Kdo jsme a odkud přicházíme?

Prezentace na téma: "Kdo jsme a odkud přicházíme?"— Transkript prezentace:

1 Kdo jsme a odkud přicházíme?
Kdo dal život dítěti, stává se jeho dlužníkem. JEAN HENRI FABRE Marie Řeřuchová, duben 2007

2 Marie Řeřuchová, duben 2007

3 Obsah Historie porodů Stačí pouze dvě buňky Zázrak početí
Rýhování vajíčka Uhnízdění, nidace, implantace oplodněného vajíčka Vývoj oplodněného vajíčka po nidaci Vývoj embrya Vývoj plodu Plodová voda Pupečníková krev Marie Řeřuchová, duben 2007

4 Historie porodů Porodní báby v Římě nazývané “meretrix” musely být ženy, které již samy rodily, ale nesměly již být ve věku plodnosti. Rozhodovaly, zda vůbec jde o těhotenství a zda se porod blíží. Porod měly podporovat utěšováním, povzbuzováním, zpěvem, zaříkáváním, vzýváním božstev – patronů rodiček Také po celý středověk zůstává poskytování pomoci při porodu výlučnou záležitostí žen. V Čechách porodních bab (od slovesa babiti = roditi), v německém prostředí Hebamme, ve francouzštině sage-femme (moudrá žena). Způsob jejich působení při porodu se ve srovnání se starověkem mnoho nezměnil, stále přetrvávají prvky magické a náboženské. Jen tehdy, bylo-li nutno vybavit plod z matčina těla operativně, a to bylo na počátku novověku téměř výhradně obratem a extrakcí nebo embryotomií (rozřezáním plodu v děloze), byli k loži rodičky přizváni ranhojiči-chirurgové. Ranhojiči nebyli lékaři, zabývali se chirurgickými výkony a ošetřováním poranění. Byli v obdobném postavení jako pomocnice při porodech a byli s nim organizováni ve společném cechu. Marie Řeřuchová, duben 2007

5 Stačí pouze dvě buňky Spermatozoa
Oplodnění, koncepce, je splynutí jader pohlavní buňky (gamety) samčí, mužské spermie (spermatozoa) a gamety samičí, ženské –vajíčka. Spermatozoa Vznikají v semenných kanálcích varlat, prodělají zrající dělení, a tím získají svůj tvar malé hruškovité hlavičky s bičíkem (je to nejmenší buňka lidského těla). V hlavičce spermie je buněčné jádro, které má jen poloviční počet chromozomů než ostatní buňky lidského těla – 23. Chromozomy se v jádru tvoří při buněčném dělení a obsahují kyselinu deoxyribonukleovou, která je nositelkou dědičnosti. Ze 46 chromozomů normální buňky muže se vytváří 23 párů a z těch 22 nese dědičné informace pro tělesné a duševní znaky (nazývají se autozomy) a 23. pár je určen pro pohlaví – gonozomy. Páry autozomů jsou tvarově stejné, gonozomy u muže jsou tvarově rozdílné, jeden větší je označován jako X, menší Y. Zralé spermie mají poloviční počet chromozomů, tedy 23, 22 je autozomů, 23. je buď X (stejný pro muže a ženy), nebo Y (specificky mužský). Marie Řeřuchová, duben 2007

6 Vajíčko Vyvíjí se z primordiálních folikulů. V každém vaječníku je jich při narození děvčátka asi V období pohlavní zralosti prodělá postupně jen malá část těchto primordiálních folikulů (asi 400) vývoj až ke zralému folikulu obsahujícímu zrající vajíčko. Ostatní se vyvíjejí jen do určitého stupně, některé hned po narození děvčátka nebo později degenerují. Vajíčko ve zralém folikulu vyzrává a má také jen poloviční počet chromozomů – 23, 22 autozomů a jeden gonozom X. Při ovulaci je vajíčko, obalené vrstvou folikulárních buněk, strženo proudem folikulární tekutiny prýštící z prasklého folikulu a dostává se na sliznici trychtýřovitě rozšířeného vejcovodu nebo na třásně, které lemují vyústění vejcovodu do břišní dutiny a které jsou ve fázi ovulace přiložené k povrchu vaječníku nad vyklenující se folikul. Vajíčko má v průměru 100 až 150 µm, je největší buňkou lidského těla, právě na hranici viditelnosti. Marie Řeřuchová, duben 2007

