EVROPSKÝ FOND PRO REGIONÁLNÍ ROZVOJ

Prezentace na téma: "EVROPSKÝ FOND PRO REGIONÁLNÍ ROZVOJ"— Transkript prezentace:

1 EVROPSKÝ FOND PRO REGIONÁLNÍ ROZVOJ
Stenózy karotických tepen Jan Malík Komplexní kardiovaskulární centrum VFN PRAHA & EU INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze, reg. č. CZ.2.16/3.1.00/24012

2

3 Statistika CMP v USA Ročně 800,000 CMP, z toho 75% nových 7 millionů Američanů žije s neurologickým deficitem po CMP

4 Ischemická CMP 83 % Hemorhagická CMP 17 %
Typy mozkových příhod Embolizace Trombóza malých tepen Intrakraniální krvácení Ischemická CMP 83 % Hemorhagická CMP 17 % Přibližně 80 % CMP je ischemického původu a 20 % má příčinu v intrakraniálním krvácení. 50 % je způsobeno atherosklerotickým uzávěrem tepen z toho 30 % velkých tepen jako ACI, a cerebri media či a basillaris 20 % dobných intrakraniálních tepen jako je a lenticularis, větve a basillaris a medullaris 30% CMP je způsobeno embolisací, oklusí některé z intrakraniálních tepen, zdrojem je srdce nebo oblast bifurkace ACC a ACI. Krvácivé CMP tvoří as 20 %, dělí se na intrkkraniání a subarachnoidální krvácení. Intrakraniálí jsou způsobeny rupturou poškozené cévní stěny a způsobí destrukci mozkové tkáně. Hlavním rizikovým faktorem je hypertenze. Subarachnoidální krvácení je způsobeno rupturou tepny na povrch mozku nejčastější příčinou je ruptura aneurysmatu AV malformace. Subarachnoidální krvácení Trombóza velkých tepen

5 Pacienti starší 65 let*: Výskyt stenóz karotid stenosa >50%: 5-10%
*) Goldstein LB, Circulation 2006;113:e

6 NASCET*: Riziko CMP 2-leté riziko CMP 22% pro stenózu 50-69%
80% CMP nemá varovné příznaky** *)Barnett HJ et al. NEJM 1998;339: **)White CJ, JACC;2014:64:

7 Důsledky stenózy karotidy
(Mikro)embolizace Akutní uzávěr Ztráta perfúzního tlaku (gradient)

8 Variace Willisova okruhu
Přední část okruhu inkompletní v 22-32% Zadní část okruhu inkompletní v 48-75% Chen HW: Chin J Radiol 2004;29: Krabbe-Hartkamp M : Radiology 1998;207: Maaly MA: Eg J Radiol Nucl Med 2011;42:

9 Nejpravděpodobnější rozsah CMP při jednostranném uzávěru karotidy v závislosti na variantě Willisova okruhu Showing a schematic drawing of different types of CoW (from [16]; reprinted with permission). (A) CoW type Ia; (B) horizontal section through brain with CoW type Ia. Most probable stroke site after unilateral SCP is black; (C) frontal section through brain with CoW type Ia. Most probable stroke site after unilateral SCP is black; (D) CoW type Ib; (E) horizontal section through brain with CoW type Ib. Most probable stroke site after unilateral SCP is black; (F) frontal section through brain with CoW type Ib. Most probable stroke site after unilateral SCP is black; (G) CoW type IIa; (H) horizontal section through brain with CoW type IIa. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (I) frontal section through brain with CoW type IIa. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (J) CoW type IIb; (K) horizontal section through brain with CoW type IIb. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (L) frontal section through brain with CoW type IIb. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (M) CoW type III; (N) frontal section through brain with CoW type III. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (O) horizontal section through brain with CoW type III. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (P) CoW type IV; (Q) horizontal section through brain with CoW type IV. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black; (R) frontal section through brain with CoW type IV. Most probable stroke sites after unilateral SCP are black. Papantchev V et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:

10 Odstupová stenóza ICA >80%

11 Asympt. stenóza ICA >80% = INDIKACE K VÝKONU

12 Cíl léčby ↓ Snížení rizika CMP Roční riziko CMP u 70% stenózy asymptomatický pacient …3-5% symptomatický pacient …20-25%

