Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR v rámci evropské koordinace

Prezentace na téma: "Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR v rámci evropské koordinace"— Transkript prezentace:

1 Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR v rámci evropské koordinace
Mgr. Ilona Kostadinovová Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR v rámci evropské koordinace Věcné dávky.

2 Sociální zabezpečení v rámci Evropské Unie
Mgr. Ilona Kostadinovová Sociální zabezpečení v rámci Evropské Unie Základem fungování Evropského práva sociálního zabezpečení jsou 2 obecné principy: a) princip subsidiarity – zákony Společenství zasahují pouze tehdy, pokud by nebylo cílů EU dosaženo výkladem národních zákonů b) princip proporcionality- nelze jít nad rámec toho, co je nezbytné pro dosažení cílů Společenství. Evropské právo sociálního zabezpečení prochází průběžnými změnami, které se často týkají podstaty a výkladu jednotlivých institutů. Evropský soudní dvůr často otevírá vyřešené případy, zda změnami v Nařízení nedošlo i ke změně konečného řešení v dříve projednávané kauze. V oblasti sociálního zabezpečení nedochází k harmonizaci národních sociálních systémů členských států, ale pouze k jejich koordinaci. Koordinace nahrazuje pouze ta národní pravidla, která jsou pro migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná. Pro praktické provádění koordinačního nařízení se používají tzv. evropské formuláře. Strana 23 Práva sociálního zabezpečení v rámci EU, Vacík-Černá 2005 Evropské formuláře – pro praktické provádění koordinačního nařízení a zajištění rychlé a účinné komunikace mezi institucemi sociálního zabezpečení. Tyto formuláře vypracovává Administrativní komise a obsahují všechny informace, které jsou potřebné pro prokázání nároku a stanovení dávek. Aplikací koordinačního nařízení pověřuje obvykle každý členský stát tu instituci, která poskytuje dávky vnitrostátně. Základní principy koordinace: 1. Rovné zacházení a zákaz diskriminace. 2. Aplikace právního řádu jednoho státu (princip lex loci laboris). 3. Sčítání dob pojištění (agregace dob). 4. Zachování nabytých práv (výplata dávek do ciziny). Úloha koordinačních předpisů ( str. 41 Vacík-Černá):Ochrana práv migrujících pracovníků v oblasti sociálního zabezpečení zahrnuje nutnost řešit následující základní problémy: 1. Je třeba zabránit konfliktu právních řádů. 2. Je třeba odstranit nerovné zacházení na základě státní příslušnosti. 3. Je třeba napravit přerušení pojištění pracovníka z důvodu pohybu přes hranice, která osoby znevýhodňují při plnění podmínek pro dávku a nebo výpočtu dávky. 4. Je třeba odstranit teritoriální požadavky pro výplatu dávek.

3 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Základní principy koordinace systémů sociálního zabezpečení v Evropské unii Aplikace právního řádu jediného členského státu Rovné zacházení Zachování práv během jejich nabývání, sčítání dob pojištění Zachování nabytých práv, výplata dávek do ciziny Nařízení Rady 1408/71/EHS, o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství Nařízení Rady 574/72 a 859/03 stanovící postup provádění Nařízení 1408/71 Nařízení Rady 883/2004 – od roku 2009 nahradí současné Nařízení 1408/71

4 Dávky poskytované v rámci EU
Mgr. Ilona Kostadinovová Dávky poskytované v rámci EU Nemoc a mateřství Invalidita Stáří a úmrtí Pracovní úrazy a nemoci z povolání Pohřebné Dávky v nezaměstnanosti Rodinné dávky a přídavky

5 Vysílání zaměstnanců v rámci EU
Mgr. Ilona Kostadinovová Vysílání zaměstnanců v rámci EU Pojem cizinec Vysílání zaměstnanců – časově omezené, účast na sociálním pojištění státu, ze kterého je zaměstnanec vyslán Vyslání do ČR – do 3 měsíců bez povolení, do 12 měsíců (lze prodloužit o dalších 12 měsíců), možnost žádat o výjimku – v současné době je povolováno max. na 3 roky

6 Aplikace právního řádu jednoho státu Negativní kolize právních norem
Mgr. Ilona Kostadinovová 1. princip koordinace Aplikace právního řádu jednoho státu Negativní kolize právních norem Pozitivní kolize právních norem – koordinační nařízení předchází situacím, aby nenastala situace, kdy není výdělečně činná osoba přecházející hranice pojištěna v žádném členském státě, anebo kdy je pojištěna v několika členských státech Pojem záchranná sociální síť/“Social safety Net“ použila poprvé Světová banka začátkem 80. let minulého století v souvislosti se ekonomickými reformami v Latinské Americe a v Asii. Označuje systémové uspořádání sociálního pojištění, sociálních(státních) podpor a sociální pomoci způsobem, aby žádný občan nebyl existenčně ohrožen v době ekonomických reforem V důsledku ekonomické transformace by tedy občan neměl klesnout pod úroveň existenčního nebo sociálního minima. Záchranná sociální síť jako produkt liberální představy má zajistit jen důstojnou minimální hranici životních potřeb a ponechat na iniciativě jednotlivce, aby si zajistil více.

7 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
2. princip koordinace Rovné zacházení – zákaz otevřených forem diskriminace z důvodu státní příslušnosti a zákaz jakékoli formy skryté diskriminace Osoby sídlící na území členských států, na které se vztahují ustanovení Nařízení č. 1408/71, podléhají stejným povinnostem a užívají stejných výhod podle legislativy členského státu jako příslušníci dotyčného státu. Zakotvují-li odlišnou právní úpravu platnou pro cizince, nebude to platit pro osoby kryté komunitárním právem. Pojem záchranná sociální síť/“Social safety Net“ použila poprvé Světová banka začátkem 80. let minulého století v souvislosti se ekonomickými reformami v Latinské Americe a v Asii. Označuje systémové uspořádání sociálního pojištění, sociálních(státních) podpor a sociální pomoci způsobem, aby žádný občan nebyl existenčně ohrožen v době ekonomických reforem V důsledku ekonomické transformace by tedy občan neměl klesnout pod úroveň existenčního nebo sociálního minima. Záchranná sociální síť jako produkt liberální představy má zajistit jen důstojnou minimální hranici životních potřeb a ponechat na iniciativě jednotlivce, aby si zajistil více.

8 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
3. princip koordinace Sčítání dob pojištění – vyžaduje-li se pro vznik nároku na dávku získání určité doby pojištění, započítává se pro splnění podmínky získání této doby i doba pojištění získaná v jiném členském státě. Pojem záchranná sociální síť/“Social safety Net“ použila poprvé Světová banka začátkem 80. let minulého století v souvislosti se ekonomickými reformami v Latinské Americe a v Asii. Označuje systémové uspořádání sociálního pojištění, sociálních(státních) podpor a sociální pomoci způsobem, aby žádný občan nebyl existenčně ohrožen v době ekonomických reforem V důsledku ekonomické transformace by tedy občan neměl klesnout pod úroveň existenčního nebo sociálního minima. Záchranná sociální síť jako produkt liberální představy má zajistit jen důstojnou minimální hranici životních potřeb a ponechat na iniciativě jednotlivce, aby si zajistil více.

9 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
4. princip koordinace Export dávek do ciziny – dávky v nemoci a mateřství jsou vypláceny podle právních předpisů toho státu, ve kterém je osoba pojištěna bez ohledu na to, ve kterém státě pobývá. Výše a trvání výplaty závisí na legislativě státu pojištění. Peněžité dávky mají nahradit příjem ušlý v důsledku nemoci nebo mateřství, v ČR jsou vypláceny z nemocenského pojištění, k výplatě jsou příslušné: Okresní správy sociálního zabezpečení Organizace Věcné dávky se vztahují na lékařskou a stomatologickou péči, na léky, hospitalizaci a na přímé platby určené k proplacení těchto nákladů, v ČR jsou poskytovány ze zdravotního pojištění.

10 Zdravotní pojištění v ČR a v EU - osnova
Mgr. Ilona Kostadinovová Zdravotní pojištění v ČR a v EU - osnova Výklad základních pojmů Základ koordinace v Evropské unii Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění Přehled nároků na zdravotní péči jednotlivých osob Administrativní postupy při provádění zdravotního pojištění Úhrada nákladů zdravotní péče Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

11 Základní pojmy Evropský průkaz zdravotního pojištěnce
Mgr. Ilona Kostadinovová Základní pojmy Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Věcné dávky – zdravotní péče Styčný orgán – Centrum mezistátních úhrad (zájmové sdružení právnických osob založené zdravotními pojišťovnami – institucionálně zajišťuje provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení v oblasti veřejného zdravotního pojištění a zastřešuje zdravotní pojišťovny při styku s cizinou) Kompetentní příslušná instituce – u které je osoba pojištěna Výpomocná instituce – v místě pobytu či bydliště Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

