Nádory prostaty As. MUDr. Jan Pokorný, FEBU

Prezentace na téma: "Nádory prostaty As. MUDr. Jan Pokorný, FEBU"— Transkript prezentace:

1 Nádory prostaty As. MUDr. Jan Pokorný, FEBU
Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Nádory prostaty As. MUDr. Jan Pokorný, FEBU Přednosta kliniky: Doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D.

2 Nádory prostaty Epidemiologie: Incidence: ČR 80/100 000
USA 120/ Mortalita: ČR 15/

3 Nádory prostaty Epidemiologie: ČR

4 Nádory prostaty Epidemiologie: EU – 2. místo mortality mužů na Ca (1. plíce) USA – 1. místo mortality mužů na Ca

5 Nádory prostaty Epidemiologie: Rizikové faktory:
Věk, rasa (afroameričané), genetická predispozice (rodinná anamnéza) Exogenní rizikové faktory: Dieta, expozice UV záření, alkohol, rizikové sexuální chování, virové infekce (HPV?)

6 Nádory prostaty Epidemiologie: Rizikové faktory:
Orientačně lze prohlásit, že incidence karcinomu prostaty ve věkové skupině odpovídá procentuelně věku pacienta

7 Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření:
Probíhá diskuse, zda je indikovaný celoplošný screening mužské populace Otázka nákladů na screening Otázka léčení klinicky inaparentních (němých) nádorů prostaty např. ve vysokém věku atd., které nikdy nemusí pacienta ohrožovat

8 Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: T.č. doporučováno:
Screening rizikové populace – pozitivní rodinná anamnéza Pacientů s klinickými symptomy Pacientů, kteří aktivně vyhledají urologické vyšetření

9 Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: T.č. doporučováno:
Vyšetření per rectum každým lékařem při každém vyšetření PSA pouze v indikovaných případech (viz předchozí text)

10 Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: T.č. doporučováno:
Odběr PSA v případě pozitivní rodinné anamnézy mezi rokem věku V běžné populaci mezi rokem věku

11 Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: T.č. doporučováno: U pacienta, u kterého není reálné zahájení léčby a u kterého potencionální diagnóza karcinomu prostaty nezmění prognózu (věk, komorbidity, biologický stav) není indikovaný odběr PSA ani další vyšetření vedoucí ke stanovení dg. ca prostaty !!!

12 Nádory prostaty Diagnóza: Základní vyšetření:
Digitální rektální vyšetření (DRE) Prostatický specifický antigen (PSA)

13 Nádory prostaty Diagnóza: DRE:

14 Nádory prostaty Diagnóza: DRE:
Zhodnocení velikosti, tvaru, konzistence a ohraničení prostaty Vyšetření semenných váčků Bimanuální vyšetření (lépe v narkóze)

15 Nádory prostaty Diagnóza: DRE:
95 % karcinomů se diferencuje z periferní zóny prostaty a jsou dosažitelné digitálním vyšetřením

16 Nádory prostaty Diagnóza: Prostatický specifický antigen (PSA):
Glykoprotein o molekulové hmotnosti 33 kD (Enzym proteáza) Kódován genem uloženým na 19. chromozomu Sérový poločas cca 3-5 dnů

17 Nádory prostaty Diagnóza: Prostatický specifický antigen (PSA):
Secernován epiteliálními buňkami prostaty a periuretrálními žlázkami Prostata-specifický marker Vysoká koncentrace ve spermatu

18 Nádory prostaty Diagnóza: PSA: Odběr venózní krve
Norma není explicitně stanovena Obvyklá horní hraniční mez: ng/ml U mladších mužů: 2-3 ng/ml

19 Nádory prostaty Diagnóza: Diagnostika karcinomu prostaty:
Elevace PSA nebo suspektní DRE vyš. Biopsie prostaty – Transrektální USG (TRUS biopsie) PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3)

20 Nádory prostaty Diagnóza: TRUS biopsie prostaty:
Zhodnocení morfologie prostaty Biopsie periferní zóny Minimálně 12 vzorků, korekce dle objemu prostaty Při negativitě doporučena minimálně jedna re-biopsie

