Gynekologicko – porodnická klinika 3.LF a FNKV

Prezentace na téma: "Gynekologicko – porodnická klinika 3.LF a FNKV"— Transkript prezentace:

1 Gynekologicko – porodnická klinika 3.LF a FNKV
Terapie ZN vulvy As.MUDr.Karel Tikovský Gynekologicko – porodnická klinika 3.LF a FNKV Powerpoint Templates

2 relativně nízká incidence (200 karcinomů za rok)
… relativně nízká incidence (200 karcinomů za rok) menší počet reprezentativních studií průměrný věk v době dg let interní komorbidita odchýlení od protokolu léčby

3 dlaždicobuněčný karcinom ( 90 % ) adenokarcinomy maligní melanom
Histopatologická klasifikace dlaždicobuněčný karcinom ( 90 % ) adenokarcinomy maligní melanom maligní mezenchymální nádory (vzácné- sarkomy )

4 Staging TNM T1 - nádor je omezen na vulvu nebo vulvu a perineum,
2cm nebo méně v největším rozměru T1a - stromální invaze maximálně 1mm T1b - stromální invaze větší než 1mm T nádor je omezen na vulvu nebo na vulvu a perineum, větší než 2cm v největším rozměru T nádor postihuje některý z následujících orgánů: dolní část uretry, pochva, anus T nádor postihuje některý z následujících orgánů: sliznici močového měchýře, sliznici rekta, horní část uretry nebo je fixován ke kosti

5 diagnostický event. diagnosticko-terapeutický výkon
Diagnostika suspektní ložisko vulvy, klinické příznaky ( pruritus, bolestivost,zvětšené uzliny) komplexní gynekologické vyšetření ( včetně kolposkopie vulvy, pochvy, hrdla, cytologie hrdla a palpačního vyšetření inquinálních uzlin) + interní vyšetření diagnostický výkon minibiopsie (klinicky evidentní karcinom) diagnostický event. diagnosticko-terapeutický výkon excize ( suspekce na MiCa)

6 histologie musí obsahovat: grade hloubku invaze
… histologie musí obsahovat: typ nádoru grade hloubku invaze u diagnosticko-terapeutického výkonu i velikost a okraje

7 obligatorní vyšetření
Klinický staging obligatorní vyšetření komplexní gynekologické vyšetření (včetně biopsie) interní vyšetření rtg plic UZ tříselných uzlin

8 fakultativní vyšetření
Klinický staging fakultativní vyšetření uretrocystoskopie anoskopie, rektoskopie SCC CT retroperitonea ( metoda volby pro zhodnocení vzdálených uzlin a metastáz) MR ( hodnocení lokálního rozsahu nádoru s postižením okolních struktur) lymfografie vylučovací urografie

9 Chirurgická léčba základní léčebná modalita ( T1, T2 event. T3)
snížení radikality výkonů na vulvě ( radikální excize, hemivulvektomie namísto kompletních vulvektomií) koncept sentinelové uzliny ( snížení radikality v oblasti lymfatik - snížení morbidity) zachování kvality života včetně sexuálních funkcí

10 Kriteria pro radikalitu výkonu
velikost nádoru lokalizace na vulvě (vztah ke střední čáře ) vztah k okolním orgánům ( uretra, pochva, rektum) hloubka invaze předoperační zhodnocení lymfatických uzlin

11 Revidovaný FIGO staging Ca Vulvy
nádor je omezen na vulvu nebo perineum Ia nádor ≤ 2 cm, stromální invaze ≤ 1 mm Ib nádor > 2 cm nebo stromální invaze > 1 mm, negat.uzliny II nádor jakékoliv velikosti s extenzí na distální 1/3 urethry nebo dist. 1/3 vaginy nebo anus – negat. uzliny III nádor s extenzí viz stadium II ale pozit. inquinofemorální uzliny IIIa 1 uzliny s meta ≥ 5 mm nebo 1-2 uzliny s meta < 5 mm IIIb meta do 2 a více uzlin s meta ≥ 5 mm nebo 3 uzliny s meta < 5 mm IIIc pozit. uzliny s extrakapsulárním šířením IV IVa nádor prorůstá do prox. 2/3 urethry, prox.2/3 vaginy, mukosa moč. měchýře, rekta nebo fixované / exulcerované inguinofemor. uzliny IVb vzdálené meta – pozit. pánevní uzliny