12 Plná zdravotní péče – péče, na kterou má nárok český pojištěnec
Mgr. Ilona Kostadinovová Základní pojmy Nutná a neodkladná zdravotní péče – nesnese odkladu po dobu návratu do země pojištění Lékařsky nezbytná péče – v rozsahu, aby se nemusel pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve než zamýšlel Plná zdravotní péče – péče, na kterou má nárok český pojištěnec Vyžádaná péče – pacient za jejím poskytnutím se souhlasem zdravotní pojišťovny vycestoval Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

13 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
E - formuláře Praktické provádění koordinačních nařízení a zajištění rychlé a účinné komunikace mezi institucemi sociálního zabezpečení Ve všech oficiálních jazycích EU Rozděleny podle oblastí: Řady: E 100 – zdravotní péče, vysílání pracovníků - dávky v nemoci a mateřství E 200, důchody E nezaměstnanost E 400 – dávky rodinné E 600 – dávky nepříspěvkové Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

14 Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění
Mgr. Ilona Kostadinovová Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění Národní předpisy jsou beze změn Koordinace nahrazuje národní pravidla, která jsou pro migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná Základní principy: 1) Každý je pojištěn v jednom státě 2) Princip „lex loci laboris“ – právo místa výkonu práce 3) Nezaopatření rodinní příslušníci jsou pojištění spolu s pracovníkem – mohou bydlet v jiném státě než je stát pojištění, kde jsou registrování s pracovníkem na základě formuláře E106 nebo samostatně E 109 4) Neaktivní osoby podléhají právním předpisům země svého bydliště – prokázat, že má skutečné bydliště v ČR Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

15 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Rodinní příslušníci Rodinní příslušníci bez trvalého pobytu v ČR, bydlící v ČR spolu s pracovníkem – pojištění v ČR spolu s pracovníkem za stejných podmínek jako ostatní čeští pracovníci včetně povinnosti platit pojistné v případě, že jde o osobu bez zdanitelných příjmů Rodina (oprávněná osoba a osoby s ní společně posuzované - § 7), manželé, partneři nebo druh a družka, nezaopatřené dítě (§11) dle zákona o státní sociální podpoře – z. č. 117/1995 Sb., v platném znění Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

16 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Výjimky Vyslaní pracovníci, osoby samostatně výdělečně činné – očekávané trvání práce nepřevyšuje 12 měsíců Potvrzení, že nadále podléhá právním předpisům vysílajícího státu – formulář E 101 vystavený kompetentní institucí – v ČR v oblasti nemocenského pojištění vystavuje Česká správa sociálního zabezpečení Diplomaté, osoby zaměstnané na diplomatických misích a konzulárních úřadech, státní příslušníci vysílajícího státu Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

17 Samostatná výdělečná činnost ve více státech
Mgr. Ilona Kostadinovová Samostatná výdělečná činnost ve více státech Zaměstnaná osoba – pojištěna v místě, kde pracuje a zároveň v místě bydliště nebo v místě sídla firmy OSVČ – v místě, kde bydlí a vykonává alespoň část své činnosti, výj. je-li zároveň zaměstnána v jiném členském státě, nadále podléhá právním předpisům obou zemí Mezinárodní doprava – dle sídla podniku zaregistrovaného ústředí, pokud však vykonává činnost v jiném státě ve kterém zároveň bydlí, je pojištěn v tomto státě Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

18 Zdravotní pojištění v ČR
Mgr. Ilona Kostadinovová Zdravotní pojištění v ČR ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ je v ČR je podle zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, povinné pro: a) všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na státní občanství) b) pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen podle právních předpisů ČR. Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty: a) osoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo kteří nemají sídlo na území ČR, nebo jejichž pracovněprávní vztah je uzavřen podle cizích právních předpisů b) osoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně 6 měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny písemné prohlášení a neplatí pojistné.

19 Účel zdravotního pojištění
Mgr. Ilona Kostadinovová Účel zdravotního pojištění Veřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci – z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Přechodné pobyty Lékařské ošetření na území jiného členského státu Vyžádaná péče Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a řada dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako například Pojišťovna ministerstva vnitra apod.