7 Zázrak početí Spermie putují z varlat přes nadvarlata k semenným váčkům a prostatě, kde spolu se seminální tekutinou a seminální plazmou vzniká ejakulát, který v množství 2 až 6 ml je při mužském orgasmu vstřikován do zadní poševní klenby. 1 ml ejakulátu obsahuje 20 až 50 milionů spermií. Spermie pronikají do hlenu děložního hrdla stékajícího do zadní poševní klenby a snadno jím pronikají převážně aktivním pohybem svých bičíků. Cervikální hlen je v období ovulace pro spermie snadno prostupný, má ale zároveň určitou filtrační schopnost nepropustit do cervikálního kanálu vadné spermie. Při rychlém prostupu kanálem děložního hrdla a pak děložní dutinou do vejcovodů nabudou spermie schopnost proniknout vrstvou buněk obklopující po ovulaci vajíčko a buněčnou blánou do vajíčka. V ampulární části vejcovodu se spermie setkají s vajíčkem a jedna z nich pronikne jeho obalovou vrstvou a buněčnou blánou do vajíčka, přitom bičík odpadne. Tento děj je označován jako oplození – fekundace – a znamená, že se vytvořila buňka –zygota s plným počtem chromozomů – 46, tj. 23 párů, a to buď 46 XY pro pohlaví mužské nebo 46 XX pro pohlaví ženské, tedy podle toho, který ze sex-chromozomů spermie nesla. Tak je určeno genetické pohlaví budoucího jedince. Marie Řeřuchová, duben 2007

8 Rýhování vajíčka Oplodněné vajíčko, zygota, je peristaltickými pohyby vejcovodu a kmitáním řasinek buněk vystýlajících vejcovod posunováno směrem k děložní dutině – migruje. Přitom se vajíčko dělí: již za 22 až 28 hodin po oplodnění vznikly ze zygoty první dvě buňky – blastomery, za dalších 48 hodin vznikl kulovitý útvar z 8 až 16 blastomer, připomínající plod moruše, odtud jeho název morula. Kolem ní je dosud ještě obalová vrstva buněk a pevná blána, na nichž se hranice blastomer jeví jako rýhy, proto se dělení zygoty nazývá rýhování. Dalším stadiem vývoje – 5. den po oplodnění – je blastocysta, tvořená 50 až 60 blastomerami, připomínající váček (nebo puchýřek) s dutinkou. U tzv. časné blastocysty je ještě degenerující buněčný obal. U tzv. pozdní blastocysty o den až dva později již tento obal není a jsou odlišeny povrchové buňky od buněk uložených uvnitř při stěně váčku. Vznikl tak obal blastocysty – trofoblast, zevnitř k němu přiléhá na jednom pólu terčovitý shluk větších buněk – embryoblast (zárodečný terčík). Z trofoblastu se později vyvíjejí plodové obaly, embryoblast je základem pro budoucí embryo a plod. Pohyb rýhujícího se vajíčka se zpomaluje. Blastocysta se dostává do děložní dutiny 4. až 5. den ve stadiu časné blastocysty, zůstane asi 48 hodin ležet blíže děložního rohu. Výživu získávalo rýhující se oplodněné vajíčko zprvu ze sekretu žlázek děložní sliznice. Kritickým momentem této vývojové fáze oplodněného vajíčka je první dělení zygoty – její anomálie mívají za následek pozdější potrat. Marie Řeřuchová, duben 2007

9 Uhnízdění, nidace, implantace oplodněného vajíčka
Za 6 až 7 dnů po oplození vajíčka (tj. asi 21. den cyklu) získává blastocysta schopnost zanořit se do děložní sliznice, implantovat, nidovat. Děložní sliznice je v této době poměrně vysoká, prosáklá, slizniční žlázky jsou naplněné hlenovitým obsahem. V této době se na povrchu blastocysty vytvořila nad souvislou vrstvou buněk – cytotrofoblastem – vrstva bezjaderné hmoty s volnými buněčnými jádry hlenovitého charakteru – syncytiotrofoblast, v němž se tvoří enzymy schopné rozpouštět povrch děložní sliznice. Obvykle to bývá v místě mezi vyústěním slizničních žlázek. Povrch sliznice se rozpadá a blastocysta se zanořuje do její hloubky, asi jako teplá kovová kulička zapadá pod povrch voskové ploténky. Otvor po zanoření blastocysty se pak zalepí fibrinem a později přeroste epitelem. Tomuto ději, který je ukončen asi 9. dne po oplodnění vajíčka, se říká implantace, nidace – uhnízdění. Blastocysta získává v této době výživu z rozpuštěné děložní sliznice. Poněvadž při nidaci mohou být narušeny krevní vlásečnice děložní sliznice, vylévá se do okolí zanořené blastocysty i krev. Marie Řeřuchová, duben 2007