12 … Stadium T1a ( bez angioinvaze ) invaze do 1mm, max.rozměr do 2cm
riziko postižení lymfatických uzlin 1% široká excize či simplexní vulvektomie ( multifokalní léze či VIN) volný okraj 10mm ( 5-20)- významný prognostický faktor předoperační zhodnocení lymfatických uzlin : negativní – bez lymfadenektomie suspektní – extirpace či biopsie - negativní – bez lymfadenektomie - pozitivní – systemová inquinofemorální lymfadenektomie

13 … Stadium T1a ( s angioinvazí), T1b, T2
riziko postižení uzlin dle hloubky invaze až 30% radikální vulvektomie + bilaterální inquinofemorální lymfadenektomie ( technika 3 incizí) volný okraj 10mm ( v histopatologickém zpracování) lateralizované léze (T1b) – hemivulvektomie či radikální excize + bil. inquinofemorální lymfadenektomie (unilaterální ? ) vysoké operační riziko radikální excize( hemivulvektomie) či radikální vulvektomie + SLNM s extirpací sentinelové uzliny ( je-li pozitivní - bilaterální inquinofemorální lymfadenektomie)

14 … Stadium T3 limitace chirurgie – velikost nádoru a hlavně jeho šíření na okolní orgány samotná velikost by neměla limitovat primární chirurgický výkon – rekonstrukční operace radikální chirurgický výkon ( partiální kolpektomie, resekce uretry, partiální resekce svěrače rekta, nízká amputace rekta, exenterační výkony) nezbytnost- dostatečná onkologická radikalita alternativou je primární RT ( RT + CHT) neoadjuvantní RT( + CHT) či CHT méně rozsáhlý operační výkon nejistá odpověd nádoru, horší kvalita kůže po RT

15 Detekce sentinelové uzliny u karcinomu vulvy I.
metastatické postižení regionálních lymfatických uzlin (nejzávažnější prognostický faktor) riziko postižení úzce souvisí s hloubkou invaze výhody - snížení pooperační morbidity ( snížení radikality léčby) - zvýšený záchyt metastatického postižení lymfatických uzlin( mikrometastázy ) nevýhoda – nízká incidence karcinomu vulvy (relativně málo údajů týkajících se onkologické bezpečnosti)

16 Detekce sentinelové uzliny u karcinomu vulvy II.
kombinace - Tc99 značený koloid+ patentní modř vysoká úspěšnost detekce ( 100% ) nízká falešná negativita ( 0 %) histologické vyšetření peroperační ( vyšší falešná negativita, ztráta materiálu, nemožnost ultramikrostagingu) pooperační ( ultramikrostaging) při pozitivitě lymfadenektomie v II. době při pozitivitě SLN - inquinofemorální lymfadenektomie

17 Detekce sentinelové uzliny
u karcinomu vulvy III. slibná metoda potvrdit onkologickou bezpečnost ( výsledky prospektivních studií) zatím nelze pokládat za standart vyhrazeno pro centra se zkušeným multioborovým týmem či v rámci studií

18 Komplikace operační léčby
peroperační - poranění cév či okolních orgánů (uretra, rektum) - vzácné pooperační - komplikace hojení - lymfedemy DK - stenoza zevního ústí uretry - negativní důsledek na sexuální život ( stenozy introitu, dyspareunie)

19 Prognostické faktory adekvátnost chirurgické intervence
( optimální radikalita, zdravý lem) rozsah postižení lymfatických uzlin ( celkové přežití s NO- 95%, s N1 65%) rozsah onemocnění TNM hloubka stromální invaze histologický typ (horší prognoza typ II–nízká asociace s HR HPV infekcí) angioinvaze ( LVSI)