20 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Účel pojistného na sociální pojištění a pojistného na zdravotní pojištění Okruh započitatelných příjmů je pro oba systémy jednotný. I. Sociální pojištění – na účet okresních správ sociálního zabezpečení Pojistné na sociální pojištění je určeno na úhradu výdajů na: a) dávky nemocenského pojištění b) dávky důchodového pojištění c) státní politika zaměstnanosti – podpora v nezaměstnanosti, provádění nemocenského a důchodového pojištění (správní výdaje) - Penále ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, promlčení po 10 letech ode dne splatnosti II. Zdravotní pojištění – na účet příslušné zdravotní pojišťovny Veřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci - z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. - Sankcí za neplacení pojistného nebo nesprávně zaplacené pojistné v nižší výši, resp. za pozdní placení, je ze zákona penalizace ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, pojistné se promlčuje za 5 let Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a řada dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako například Pojišťovna ministerstva vnitra apod.

21 Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. 48/1997 Sb.
Mgr. Ilona Kostadinovová Mgr. Ilona Kostadinovová Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. 48/1997 Sb. § 11 výběr – 1x za 12 měsíců k 1. kalendářnímu čtvrtletí § 13 hrazená péče k zachování a zlepšení zdravotního stavu pojištěnce Ambulantní péče Pohotovostní a záchranná služba Preventivní péče Dispenzární péče Lázeňská péče Závodní preventivní péče - § 35 Všeobecná zdravotní pojišťovna - § 40 odst. 1 a) Resortní, oborové, podnikové, další pojišťovny - § 40 odst. 1 b) Revizní lékaři - § 42 Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a řada dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako například Pojišťovna ministerstva vnitra apod.

22 Hrazená péče – naturální dávky v nemoci
Mgr. Ilona Kostadinovová Mgr. Ilona Kostadinovová Hrazená péče – naturální dávky v nemoci Léčebná péče ambulantní/medical care - registrující ošetřující lékař: primární, specializovaná péče pro určitý zdravotní stav, zvláštní – domácí péče, stacionáře, ústavy - ústavní péče – nemocnice, léčebné ústavy Pohotovostní péče Dispenzární péče – soustavná péče o děti do 1 roku, těhotné, ohrožení nebo trpící závažnými nemocemi Poskytování léků, zdravotnických pomůcek a stomatologických výrobků Lázeňská péče Závodní preventivní péče Doprava nemocných a zemřelých Posudková činnost Prohlídky zemřelých a zdravotní pitva Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a řada dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako například Pojišťovna ministerstva vnitra apod.

23 Vyšetření a prohlídky v osobním zájmu nebo na žádost právnických osob
Mgr. Ilona Kostadinovová Mgr. Ilona Kostadinovová Nehrazená péče Vyšetření a prohlídky v osobním zájmu nebo na žádost právnických osob - vstupní a výstupní prohlídky do zaměstnání - prohlídky pro získání zbrojního pasu, řidičského průkazu prohlídky a vyšetření na žádost soudů, státního zastupitelství, Policie ČR, OSSZ nebo jiného orgánu státní správy (znalecké posudky, odborná vyšetření apod.) Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a řada dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako například Pojišťovna ministerstva vnitra apod.

24 Ústní požadavek – primární péče registrujícího lékaře
Mgr. Ilona Kostadinovová Mgr. Ilona Kostadinovová Náležitost žádosti Ústní požadavek – primární péče registrujícího lékaře Specializovaná péče – „Průvodní list“, „Poukaz k vyšetření/ošetření“ Léky – na recept Žádanky na převoz Záchranná péče – telefonicky Lázeňská péče – „Návrh na lázeňskou péči“ – vyplňuje ošetřující lékař a schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a řada dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako například Pojišťovna ministerstva vnitra apod.

25 Nevztahuje se správní řád.
Mgr. Ilona Kostadinovová Mgr. Ilona Kostadinovová Řízení o dávce Nevztahuje se správní řád. Žádost o přezkoumání rozhodnutí či opatření lékaře lze uplatnit u vedoucího zdravotnického zařízení. Odvolání – krajský úřad (zdravotní rada) nebo přímo na Ministerstvo zdravotnictví ČR, je-li zřizovatelem (např. fakultní nemocnice). Pak se uplatní správní řízení jako u placení pojistného. Promlčení nároku – platnost receptu (1 den z pohotovosti, 3 dny antibiotika, ostatní léky 7 dní) Poukaz na prostředky zdravotní techniky platí obvykle 1 měsíc. Svévolné nenastoupení k lázeňské péči – promlčení, předepsání vzniklé škody k úhradě. Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a řada dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako například Pojišťovna ministerstva vnitra apod.