10 V termínu očekávané menstruace začíná trofoblast produkovat hormon choriový gonadotropin – hCG, který působí na žluté tělísko vzniklé ve vaječníku po ovulaci z prasklého folikulu tak, že nezaniká, naopak se zvětšuje a mění se ve žluté tělísko těhotenské. To tvoří ve zvýšené míře estrogeny a progesteron, jejichž účinkem děložní sliznice dále bují a prosakuje, mění se na deciduu(blánu padavou), více než 1 cm vysokou. Vysoké hladiny estrogenů a progesteronu způsobí, že menstruace (která by se v těchto dnech měla dostavit) vynechá, a to je první, dosud nejistá známka těhotenství. V této době je produkce choriového gonadotropinu již tak vysoká, že ji lze prokázat jak v moči, tak v krevním séru těhotných. Implantace – nidace je kritickou fází vývoje oplozeného vajíčka. Uvádí se, že 30 až 60 % oplozených vajíček zaniká pro poruchu dalšího vývoje blastocysty anebo pro poruchu implantace a je následně v termínu očekávané menstruace (nebo menstruace o něco opožděné) odplaveno s menstruační krví. Proto podle některých autorů těhotenství začíná vlastně teprve po zdárném dokončení implantace. Marie Řeřuchová, duben 2007

11 Vývoj oplodněného vajíčka po nidaci
Na povrchu blastocysty se kolem 11. až 13. dne po ovulaci začnou tvořit nitkovité výběžky – primární klky, kterých je v termínu očekávané menstruace na celém povrchu asi 400. Jsou tvořeny buňkami cytotrofoblastu a na povrchu je vrstvička plazmodia. Teprve druhotně do nich vniká vazivo. Jsou bílé barvy a podobají se jemným kořínkům rostlin. Na zárodečném terčíku, který z vnitřku blastocysty naléhá na trofoblast, se od sebe odliší 2 vrstvy: blíže ke stěně blastocysty ektoderm, pod ním entoderm. Mezi ektodermem a entodermem se vytvoří další zárodečný list – mezoderm. Ektoderm (ektoblast) Tato část se zvrství a mezi vrstvami buněk se vytvoří štěrbinovitá dutina – amniová dutina vyplněná tekutinou (amniovou). Tato dutina se stále zvětšuje, zprvu mezi embryonálním terčíkem a plodovými obaly a poté i pod embryonální terčík. Z ektodermu se vytvoří nervový systém, kůže a její součásti, oči a uši. Marie Řeřuchová, duben 2007

12 Entoderm (entoblast) Primární mezoderm
Tato část se rozrůstá od okrajů směrem dolů pod terčík, kde se jeho okraje spojí, a tak se pod embryonálním terčíkem vytvoří vakovitý útvar – žloutkový váček. Mezitím se na embryonálním terčíku vytvořil základ srdce a aorty, z něhož do stěn žloutkového váčku prorůstají cévy a vytvoří tzv. žloutkový oběh, jehož prostřednictvím čerpá zárodek ze žloutkového váčku výživu. Z entodermu se vytvoří trávicí ústrojí s játry, žlučníkem a žlučovými cestami, slinivka břišní, štítná žláza, plíce a další vnitřní orgány. Primární mezoderm Vrstva je zvětšující se amniovou dutinou zatlačován k obalu blastocysty, a vytvoří tak další vrstvu plodových blan, proniká ale i do klků choria – na druhé straně proniká mezi entoblast (entoderm a ektoderm). Z mezodermu (mezoblastu) se vyvinou kosti, svaly, vazivo, cévy, močové a pohlavní orgány. Zárodečný terčík je s trofoblastem spojen širokou stopkou, zárodečným stvolem. Marie Řeřuchová, duben 2007

13 Vývoj embrya 20. den po oplodnění je zárodečný terčík oválný, 2 mm dlouhý, je na něm patrný objemný konec hlavový a konec kaudální – ocasní. V té době je již vytvořen základ srdce se dvěma primárními aortami, napojenými na cévy ve stěnách žloutkového vaku. Do konce prvního měsíce vyrůstá od ocasního konce embrya výchlipka – alantois – prorůstající zárodečným stvolem k plodovým obalům, v níž k nim pronikají zároveň cévy k choriovým klkům, tak se vytvořil alantoisový oběh. Koncem 1. lunárního měsíce má celé plodové vejce asi 2 cm v průměru, je na celém povrchu porostlé jemnými klky. Embryo je asi 8 mm dlouhé, má 4 žaberní oblouky a na objemné hlavové části jsou již patrné základy pro oči, uši a nos. Na končetinových výběžcích jsou zřejmé základy pro prsty. Koncem 2. lunárního měsíce, na konci embryonální fáze, má plodové vejce asi 5 cm v průměru, embryo je 3 cm dlouhé a váží asi 5 g. Žaberní oblouky již vymizely, hlavová část zárodku je stále objemná, trup a končetiny jsou v poměru k ní malé. Zárodek má zřetelně lidský tvar a po 8. týdnu jeho vývoje se již mluví o plodu –fétu. Marie Řeřuchová, duben 2007

14 Vývoj plodu Rané fetální období
Mezi 9. a 26. týdnem gravidity, je fází, v níž se dokončuje morfologický i funkční vývoj plodu a jeho orgánů až do stadia relativní životaschopnosti. Anatomicky a funkčně dozrávají jednotlivé orgány: játra, žlázy trávicího ústrojí, mazové žlázy kůže a žlázky sliznic zahájí sekreční činnost. Ledviny tvoří moč, která je odváděna do plodové vody. V trávicím ústrojí se z odloupaných epitelií, žluče a zbytků plodem spolykané plodové vody tvoří hnědé, mazlavé mekonium – smolka. Srdeční akce, která je již od 6. až 7. týdne prokazatelná ultrazvukem, od 12. týdne akusticky doptonem, je stetoskopem slyšitelná až od 18. až 20. týdne. Svalová činnost plodu se projeví pohyby jeho končetin (viditelnými též při ultrazvukovém vyšetření), které primigravida rozpozná od 20. týdne, vícerodička již od 18. týdne. Těhotnou vnímané “pohyby plodu” jsou vlastně dotyky končetin stěny plodového vejce. Lze je též registrovat poslechově anebo pohmatem na břišní stěně. Frekvence pohybů není celý den stejná, jsou časové úseky bez pohybů, říká se, že plod spí. Marie Řeřuchová, duben 2007

15 Pozdní fetální období Od začátku 27. týdne gestace do porodu, je fází funkčního dozrávání jednotlivých orgánů, jejichž anatomická výstavba byla již v předešlém období dokončena. Plod dále roste, jeho hmotnost se zvyšuje. S pokračující gestací získává plod větší schopnost adaptovat se – přizpůsobit se podmínkám mimoděložního – zevního prostředí. Marie Řeřuchová, duben 2007

16 Plodová voda Je to čirá tekutina, v termínu porodu někdy mírně mléčně zkalená, slabě alkalické reakce (pH 6,95 až 7,10). Je tvořena z 99 % vodou, obsahuje 0,3 % glukózy, stejné množství bílkoviny, 0,7 % močoviny, dále kreatinin a minerální látky. Jsou v ní suspendovány epitelie odloupané z povrchu plodu, mázek a chloupky lanuga. Představuje ideální ochranné prostředí pro plod: umožňuje jeho nerušený vývoj tím, že působí na jeho povrch stejnoměrným tlakem, rovnoměrně rozepíná plodové vejce i děložní svalovinu, chrání placentu před útlakem, a zabezpečuje tak nerušenou placentární cirkulaci. Tekuté prostředí umožňuje pohyblivost plodu, chrání jej před zevním traumatem. Předpokládá se též významná úloha pro látkovou výměnu plodu. Zprostředkuje regulaci jeho vodního hospodářství i přísun minerálních látek. Za porodu zajišťuje plodová voda účelné soustředění děložní činnosti a na začátku první porodní doby působí ve vaku jako šetrný dilatátor dolního děložního segmentu, děložního hrdla a porodnické branky. Odtékající plodová voda zvlhčuje porodní cesty. Marie Řeřuchová, duben 2007