21 Nádory prostaty Diagnóza: TRUS biopsie prostaty: Bioptická pistole

22 Nádory prostaty Diagnóza: Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3):
Genetický marker Karcinom specifický Získáván z moči pacienta po DRE Nepatří t.č. ke standardnímu vyšetření

23 Nádory prostaty Diagnóza: Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3): Indikace:
Elevace PSA a negativní biopsie Rozhodnutí, zda nutné biopsii opakovat Elevace PCA3 není indikací k léčbě

24 Nádory prostaty Diagnóza: Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3):
Některé studie uvádějí korelaci hladiny PCA3 s Gleasonovým Scóre a tedy i „agresivitou“ nádoru

25 Nádory prostaty Diagnóza: Nejčastější histologické typy:
Acinární adenokarcinom Papilární (duktální) karcinom Malobuněčný (neuroendokrinní) karcinom Karcinom z prstenčitých buněk Sarkomatoidní karcinom (neprodukuje PSA)

26 Nádory prostaty Diagnóza: Grading: Gleasonovův systém

27 Nádory prostaty Diagnóza: Grading: Gleasonovo scóre:
Součet dvou nejvíce zastoupených stupňů histologického grade Např. GS 2+2, GS 3+4, GS 4+3 atd.

28 Nádory prostaty Diagnóza: Grading:
Gleasonovo scóre koreluje s dediferenciací (agresivitou) nádoru

29 Nádory prostaty Diagnóza: Staging: DRE vyšetření TRUS
Při PSA > 20 ng/ml (při GS ≥ 7 již při PSA > 10 ng/ml) - CT břicha a malé pánve, scintigrafie skeletu MRI malé pánve

30 Nádory prostaty Diagnóza: Staging: TNM klasifikace:
T1 – Tumor klinicky nezjistitelný (nehmatný, neviditelný zobrazovacími vyšetřeními) T2 – Tumor ohraničený na prostatu T3 – Tumor extendující mimo tkáň prostaty T4 – Tumor fixovaný k okolním strukturám

31 Nádory prostaty Diagnóza: Staging: TNM klasifikace:
N1 – Postižení lymfatických uzlin M1 – Vzdálené metastázy (mimoregionální uzliny, kosti, játra, plíce)

32 Nádory prostaty Diagnóza: Staging:

33 Nádory prostaty Diagnóza: Staging:

34 Nádory prostaty Diagnóza: Prognostické faktory:
Gleasonovo scóre (agresivita nádoru) Hladina PSA Biologický stav pacienta, věk

35 Nádory prostaty Léčba: Lokalizovaný karcinom prostaty (T1-T2):
Sledování Chirurgická léčba - radikální prostatektomie Radioterapie (tele, brachy) Experimentální – kryochirurgie, HIFU (ultrazvuk o vysoké intenzitě)

36 Nádory prostaty Léčba: Sledování: Watchful waiting (WW):
Odložená léčba, která je zahájena až v případě přítomnosti klinických symptomů a obtíží Nejedná se léčbu s kurabilním záměrem Vhodné u pacientů s kratší životní prognózou

37 Nádory prostaty Léčba: Sledování: Active surveillance (AS):
Odložená aktivní léčba s kurabilním záměrem Aktivní monitorování aktivity nádoru (PSA, opak. TRUS biopsie – progrese počtu poz. vzorků, progrese GS atd.) Zahájení léčby v případě progrese nádoru Pouze u velmi dobře informovaného pacienta

38 Nádory prostaty Léčba: Radikální prostatektomie:
Kompletní odstranění prostaty včetně pouzdra, semenných váčků, prostatické části uretry Lymfadenektomie v indikovaných případech

39 Nádory prostaty Léčba: Radikální prostatektomie:
Retropubickým přístupem Otevřená Laparoskopická Roboticky asistovaná

40 Nádory prostaty Léčba: Radikální prostatektomie:
Indikována u stádia T1-2 Indikována u „mladších“ mužů (očekávaná délka života > 10 let)