13 Léčba karotické stenózy
Konzervativní … ASA, statin (dispenzarizace) Chirurgická … endarterectomie, bypass Endovaskulární … PTA, stent … centrální stenózy

14 Asymptomatické stenózy Přípustná morbidita …………do 3 %
ACAS, NASCET Asymptomatické stenózy Přípustná morbidita …………do 3 % mortalita ………….pod 2% Symptomatické stenózy morbidita …………..do 6% mortalita ……………do 3% VFN: 2.3% 0% 2.7% ACAS: asymptomatic carotid stenosis study; NASCET: North American Symptomatic carotic endarterectomy trial

15 Incidence of Major Adverse Events Within 30-Day Follow-Up
Carotid artery stenosis before and after direct carotid artery stenting were 82%  10% and 10%  13%, respectively Incidence of Major Adverse Events Within 30-Day Follow-Up TIA/ CMP 4,2%

16 CEA vs. konzervativní th:CMP
Studie n Follow up (roky) CEA konz. th Redukce rizika VACS1 444 4.0 8% 20.6% -62% ACAS2 4657 2.7 5.1% 11% -55% ACST3 3120 3.4 6% 12% -50% 1) NEJM 1993;328: 2)JAMA 1995;273: 3)Lancet 2004; 363:

17 EUROPA (perindopril, composite endpoint): 53
Number needed to treat zabránění 1 CMP pomocí CEAE: 4-10/2roky* EUROPA (perindopril, composite endpoint): 53 JUPITER (rosuvastatin): 95/2 roky HPS (simva, IM/CMP): 23/5 let . Number needed to harm sitagliptin vs. metformin (srd.selhání):29 *Mathew, A et al. JASN 2009;21:

18

19 Riziko diagnostické angiografie karotid
Wilinsky et al*: prospektivní studie u 2899 dg arteriografií karotid, neionická kontrastní látka: Celkové riziko 1,3%, z toho 0.7% TIA 0.2% RIND 0.5% CMP *)Radiology 2003;227:

20 Další rizika karotické stenózy...

21 Stenóza karotidy a atrofie mozku
SMART-MR Study: Průřezová část (n=1232): jakákoli stenóza spojena s atrofií CNS a změnami bílé hmoty Prospektivní sledování (n=663) sledování 3 roky: Ann Neurol 2011; 70(2):

22 Vliv karotického stentingu na kognitivní funkce
Cheng Y a kol. 240 pacientů s asymptomatickou stenózou ICA >50% + lehký kognitivní deficit Stenting vs. konzervativní léčba Po stentingu zlepšení kognitivních funkcí Podobné výsledky po CEAE – Watanabe – Japonci 2014 Exp Ther Med. 2013;5(4):

23 Stenóza karotidy a kognitivní dysfunkce
Kirkpatrick AC a kol.: 60 pacientů s asymptomatickou stenózou ICA >50%: z toho 60% mělo známky kognitivního deficitu Dobrá compliance k medikaci byla u 88% pacientů bez kognitivního deficitu, ale jen u 31% pacientů s deficitem! +reziduální riziko Am J Med 2014; Epub ahead of print

24 Chronický oční ischemický syndrom (OIS)
Recidivující amaurosis fugax a ztráta ostrosti zraku Kawaguchi S a kol.: 90 pacientů se stenózou >50% indikovaných k revaskularizaci (CEA nebo CAS) z toho 28% mělo OIS 60% pacientů s OIS mělo po výkonu ústup potíží vmax=7 cm/s vmax=11 cm/s J Ophtalmol 2012:350475

25 Indikace k ultrasonografii karotid Realita 3. interní kliniky 

26 „Asymptomatická“ stenóza karotidy je častější, než si myslíme
Závěry (1): „Asymptomatická“ stenóza karotidy je častější, než si myslíme Asymptomatičnost může být jen zdánlivá Endarterektomie má ve VFN vynikající výsledky Nehrajme si s konzervativní léčbou !

27 Echolaboratoř 3. interní kliniky VFN
Cévní ultrasonografie od počátku 90.let Ročně 3000 vyšetření cév Výuka metody 3 moderní ultrazvuky, zálohování záznamů Indikace k chirurg. léčbě bez potřeby angiografie Objednávání: 2949