsíců.Výhody –ochrana cévního systému,redukce septikémie,RRF. Rizika cžk- zjm spojeny s prvními 9O dny na HD.

45 2. SENIOŘI A ASISTOVANÁ PD
Celosvětově se zvyšuje počet starých křehkých pacientů vstupujících do dialyzačního programu. United States Renal Data System, 2009, UK Renal Registry Report 2005 ,REIN. Je to největší a nejrychleji rostoucí část dialyzované populace. Povlsen JV et al,NDT,2006; 21(Suppl 2):jj 56-9. Očekávaná délka života nad 75 let není dlouhá, medián 2 roky.Podstatná je kvalita zbývající části života. Brown EA,Perit Dial Int 2008;28: Druhá oblast se týká starých ,křehkých pacientů.

46 RIZIKA HEMODIALÝZY U SENIORŮ
Kardiovaskulární instabilita. „Wash-out“ syndrom. Komplikace v souvislosti s cévním přístupem. Transporty a čekání na sanitu.

47 PD U SENIORŮ „Steady-state“ . Bez transportů a čekání na sanitu.
Léčba v domácím prostředí. Možná aktivní spoluúčast rodiny. Etablovaná modalita: Ve Francii v r léčeno PD 54% mužů a 59% žen nad 70 let. Verger et al.,2006.

48 EVIDENCE Selhání techniky u seniorů se neliší od mladších pacientů.
Výskyt peritonitid se neliší,více Gneg. Kvalita života (QoL): bez rozdílu ve fyzickém a mentálním skóru, méně symptomů spojených specificky s onemocněním ledvin. Brown EA,Perit Dial Int 2008;28: , Lobbedez T et al,Perit Dial Int 2006;26: , Brown EA et al,NDT 2007;22:3091-2,OliverMJ et al,Kidney Int 2007;71:673-8 Kadambi et al,Semin Dial 2002;15:430-3,FEPOD STUDY - ukončení 2013/9.

49 aPD A ERBP aPD má být zvážena, pokud je alternativou HD v centru.
Vždy nutné zohlednit motivaci pacienta a pečujících osob. Covic A et al,NDT Plus 2010;3:

50 PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR 4.
1. Záchyt a edukace pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“). Příběh PD v ČR nekopíruje zkušenosti severoamerické,britské atd.O honeymoon jsme byli připraveni.Co brání větší utilizaci PD u nás?Některé příčiny….ovlivnitelné z pozice nefrologů.Nebudu se zabývat ekonomickýcmi faktory,byly zmíněny již v úvodu…

51 OBAVY ZE SELHÁNÍ TECHNIKY
1 z možných faktorů poklesu využití PD je relativně vysoké selhání metody (7-10% ročně). Většina těchto selhání proběhne během prvních 2 let na PD. Rizikové faktory : věk, BMI, gender, high transportér, kumulativní zkušenost centra a stupeň specializace v PD. Schaubel DE et al,Kidney Int 2001; , Brimble KS et al,J AmSoc Nephrol 2006;17:

52 PŘÍČINY SELHÁNÍ Mění se v závislosti na délce léčby.
V počátcích převažují problémy spojené s katétrem a psychosociální problematika. Později ultrafiltrační selhání. Po celou dobu se vyskytují infekční komplikace. Descoeudres B et al,Perit Dial Int 2008;28: Kolesnyk I et al,Perit Dial Int 2010;30:

53 PŘÍČINY SELHÁNÍ/TRANSFERU
Sledování 0-3,12, 24, 36 měsíců. 87 %.. 76 %.. 66% „technique survival“ Mortalita během každé periody 25-30%. TX 13%....30%...42%...43%. Infekce, transfer na HD 10….18%. Dysfunkce katétru 15%...7%...1%...2%. Psychosociálních důvodů: 20%...7%...9%. Pro neadekvátní dialýzu: 2%..2%...4%..6%. Pro abdomin.komplikace ( hernie apod.) 5%...7%. Kolesnyk I et al,Perit Dial Int 2010;30: NECOSAD 709 incidnetních pacinetů

54 ČÁST SELHÁNÍ LZE PŘEDVÍDAT
Selhání PD je nejvyšší v prvních 3 měsících léčby. Zpočátku dominují psychosociální problémy a komplikace s PD katétrem. Snaha o maximální podporu pacienta zvlášť v prvních měsících léčby včetně možnosti aPD. Důsledné a včasné řešení problémů s katétrem. V prvních 3 měsících maxim.podpora stran psychosoc.problémů.Evaluace a řešení dysfunkce katétru. Snažit se předvídat komplikac přicházející časem- UF failure,častější peritonitidy,divertikulosa,Enterokok.peritonitida…Pamatovat,že délka strávená na PD je důležitým faktorem

55 Vytipovat rizikové pacienty:
sledovat výskyt a etiologii peritonitid, pokles RRF, pacienti s velkým tělesným povrchem, brát v potaz celkovou dobu léčby PD, zvlášť u netransplantabilních pacientů, včas spolupracovat s cévním chirurgem a plánovat hladké převedení na HD („smooth transition“).

56 PŘÍČINY NEDOSTATEČNÉHO VYUŽITÍ PD V ČR 5.
1. Záchyt a edukace pacientů. 2. Vysoké procento pozdě referovaných pacientů. 3. Opomíjení části pacientů. 4. Obavy ze selhání PD („drop-out“). 5. Relativní nedostupnost PD v určitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost („bias“). Příběh PD v ČR nekopíruje zkušenosti severoamerické,britské atd.O honeymoon jsme byli připraveni.Co brání větší utilizaci PD u nás?Některé příčiny….ovlivnitelné z pozice nefrologů.Nebudu se zabývat ekonomickýcmi faktory,byly zmíněny již v úvodu…

57 NEDOSTUPNOST A ERUDICE
Větší implementace PD do postgraduální přípravy. Síť školících PD center- konzultace, pomoc při zavádění, komplikacích apod. Spolupráce s chirurgickými pracovišti. Spolupráce s home-care.

58 ZÁVĚR Existuje velké procento pacientů, kteří by mohli
po určitou dobu své léčby z PD profitovat více než z HD, ale možnost PD se k nim nedostává. Zlepšit záchyt a proces volby,neopomíjet pozdě referované pacienty. Edukovat v multidisciplinárním týmu. Předvídat a plánovat změny v léčebných modalitách, ke kterým v průběhu dlouholeté léčby nutně dochází. Otevřít svou mysl pro jiná řešení než ta defaultní. Ppřes nepochybnou evidenci

59 Poskytovat skutečně integrovanou péči pacientům s chronickým selháním ledvin je náročný cíl a běh na dlouhou trať. Je to ale cesta, která vede k prodloužení života a jeho kvality našich pacientů.

60 Děkuji vám za pozornost.