20 Radioterapie u karcinomu vulvy
dispenzarizace – NO, MO, N1 ( 1x mikrometastáza) adjuvantní radioterapie – N1, N2, neadekvátní chirurgický výkon primární RT : - KI operace - stadium T4 ( T3) - nesouhlas u st. T1, T2, T3 neoadjuvantní RT

21 Recidivy karcinomu vulvy
relativně časté (celkově ze všech stadií 20-40%) frekvence souvisí s prognostickými faktory izolovaná lokální recidiva – maximální snaha o kompletní resekci nádoru (prognoza relativně dobrá) častěji využití rekonstrukčních výkonů

22 Dispenzarizace onkogynekologické centrum komplexní gynekologické vyšetření včetně vulvoskopie - á 3 měsíce ( 3 roky) - dále á 6 měsíců SCC další vyšetření dle nálezu a symtomatologie

23 Maligní nádory dělohy a adnex

24 Maligní nádory děložního těla
Incidence 33/ žen 1. Epitelové 2. Mezenchymální ( sarkomy ) 3. Smíšené epitelové a mezenchymální (karcinosarkom , adenosarkom)

25 Maligní epitelové nádory
Prekanceroza - atypická hyperplazie ( prostá, či komplexní) - serozní intraepiteliální karcinom ( serozní a světlobuněčný) I.typ - asociovaný s hyperestrinizmem a hyperplazií endometria - (80-85 %) low grade endometroidní karcinom, mucinozní II.typ - bez asociace s hyperestrinizmem (nejasná etiopatogeneze) - high-grade endometroidní adenokarcinom, serozní, světlobuněčný

26 Histologické varianty adenokarcinomů
- Endometroidní 75% - Mucinozní 1-9% - Serozní 5-10% - Světlobuněčný 1-5% - Nediferencovaný - Dlaždicobuněčný - vzácný

27 Rizikové faktory typu I
- Věk - riziko stoupá s věkem - Časná menarche a pozdní menopauza - Nuliparita a sterilita( anovulační) - Obezita, diabetes, hypertenze Neoponovaná aplikace estrogenů, estrogenní produkce nádory ( sex-cord, granul.) - Tamoxifen - Hyperplazie endometria - Syndrom PCO - Genetické riziko ( Lynch II) - Stav po RT pánve

28 Projektivní faktory - Počet těhotenství - Hormonální antikoncepce
- Kouření - Nitroděložní tělíska s progestinem - Fyzická aktivita a strava bohatá na ovoce, vlákninu

29 Prognostické faktory - mají vliv na metastatické postižení LU - Stadium onemocnění - Grading - Hloubka invaze do myometria - Histologický typ

30 Prevence a screening Většina karcinomů - typ I - absolutní či relativní nadbytek estrogenů - viz rizikové faktory Zdravý životní styl, včetně optimální hmotnosti Efektivní screening není Transvaginální ultrazvuk u peri a postmenopauzálních pacientek - nejvyšší výskyt karcinomů

31 Staging klinický a chirurgický
Změny FIGO a TNM v r 2010

32 Revidovaný FIGO staging Ca endometrii
nádor omezen na děložní tělo + propagace do enocerv. žlázek (dříve T2a) Ia žadná invaze nebo do 1/2 myometria Ib invaze do 1/2 myometria a více II nádor se šíří do stromatu děl. hrdla, ale ne extrauterinně III lokální a/nobo regionální šíření nádoru IIIa invaze serosy děl.těla a/nebo se šíří na adnexa IIIb šíří se na pochvu a/nebo do parametrii IIIc meta do pánevních a/nebo paraaortálních uzlin IIIc1 pozitivní pánevní uzliny IIIc2 pozitvní paraaortální uzliny s nebo bez pozit. pánevních uzlin IV nádor se šíří do močového měchýře a/nebo mukosy střeva a/nebo vzdálené meta IVa močový měchýř a/nebo mukósa střeva IVb vzdálené meta, včetně intraabdominálních meta a/nebo pozit.inguinální uzliny

33 Diagnostika Posmenopauzální krvácení či susp. UZ – histologická verifikace Pozitivní histologie - klinický staging - gynekologické vyšetření - expertní UZ - rtg plic - kompletní předoperační vyšetření Fakultativní vyšetření - CT, MR, PET, cystoskopie, kolposkopie

34 Terapie Základní léčebná modalita chirurgická
Radikalita výkonu se řídí klinickým a peroperačním stagingem - FS Standartním výkonem je extrafasciální hysterektomie a oboustranná adnexetomie, lavaž DB - stadium IA, Gr 1,2 Lymfadenektomie pánevní a paraaortální u vyššího stadia než IA, u Gr 3 a non-endometroidního karcinomu Přístup laparotomický, laparoskopický, robotická chirurgie

35 Radioterapie - zevní, BRT či kombinace
Adjuvantní Primární radikální Paliativní radioterapie Chemoterapie - adjuvantní či paliativní Hormonální léčba - paliativní léčba gestageny

36 Mezenchymální nádory Sarkomy - 3-5 % Karcinosarkom Leiomyosarkom
Endometriální stromální sarkom Adenosarkom Základní léčba je chirurgická Adjuvantní léčba se řídí stadium onemocnění a prognostickými faktory

37 Maligní nádory děložního hrdla
Incidence - 20/ žen – jedna z nejvyšších v Evropě - nefunkční screening, nekvalitní cytologické laboratoře, nedostatečné provádění HPV testace Pouze 40 % ve stadiu I Maximum výskytu a rok věku V etiologii má rozhodující význam HPV infekce

38 Histopatologická klasifikace
Epitelové – dlaždicobuněčný karcinom Adenokarcinom ( mucinozní, endometroidní, světlobuněčný) Adenoskvamozní karcinom ( maligní složka s dlaždicobuněčnou i žlazovou diferenciací) Mezenchymální nádory – vzácné, leiomyosarkom, Smíšené maligní epitelové a mezenchymální nádory

39 Rizikové faktory - většinou souvisí se sexuálním chováním
- 99,7 % případů karcinomů je HR HPV pozitivní - 70% typy 16 a 18, 20% typy 31,33, 45, 52, 58 - perzistující infekce HR-HPV - jde o faktor etiopatogenetický - časná koitarche - před 16 r. - větší počet sexuálních partnerů - rizikový mužský partner - kouření - multiparita ( 3 a více porodů) - nízký socioekonomický status - další STD infekce - chlamydie, HSV, hormonální kontracepce - zvyšuje riziko perzistence HPV infekce ( stimulační vliv estradiolu na transkripci mRNA HPV viru )

40 Prognostické faktory - Rozsah nádoru - staging - Postižení LU
- Velikost a hloubka stromální invaze - není zaneseno do stagingu - Angioinvaze a lymfangioinvaze - Grading - u adenokarcinomu - Adenokarcinom - horší prognoza - Adekvátnost léčby ( optimální radikalita chirurgické léčby a radioterapie)

41 Prevence - Organizovaný screening ( Finsko incidence 4 )
- Onkologická cytologie - HPV HR testace - po 30 roku života

42 Staging TNM, FIGO - klinický, chirurgický

43 Revidovaný FIGO staging Ca cervixu
nádor je omezen striktně na děložní hrdlo Ia mikroinvazivní kracinom hloubka invaze Ia1 hloubka invaze ≤ 3 mm, horizontálně ≤ 7mm Ia2 hloubka invaze > 3 mm a ≤ 5 mm, horizontálně ≤ 7mm Ib klinicky viditelná léze nebo léze větší jak Ia2 Ib1 klinicky viditelná léze ≤ 4 cm Ib2 klinicky viditelná léze > 4 cm II nádor se šíří mimo cervix, ale nedosahuje k pánevní stěně a nešíří se do distální třetiny pochvy IIa1 nádor se šíří na pochvu – prox. 2/3 – klinicky viditelná léze ≤ 4 cm IIa2 viz výše – léze > 4 cm IIb progrese do parametria, ale nedosahuje pánevní stěny III nádor se šíří k pánevní stěně a/nebo postihuje distální třetinu pochvy a/nebo způsobuje hydronephrosu nebo afunkční ledvinu IIIa distální 1/3 pochvy, nedosahuje k pánevní stěně IIIb šíří se k pánevní stěně a/nebo způsobuje hydronephrosu nebo afunkční ledvinu IV IVa progrese do moč. měchýře, rekta IVb vzdálené meta