41 Nádory prostaty Léčba: Radikální teleradioterapie:
Zevní ozáření prostaty, semenných váčků, event. přilehlých tkání, v indikovaných případech regionálních uzlin

42 Nádory prostaty Léčba: Radikální teleradioterapie: Lineární urychlovač
3D-Konformní radioterapie (3D-CRT) Intenzitu modulující raditerapie (IMRT) Eskalace dávky Minimalizace nežádoucích následků

43 Nádory prostaty Léčba: Radikální teleradioterapie: Nové techniky:
Protonový urychlovač Urychlovač kationtu uhlíku

44 Nádory prostaty Léčba: Radikální teleradioterapie:
Indikována u stadia T1-2, pokud není indikována radikální prostatektomie Indikována u stadia T3-T4, N1

45 Nádory prostaty Léčba: Brachyterapie:
Efektivní alternativa k radikální prostatektomii u stadia T1-2, nižší PSA, nižší GS, menší objem prostaty

46 Nádory prostaty Léčba: Brachyterapie: Transperineální technika
Aplikace zrn produkujících gamazáření (Palladium-103)

47 Nádory prostaty Léčba: Brachyterapie: Aplikace v lokální anestézii
Jednorázová aplikace

48 Nádory prostaty Léčba:
Lokálně pokročilý karcinom prostaty (T3-T4, N1): Sledování Radioterapie (teleradioeterapie)

49 Nádory prostaty Léčba:
Metastazovaný (generalizovaný) karcinom prostaty (M1): Sledování Hormonální terapie Chemoterapie Paliativní léčba – léčba bolesti, komplikací

50 Nádory prostaty Léčba: Hormonální léčba: Indikována u stadia M1
Endogenní produkce androgenů: Varlata 90 – 95 % Nadledviny 5 – 10 %

51 Nádory prostaty Léčba: Hormonální léčba: Testosteron je esenciální pro růst tkáně prostaty (karcinomu prostaty)

52 Nádory prostaty Léčba: Hormonální léčba:
LHRH analoga – centrální blokáda Antinadrogen – periferní blokáda Ketokonazol – adrenální produkce Chirurgická – bilaterální orchiectomie Kombinovaná

53 Při selhání hormonální léčby u stádia M1
Nádory prostaty Léčba: Chemoterapie: Taxany – Docetaxel, Cabazitaxel Estramustin Při selhání hormonální léčby u stádia M1

54 Nádory prostaty Léčba: Paliativní léčba: Léčba kostním metastáz:
(Inaktivace osteoklastů brání resorpci kostní tkáně) Bisfosfonáty Denosumab Neutišitelné skeletové bolesti – i.v. aplikace radionuklidu (Stroncium)

55 Nádory prostaty Léčba: Paliativní léčba Léčba močové obstrukce:
TURP (transuretrální resekce prostaty) Močový katetr, epicystostomie Ureterální stent Nefrostomie

56 Nádory prostaty Léčba: Paliativní léčba: Analgetika (opiáty)
Krevní převody Kortikoidy Chirurgická stabilizace patologických kostních fraktur a míšní komprese

57 Nádory prostaty Léčba: Sledování po léčbě:
Základní periodická vyšetření: PSA DRE

58 Nádory prostaty Léčba: Sledování po léčbě: Při elevaci PSA restaging
CT Scintigrafie skeletu

59 Nádory prostaty Léčba: Sledování po léčbě: Ve speciálních indikacích
PET – CT MRI

60 Nádory prostaty Léčba: Prognóza:
Celkově velmi dobrá (u T1-N1 často plně kurabilní) Řada pacientů i ve stádiu M1 přežívá řadu let!! Prognózu lze předpovídat ze vstupního Gleasonova scóre, PSA, biologické stavu

61 Kontakt pro event. dotazy: jan.pokorny@fnkv.cz
Nádory prostaty Kontakt pro event. dotazy: