Psychózy Diagnostika a léčba

Prezentace na téma: "Psychózy Diagnostika a léčba"— Transkript prezentace:

1 Psychózy Diagnostika a léčba
Lucie Bankovská Motlová 3. LFUK a Psychiatrické centrum Praha Specializační stáž před atestací z neurologie 1

2 Co se dnes naučíte poznat a „vypátrat“ psychotické příznaky
komunikovat s psychotickým pacientem principy léčby zvládat „neklid“ rozpoznat akutní nežádoucí účinky antipsychotik

3 Schizofrenie pestrost příznaků
poruchy vnímání, myšlení, jazyka, emocí, motoriky a kognitivních funkcí bludy, halucinace, dezorganizace myšlení, řeči a chování, poruchy emotivity, katatonní příznaky diagnóza: příznaky a dysfunkce v rolích

4 Schizofrenie v ČR v roce 20111
pacientů v ambulancích z toho nově zjištěných hospitalizací Ø 108 dní pro psychotické poruchy Ø 143 dní pro schizofrenie pacientů pobíralo invalidní důchod ÚZIS, 2013 4

5 F 20-29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy
Psychózy F20: schizofrenie F21: schizotypní porucha F22: trvalé duševní poruchy s bludy F23: akutní a přechodné psychotické poruchy F24: indukovaná porucha s bludy F25: schizoafektivní poruchy

6 Diagnostika Obecná kritéria Průběhové varianty Klinické subtypy

7 Obecná kritéria MKN-10 pro schizofrenii
G1. Je přítomen alespoň jeden ze syndromů, symptomů a znaků popsaných níže pod (1) nebo alespoň dva ze symptomů a znaků uvedených pod (2), a to po většinu psychotického období, které trvá alespoň jeden měsíc (nebo někdy po většinu dnů). 1. Musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik: ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, zřetelně se projevující pohyby těla nebo končetin, nebo zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity, bludné vnímání halucinace hlasů, které komentují pacientovo chování nebo mezi sebou hovoří, nebo jiné typy hlasů, které přicházejí z některých částí těla neustálé bludy jiných typů, které nemohou být podmíněné příslušnou kulturou a jsou zcela nepatřičné, jako náboženská nebo politická identita, nadlidská moc nebo schopnost (například schopnost kontrolovat počasí nebo být ve spojení s cizinci z jiného světa) Příznaky 1. řádu dle Schneidera

8 Obecná kritéria MKN-10 pro schizofrenii
2. Nebo alespoň dvě z následujících charakteristik: neustálé halucinace jakéhokoli typu, pokud se vyskytují denně po dobu nejméně 1 měsíce a jsou spojeny s bludy (buď s občasnými nebo jen částečně formovanými) bez jasného emotivního obsahu nebo jsou doprovázeny trvale zvýšeným sebehodnocením neologismy, přerušování nebo zárazy myšlení, jejichž důsledkem jsou inkoherence nebo zmatený slovní projev katatonní chování, jako jsou vzrušení, nástavy nebo vosková ohebnost, mutismus a stupor „negativní“ symptomy jako jsou zřetelná apatie, ochuzení řeči a ploché nebo nepřiměřené odpovědi (musí být jisté, že se nejedná o následek deprese nebo neuroleptické léčby).

9 Průběhové varianty schizofrenie MKN-10
F20.x0 Kontinuální (chronický) Žádná remise psychotických příznaků v průběhu období pozorování F20.x1 Epizodický (v atakách) s narůstajícím defektem Postupný rozvoj „negativních“ příznaků v období mezi psychotickými epizodami F20.x2 Epizodický (v atakách) se stabilním defektem Trvalé, ale nenarůstající „negativní“ příznaky v období mezi psychotickýmí epizodami F20.x3 Epizodický (v atakách) s remisemi Úplná nebo téměř úplná remise mezi psychotickými epizodami F20.x4 Neúplná remise F20.x5 Úplná remise F20.x8 Jiný F20.x9 Období sledování kratší než jeden rok

10 John Nash

11 Videa

12 Bludy Bludy zevní kontroly, amputace či imputace myšlenek (intrapsychické „halucinace“) Pacient si je jist, že mu někdo na dálku přemístil orgány z dutiny břišní do hrudníku a obráceně, aniž by to zanechalo jizvy. Pacient na telepaticky na dálku přemisťuje hudební dílo, jehož adresátem je slavný zpěvák pop-music. „Tajný“ udělali pacientovi 300 mrtvic a 200 infarktů, rušili mu spaní. Bludy vztahovačnosti Pacient je přesvědčen, že lidé v metru o něm všechno vědí a povídají si o něm, písničky v rádiu jsou pro něj. Bludy paranoidně-perzekuční Pacient se cítí pronásledován a ohrožen sousedem, který na pacienta působí laserem přes zeď; proti laseru se proto chrání speciální folií umístěnou na stěně pokoje. Bludy inventorní Pacient představuje přístroj sestavený k ničení vln, jimiž mu mimozemšťané na dálku ruší myšlení a spaní.

13 Halucinace a iluze Sluchové (hlasy)
slyší jeden nebo více hlasů, mužské či ženské, někdy hovořící o pacientovi ve třetí osobě; komentují pacientovy myšlenky či chování, radí mu a hádají se přikazují mu (imperativní !!) „Jsi nepřítel lidstva, za tohle budeš ztrestán!“ slyší ve své hlavě nemocný, který se v koupelně snaží přehlušit hlasitě tekoucí vodou dialog dvou hlasů domlouvajících se na jeho likvidaci. Zrakové (vidiny) vidí normální, menší (mikropsie) či větší (makropsie) objekty objekty se jeví více či méně známý a reálný (deja vu, derealizace), nebo bizarní „Andělé létali nad náměstím Republiky a současně zmizely všechny vstupy do metra.“ „Jsou kolem mě malí mužíčci, když na ně chci sáhnout, uhnou.“ Taktilní referuje o dotykových pocitech, často v kontextu s bludy zevní kontroly Cítí stékat krev po mozku. Cítí infarkty v srdci, které mu tajný dělali na dálku. Cítí působení infračervených paprsků na kůži vysílaných sousedem přes zeď. Čichové a chuťové cítí příjemné vůně či nepříjemné pachy, často spjato s bludem otravovanosti z kategorie paranoidně-perzekučních bludů Najednou pociťovala fialky a rozkvetlou louku (v zimě). Cítí chemikálie vypuštěné do pokoje, požaduje pečlivou analýzu ovzduší a odmítá spát v ložnici. Jídlo zapáchalo, protože bylo otráveno, a tak nejí a nepije.

14 Dezorganizace a formální poruchy myšlení
Neologismy pojmy vymyšlené pacientem, jimž nikdo jiný nerozumí „Kombilidi a kombilodóni žijí ve vesmíru.“ „Stanu se prezidentem DSA, DSA to je jako USA, ale pro Evropu.“ Ztráta asociací a tangencialita neschopnost udržet téma konverzace za současného zaobírání se idiosynkratickými aspekty slov nebo frází „Kdo je váš terapeut?“ „Můj terapeut se jmenuje doktor Šípek. Šípek je keř šípkový růžový.“ (a ukazuje na keř před pavilonem) Inkoherence projev nemá „hlavu ani patu“, věta postrádá gramatické vazby „Kopec kopec slepice kam, kdo chce kam, tam, …koblížky... však vy víte…“ Zárazy myšlení se zastaví, další myšlenka nenavazuje „Na náměstí Republiky zmizely všechny vchody do metra, vlaky…“ (mlčí) Echolalie pacient opakuje to, co říká terapeut Na otázku „Máte domácí zvíře?“ odpověď: „Domácí zvíře.“ Mutismus pacient nemluví Verbigerace opakování specifických slov beze smyslu „Lalok, lalok, lalokloklok...“

15 Negativní příznaky Afektivní oploštění nebo otupění
neměnný výraz v obličeji chudost pohybů nedostatek expresivních gest absence očního kontaktu afektivní netečnost neadekvátní afekt nedostatečná modulace hlasu Alogie (neschopnost hovořit) chudost řeči chudost obsahu řeči zárazy latence při odpovědi Apatie nedostatečná péče o zevnějšek nedostatek energie Anhedonie a sociální stažení neschopnost prožívat radost nezájem o sociální aktivity

16 Katatonní příznaky Manýrování
běžné jednání je doplněno o nepřiměřené bizarní projevy, výsledkem je nepřirozenost nebo situaci neadekvátní obřadnost například při stolování, oblékání nebo psaní Sterotypie opakující se pohyby určitých částí těla, bez souvislosti s celkovou pohybovou aktivitou Povelový automatismus automatické a okamžité reakce na povel, jakkoli nesmyslný, přičemž jinak pacient nespolupracuje Katalepsie zaujímání a udržování nevhodných nebo nezvyklých poloh končetin nebo těla (nástavy) (nemocný např. setrvává v postoji na jedné noze, leží na lůžku se zvednutou hlavou – příznak „podušky“) Flexibilitas cerea vosková ztuhlost, při manipulaci s částí těla imponují končetiny jako by byly z vosku, kladou plastický odpor (např. při pokusu postavit pacienta z předchozího příkladu na obě nohy) Grimasování nezvyklé a více či méně nápadné repetitivní výrazy v obličeji Negativismus Aktivní: chování přesně opačné, než je požadováno (na výzvu „pojďte dopředu” jde dozadu) Pasivní: na výzvu reaguje pasivně Echomatismy automatické opakování projevů druhého člověka („opičení se”) Stupor vymizení pohybové aktivity a řeči při plně zachovalém vědomí Excitace, raptus výrazný psychomotorický neklid s bezcílným jednáním (pacient s nezúčastněným výrazem hází květináči)

17 Pozorování, rozhovor s pacientem a osobou blízkou
Pátrání po příznacích Pozorování, rozhovor s pacientem a osobou blízkou

18 Ozvučování či vkládání myšlenek, intrapsychické „halucinace“
Když přemýšlíte, ozvučují se vaše myšlenky? Máte pocit, že vám někdo myšlenky do hlavy vkládá či vám je vykrádá nebo odebírá? Vztahovačnost Máte pocit, že je okolí zaměřeno proti vám? Jste v poslední době vztahovačný či podezíravý? Když jedete v autobuse, stává se vám, že si ostatní o vás povídají? Dělají narážky? Máte pocit, že písničky v rádiu hrají právě pro vás? Bludy Ovlivňuje vás někdo na dálku? Jak to dělá? Jak se při tom cítíte, případně jak se proti tomu bráníte? Sleduje vás někdo? Čím? Ovládá někdo vaše myšlení? Máte nějaké zvláštní pocity v těle? Jak si je vysvětlujete? Máte mimořádné schopnosti? Halucinace Děje se kolem vás něco neobvyklého? Slyšíte hlasy? Co říkají? Přikazují něco? Máte pocit, že cítíte nějaké doteky na svém těle? Kdo to dělá? Abstraktní myšlení Nyní vás požádám, abyste mi vysvětlil přísloví. Znáte přísloví „kdo jinému jámu kopá, sám do ní padá“? Jak se používá? Já jsem spadnul do jámy zrovna včera. konkrétní výklad Jáma je dole, padá padák... inkoherentní odpověď No to sousedi mi schválně nastražili jámu) vztahovačná odpověď

19 Komunikace s psychotickým pacientem

20 Jak Proč Mluvte v krátkých větách Pacienti obtížně udržují pozornost V jedné větě předávejte jednu informaci Pacienti mají obtíže se zpracováním více informací najednou V jedné otázce se ptejte na jednu věc Používejte názorné pomůcky (kreslete) Pacienti mají poruchy paměti; pomůcky usnadní zapamatování Emočně podporujte, bludy nevyvracejte Pacienti mají obavy, jsou v tenzi Často opakujte Pacienti mají poruchy paměti

21 Principy léčby

22 Fáze nemoci Cíl intervence Farmakoterapie Psychosociální intervence Typ péče Prodromy Včas zachytit případný rozvoj první ataky Pouze experimentálně Navázat kontakt, sledovat Ambulantni služby, centra krizové intervence Akutní fáze (první ataka, relaps) Odstranit floridní psychotické symptomy a agitovanost. Pozornost věnovat imperativním halucinacím a případným suicidálním úvahám. Farmakoterapie antipsychotiky (eventulně doplněná anxiolytiky) Navázání terapeutického kontaktu Koherentní a přehledná komunikace, strukturovaný nestresující program Hospitalizace Stabilizační fáze (Křehká remise) Dosáhnout remise Získat spolupráci rodiny pacienta Farmakoterapie antipsychotiky s minimálními nežádoucími účinky Podpůrná psychoterapie Zahájení psychoedukace pacienta i rodiny Denní stacionář Ambulance Stabilní fáze (Remise) Předejít relapsu (případně včas rozpoznat příznaky hrozícího relapsu) zajistit optimální výkon rolí Farmakoterapie udržovací Nácvik sociálních doveností Rehabilitace kognitivních funkcí Komunitní péče Ambulance Svépomocné programy

23 Farmakoterapie Antipsychotika I. generace (typická, klasická, neuroleptika) Antipsychotika II. generace (atypická) Anxiolytika, hypnotika Antidepresiva Stabilizátory nálady

24 Antipsychotika první generace
NÁZEV PREPARÁTU ÚČINNÁ LÁTKA Denní dávka (mg) FLUANXOL flupentixol 6-18 HALOPERIDOL haloperidol 2,5-10 CHLORPROTHIXEN chlorprothixen PLEGOMAZIN chlorpromazin (800) TISERCIN levomepromazin 50-400 DOGMATIL, PROSULPIN, SULPIROL sulpirid* CISORDINOL zuclopenthixol 20-60 DEPOTNÍ Jednorázová dávka/interval podávání v týdnech FLUANXOL DEPOT 20-60/2-4 MODITEN DEPOT fluphenazin 12,5-50/2-4 HALOPERIDOL DECANOAT-RICHTER 12,5-75/4 CISORDINOL DEPOT /2-4 SEMIDEPOTNÍ Jednorázová dávka/interval podávání ve dnech CISORDINOL-ACUTARD 50-150/2-3

25 Antipsychotika druhé generace
Generický název Obchodní název Dávkování (mg/den) clozapin Leponex olanzapin Zyprexa 10-20 quetiapin Seroquel zotepin Zoleptil risperidon Risperdal 4-8 ziprasidon Zeldox 80-160 aripiprazol  Abilify  10-30 sertindol Serdolect 12-24 paliperidon Invega 6-12 amisulprid Solian

26 Antipsychotika druhé generace v injekční formě
Generický název Obchodní název Indikace Dávkování olanzapin Zyprexa Tlumení akutního neklidu a agitovanosti 10 mg i.m. U většiny nemocných stačila ke zklidnění jednorázová dávka za 24 hodin ziprasidon Zeldox Léčba akutní agitovanosti 10-20 mg i.m. (max. 40mg i.m./24 hodin). Nedoporučuje se podávat injekčně déle než 3 dny ani podávat ziprasidon současně per os.

27 Antipsychotika druhé generace v depotní injekční formě
Generický název Obchodní název Indikace Dávkování risperidon Risperdal Consta Udržovací terapie 25-50 mg i.m./2 týdny paliperidon Xeplion 50-100mg i.m./4 týdny olanzapin Zypadhera 300 mg/2- 4 týdny

28 Jak dlouho užívat antipsychotika
Dokud trvají příznaky psychózy 1-2 roky po první atace psychózy 5 let po dvou a více atakách Neomezeně dlouho po třech a více atakách

29 „Neklid“

30 Agitovanost: Přístup obecně
Zklidnit slovem: mluvit stručně, jasně, klidně Redukovat stimuly: ticho v místnosti, tlumené světlo Medikovat: ke zklidnění, nikoli k uspání Nabídnout volbu: přeje si polknout nebo injekci do svalu? Preferovat perorální podání, pokud kooperuje

31 FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Abstinenční sy z alkoholu
Mohr 2003, podle Citrome 2002 AGITOVANÝ PACIENT NEFARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Redukce stimulů, ventilovat pocity, verbální zklidnění FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Včasná; vyšetřit somatický stav Zůstává nebezpečný sobě nebo ostatním? Abstinenční sy z alkoholu nebo sedativ? NE ANO NE ANO IZOLACE NEBO OMEZENÍ V LŮŽKU VOLBA: ANTIPSYCHOTIKA 2G po/im VOLBA HALOPERIDOL po/im (+ benzodiazepiny) DIAZEPAM, TIAPRID, LORAZEPAM po/im PERZISTUJÍCÍ AGRESIVNÍ CHOVÁNÍ: ANTIPSYCHOTIKA 2G (+ THYMOPROFYLAKTIKA + BETA BLOKÁTORY + ECT)

32 Nežádoucí účinky léčby

33

34 Poznámky pro klinickou praxi
Pracovní diagnóza prvního kontaktu: psychotická porucha F 23 Antipsychotika nevysazovat (Výjimky: agranulocytóza po clozapinu, maligní neuroleptický syndrom) Mezi život ohrožující příznaky patří imperativní sluchové halucinace, katatonní stupor a suicidální úvahy.