44 Diagnostika a klinický staging
- Gynekologické vyšetření Histologická verifikace - biopsie u klinicky evidentního karcinomu - Konizace u mikroinvazivního karcinomu - Ultrazvuk - transvaginální, abdominální ( ledviny, játra) - RTG plic - Cystoskopie Další pomocné metody - markery SCCA, CA 125 a CEA ( adenokarcinomy), MR, CT, PET

45 Chirurgická léčba Dominantní modalita u časných stadií
Stadium IA1( invaze do 5mm, plošně do 7mm) - extrafasciální hysterectomie či konizace Stadium IA2 - Nutnost pánevní lymfadenectomie ( sentinelová uzlina,systematická lymfadenectomie) - Stadium IB1 – radikální hysterectomie typ II - Stadium IB2 a IIA- radikální hysterectomie typ III Konzervativní - fertilitu zachovávající výkony ( nádory volumometricky do 20mm, vztah velikost nádoru a hrdla - méně ½ stromální invaze, nutnost negativity LU)

46 Radioterapie - zevní + BRT
- Alternativa chirurgie u interních komorbidit či odmítnutí operace - Adjuvantní - N+, neadekvátní operace, pozitivní parametria či okraje resekátu, stadium IB2 a IIA, hluboká stromální invaze Paliativní RT - stadium IV Předoperační RT ( dříve, dnes v některých státech u stadia IB2 a IIA)

47 Chemoterapie Konkomitatní chemoradioterapie jako primární léčba- od IIB Adjuvantní léčba- rizikové pacientky Neoadjuvantní chemoterapie – stadia IB2 a IIA Léčba recidiv či diseminovaného onemocnění

48 Zhoubné nádory ovaria Incidence ….. 23 / 100.000 žen / rok
75 – 80 % diagnostikováno v pokročilých stadiích (III a IV dle FIGO) etiologie a rizikové faktory: *5 – 10 % vázáno na genetické faktory (BRCA 1 , BRCA 2) *dysgenetické gonády a karyotyp 46XY – riziko gonadoblastomu *radiace *ovulace (počet ovulačních cyklů) protektivní faktor – dlouhodobé užívání HAK – snižuje riziko o 40 %

49 Histopatologie I) epiteliální nádory (maligní 90 %) *z povrchové zárodečného epitelu, mohou mít zvýšené Ca 125 *serosní (nejčastější) *mucinosní (Ca 125 bývá negativní) *endometroidní (podobný endometroidnímu karcinomu těla děložního) *clear cell (často smíšený s endometroidním a serosním karcinomem) *Brennerův nádor (podobný uroteliálnímu-nádor z přechodných buněk) *nediferencovaný karcinom

50 II) neepiteliální A-nádory ze zárodečných pruhů -nádor z buněk granulozy (nejčastější z neepiteliálních, produkuje estrogeny, často velmi pozdní recidivy, někdy pozitivní bych či AFP -fibro-thekom – bývá benigní, někdy ascites a fluidothorax i u benigní formy – Meigsův syndrom -arhenoblastom – vzácný , androgeny , virilizace B-nádory germinální (ze zárodečných buněk) – mladší věk do 30 let -dysgerminom (druhý nejčastější maligní neepiteliální tumor, jako jediný je i radiosenzitivní) -nádor ze žloutkového váčku – velmi vzácný, produkuje AFP -embryonální karcinom – bývá smíšený, velmi maligní -choriokarcinom – není totožný s gestačním, tento má velmi nepříznivou prognosu, produkuje b HCG -teratom - bývá benigní, obsahuje struktury všech tři zárodečných listů C-nádory smíšené ze zárodečných pruhů a zárodečných buněk -gonadoblastom – u dysgeneze gonád a karyotip 46 XY Všechny typy mohou mít hraniční formu – borderline tumory Efektivní screening zhoubných ovariálních nádorů neexistuje (Ca 125 nespecifické , UZ přesnější , neexistující prekancerozy )

51 Klinický obraz a diagnostika:
-příznaky pozdní, metastazování v dutině břišní (implantační meta), lymfatických uzlinách -časná stadia většinou bezpříznaková Diseminace nádoru – ascites, GIT potíže , otoky DK apod. Diagnostika: gynekologické vyšetření UZ pánve (abdominální i transvaginální) Ca 125 rtg plic eventuelně další vyšetření (CT, vyšetření GIT, IVU apod .)

52 TNM klasifikace: T1 nádor omezený na vaječníky T1a jeden vaječník T1b oba vaječníky T1c pozitivní ascites, lavage, perforovaný tumor, nádor na povrchu vaječníku T2 nádor se šíří v oblasti malé pánve T2a tuba, děloha T2b jiné pánevní tkáně T2c pozitivní ascites či lavage T3 nádor se šíří mimo malou pánve T3a mikroskopické meta T3b mekroskopické meta do 2 cm T3c makroskopické meta větší než 2 cm Ml vzdálené meta

53 FIGO staging ovariálních nádorů
nádor omezen na ovaria Ia nádor omezen na 1 ovarium, není ascites, pouzdro nádoru intaktní, nádor neroste na zevní povrchu ovaria Ib nádor postihuje obě ovaria,jinak iden viz výše Ic nádor na povrchu jednoho nebo obou ovarií nebo s prasklým pouzdrem nebo pozit. ascites nebo perit. lavage II nádor postihuje jedno nebo 2 ovaria s šířením do malé pánve IIa šíření a/nebo meta do dělohy a vejcovodů IIb šíření do ostatních pánevních tkání IIc viz výše a pozit. cyto resp.ascites III nádor postihuje jedno nebo obě ovaria s šířením po peritoneu mimo malou pánev a/nebo pozitivní LN IV vzdálené meta,parenchymatozní meta v játrech

54 Terapie: A)chirurgická léčba – první místo v terapii (nádory ovaria chemosenzitivní, ale ne chemokurativní) -optimální cytoredukce – ideální bez nádorového residua -Hysterectomia, adnexectomia bilateralis,omentectomia infracolica, apendectomia , lymfadenectomia pelvica et paraaortica , biopsie -konzervativní operace (epiteliální vzácně – Tla,b – ponechání dělohy a jedněch adnex -neepiteliální častěji konzervativní postup ) podmínkou konzervativní operace -reprodukční věk a přání těhotenství -intaktní pouzdro -není ascites -nádor omezen na jeden (event.oba vaječníky – dárcovství ovocytů) -grading nádoru maximálně II -negativita omenta, apendixu,lymfatik, biopsií -Interval debulking surgery ( časná druhá operace ) – po 2 – 4 seriích chemoterapie po insuficietní operaci ( suboptimální debulking či neadekvátní primární operace ) při klinické regresi nádoru kterou provází pokles Ca 125 -Laparoskopie ? -Second look operace - nemají význam pro přežití, význam při objevení vhodné konsolidační terapie -paliativní operace -operace recidiv

55 B)adjuvantní terapie *Krom T1a , Gr I - vždy chemoterapie *Dle rizikových faktorů (stadium, residuum, grading, adekvátnost chirurgického výkonu ) *Taxol + Cycloplatin … I linie u rizových skupin (všechny st.III a IV, st. Ic a II c při Gr III) *Cycloplatin + Cyclophosfamid … ostatní Počet serií - neujasněno 6 – 12 ( event. 4 ) Terapie recidivy ( důležitá je kvalita života, klinické příznaky a doba do recidivy ) Do 6 m – platina rezistentní .. velmi špatná prognoza, studie s  novými léky ideální 6 – 12 m – Hycamtin, Gemzar, weekly Taxol více jak 12 m – Taxol + Platina, chirurgie individuální C)radioterapie krom disgerminomu jako paliativní léčba