17 Pupečníková krev Pupečníková krev je krev novorozence, která zůstane po přerušení pupečníku v placentě. Krvetvorné buňky z pupečníkové krve se používají při transplantaci jako náhrada za poškozené, resp. zničené buňky kostní dřeně. Dnes se transplantace krvetvorných buněk používá při léčbě asi 50 onemocnění. Úspěch transplantace závisí na tom, zda se najde vhodný náhradní zdroj krvetvorných buněk. Až 70 % pacientů umírá, protože buď nemají vůbec žádného vhodného dárce, nebo transplantované krvetvorné buňky nebyly dostatečně kompatibilní. Nejlepším zdrojem krvetvorných buněk je proto vlastní pupečníková krev - nehrozí riziko potransplantační reakce, buňky jsou maximálně vitální a pokud dítě není nemocné již při narození, jsou určitě zdravé. Bohužel neumíme dopředu odhadnout, které dítě bude transplantát potřebovat a které nikoli. Pupečníková krev se odebírá po narození dítěte a přestřižení pupečníku (pupeční šňůra). Odběr tedy nemá s dítětem nic společného, v době odběru je dítě již v péči dětského lékaře nebo sestry. Nakolik jsou placenta a pupečník vlastně orgány dítěte, je odběr pupečníkové krve bezbolestný i pro matku. Marie Řeřuchová, duben 2007

18 Odběr pupečníkové krve
Odběr se vykonává přes pupečník před porodem placenty. Asi 97 % pupečníkové krve se nachází v placentě a asi 3 % v pupečníku, proto je správnější označení placentární krev. Po přestřižení pupeční šňůry se krev v placentě rychle sráží, proto musí být odběr vykonán okamžitě. Průměrné množství pupečníkové krve odebrané z placenty je 90 ml. Čím větší množství se odebere, tím větší počet zárodečných buněk lze uchovat. Pupečníkovou krev lze odebrat do stříkaček nebo do speciálních vaků. Odběry do stříkaček jsou lacinější a jednodušší, na druhé straně je množství odebrané krve menší. Pupečníkovou krev lze odebrat i v nestandardních situacích jako je předčasný porod, porod po termínu, při porodu sekcí nebo při porodu do vody. Rovněž není překážkou odběru ani epidurální anestézie, užívání léčiv, či onemocnění matky jako je gestóza (projevující se hlavně otoky a zvýšeným krevním tlakem) anebo cukrovka. Kontraindikací jsou infekce virem HIV, aktivní hepatitida B a C. Marie Řeřuchová, duben 2007

19 Která onemocnění léčí? Navzdory komplikacím, které v současnosti léčba transplantací krvetvorných buněk přináší, se používá již dnes při léčbě asi padesáti různých smrtelných onemocnění, přičemž spektrum těchto onemocnění se stále rozšiřuje. Některá z nich se vyskytují pouze zřídka, některá naopak patří mezi nejčastější příčiny úmrtí (například v období mezi rokem života jsou leukémie, vedle úrazů, nejčastější příčinou smrti). Během života člověk onemocní na některá z těchto onemocnění s pravděpodobností větší než 15 %. (Ne v každém případě je však vhodná léčba transplantací krvetvorných buněk.) Tato onemocnění lze rozdělit na vrozená a získaná. Je třeba zdůraznit, že vrozená onemocnění nelze léčit vlastní pupečníkovou krví, protože i krvetvorné buňky v ní jsou poškozeny. V takovém případě musí být krvetvorné buňky z pupečníkové krve sourozence, případně z jiného zdroje. Léčba transplantací krvetvorných buněk je limitována tím, že se pouze pro část pacientů najde vhodný zdroj krvetvorných buněk. I u těch pacientů, pro které se najde vhodný (kompatibilní) dárce, je riziko úmrtí velmi vysoké v důsledku inkompatibility. Marie Řeřuchová, duben 2007

20 Autotransplantát z pupečníkové krve zabezpečuje jistotu vhodného transplantátu (s výjimkou vrozených nemocí, protože tehdy jsou také krvetvorné buňky v pupečníkové krvi geneticky poškozeny). Protože je pupečníková krev vlastně krví dítěte, je geneticky identická s dítětem a proto se nemůže vyvinout potransplantační reakce štěpu vůči hostiteli. Navíc krvetvorné buňky v pupečníkové krvi jsou velmi mladé a uskladnění je takové uchovává (pokud jsou zmrazené, prakticky nestárnou). Jejich vitalita je větší než vitalita krvetvorných buněk dospělých dárců. Dá se proto předpokládat, že u pacientů, kteří budou mít autotransplantát z pupečníkové krve, se rozhodnou lékaři pro transplantaci mnohem častěji, než je tomu dnes, kdy lze při alotransplantaci očekávat závažné komplikace. Celkově však platí, že výběr léčby závisí na množství různých faktorů. Proto je výběr léčby u konkrétního pacienta velmi individuální. Marie Řeřuchová, duben 2007

21 Komu pomáhá? Pupečníková krev, která se nyní většinou používá při léčbě leukémie u dětí, by mohla každý rok zachránit tisíce dospělých, kteří trpí touto nemocí a nemohou nalézt dárce kostní dřeně. Potvrzují to dvě nové studie. Evropská studie dospěla k závěru, že ti, kdo dostávali pupečníkovou krev, která se odebírá z pupeční šňůry po narození dítěte, měli stejnou naději na vyléčení leukémie do dvou let jako ti, kdo dostali kostní dřeň. Současně provedená americká studie poskytla výsledky, které jsou téměř stejně nadějné: pupečníková krev může zachraňovat i dospělé. Pacienti trpící leukémií často podstupují ozařování nebo chemoterapii. Tyto metody mají zlikvidovat rakovinné buňky bílých krvinek, avšak současně vyřazují imunitní systém. V zájmu obnovy imunity dávají lékaři pacientům infuze kostní dřeně nebo pupečníkové krve. Obě látky obsahují kmenové buňky, které jsou schopny se přeměnit v jakýkoli druh krevní buňky. Pupečníková krev má ve srovnání s kostní dření důležitou výhodu: je méně pravděpodobné, že její kmenové buňky napadnou tělo člověka. Dosud však byla pupečníková krev považována za vhodnou pouze pro děti, protože ve srovnání s kostní dření obsahuje pouze desetinu kmenových buněk. Studie ale naznačují, že to není vážná překážka. Marie Řeřuchová, duben 2007

22 Podobně překvapivé závěry vyplynuly ze dvou souběžných studií o léčbě leukémie, publikovaných v časopisu New England Journal of Medicine. Pupečníková krev, běžná při léčbě této formy rakoviny dětí, by mohla snížit rizika ozařování a chemoterapie dospělých, kteří dlouho čekají na dárce kostní dřeně. Dosavadní metody totiž sice likvidují rakovinné buňky bílých krvinek, avšak zároveň oslabují imunitní systém. Ten se posiluje právě poměrně univerzální pupečníkovou krví u dětí a biologicky komplikovanější kostní dření u dospělých. Pupečníková krev stejně jako kostní dřeň obsahuje univerzální kmenové buňky, je ale méně pravděpodobné, že její kmenové buňky napadnou tělo pacienta. To rozšiřuje prostor pro biologickou přijatelnost dřeně mezi dárcem a příjemcem. Evropští i američtí lékaři dospěli k závěru, že ti, kdo dostali porodní krev z pupečníkové šňůry, mají stejnou naději na vyléčení do dvou let jako ti, kdo dostali kostní dřeň. Krvetvorné buňky sídlí v kostní dřeni a proto se obvykle hovoří o transplantaci kostní dřeně. Před objevením krvetvorných buněk v pupečníkové krvi se k transplantaci používala jenom kostní dřeň dospělých dárců. Krvetvorba v kostní dřeni může být poškozena mnohými onemocněními, nebo jako následek léčby nádorových onemocnění. Transplantací vlastních nebo cizích krvetvorných buněk se obnoví krvetvorba pacienta, čímž se mu umožní plnohodnotný návrat do normálního života. Marie Řeřuchová, duben 2007

23 Děkuji vám za pozornost a přeji pěkný den!!!
Marie Řeřuchová, duben 2007

24 Použité zdroje www.porodnice.cz www.tehotenstvi.com www.odetech.cz
Marie Řeřuchová, duben 2007