26 Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb.
Mgr. Ilona Kostadinovová Mgr. Ilona Kostadinovová Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb. Pokuty - § 44 Přirážky k pojistnému - § 45 Rozhodování zdravotních pojišťoven o přirážkách, pokutách, pravděpodobné výši pojistného a ve sporných případech o placení pojistného, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se řídí obecnými předpisy o správním řízení, z. č. 500/2004 Sb., správní řád. Platební výměr - § 53 odst. 1 – je vykonatelný bez ohledu na právní moc, jestliže od jeho doručení uplynulo 15 dnů, rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Výkaz nedoplatků - § 53 odst. 2 – vykonatelný dnem doručení – proti němu lze podat do 8 dnů od doručení písemné námitky, zdravotní pojišťovna do 30 dnů vydá rozhodnutí, proti kterému se lze odvolat k rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny. Zajišťovací fond - § 22a z. č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zrdravotních pojišťovnách – k úhradě zdravotní péče poskytnuté zdravotnickými zařízeními pojištěncům likvidované zaměstnanecké pojišťovny, roční příspěvek činí 0,5 % průměrných ročních výdajů základního fondu pojišťovny, do 31. ledna zaplatit za předchozí kal. Rok. Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR a řada dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jako například Pojišťovna ministerstva vnitra apod.

27 Limity regulačních poplatků
Mgr. Ilona Kostadinovová Úhrada zdravotní péče Z. č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, s účinností od Regulační poplatky Limity regulačních poplatků Doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

28 za každý den ústavní péče 90,- Kč Pohotovost
Mgr. Ilona Kostadinovová Regulační poplatek 30, - Kč Klinické vyšetření 60,- Kč za každý den ústavní péče 90,- Kč Pohotovost Praktický lékař Ústavní péče Odborný lékař Lázeňská péče Zubní lékař Odborná léčebna Vydání léčivého přípravku Ozdravovna Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

29 Regulační poplatky hradí
Mgr. Ilona Kostadinovová Regulační poplatky hradí Pojištěnec či jeho zákonný zástupce Pacienti čerpající zdravotní péči Cizinci Limit 5000,- Kč za rok Přeplatek – nárok na vrácení Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

30 Administrativní postupy při provádění zdravotní péče
Mgr. Ilona Kostadinovová Administrativní postupy při provádění zdravotní péče Potvrzení o registraci u zvolené české pojišťovny - je v něm uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která zdravotní pojišťovna ponese náklady – nárok na nezbytnou zdravotní péči Např. turisti, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání pobývající přechodně v ČR Cizí pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci bydlící na území ČR – nárok na plnou zdravotní péči Cizí pojištěnci – vycestovali za konkrétní péčí do ČR Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

31 Evropský průkaz zdravotního pojištění
Mgr. Ilona Kostadinovová Evropský průkaz zdravotního pojištění Lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu Volba české smluvní pojišťovny Formulář E 112 – opravňuje k poskytnutí specifické péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny. Nepřekročí-li hodnota péče 1000,- EUR, lze poskytnout zdravotní péči i přes předchozí konzultace s příslušnou zvolenou zdravotní pojišťovnou Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

32 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Postup lékáren Cizí pojištěnec – českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými cenami, platí stejnou částku spoluúčasti Prokazuje se Potvrzením o registraci nebo potvrzením o nároku nebo Evropským zdravotním průkazem Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

33 Postup záchranné zdravotnické služby
Mgr. Ilona Kostadinovová Postup záchranné zdravotnické služby Převoz záchrannou službou – na účet zdravotní pojišťovny Ambulantní ošetření v rámci výjezdu – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR, jinak platba v hotovosti Letecká záchranná zdravotnická služba – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR – na účet Ministerstva zdravotnictví Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

34 Potvrzení pracovní neschopnosti
Mgr. Ilona Kostadinovová Potvrzení pracovní neschopnosti Vystaví ošetřující lékař Formulář E 116 Formulář E 213 pro účely přiznání invalidního důchodu - podrobná lékařská zpráva Hrazeno jako specifický zdravotní výkon Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

35 Mezistátní úhrady za zdravotní péči
Mgr. Ilona Kostadinovová Mezistátní úhrady za zdravotní péči Platba za péči - Formulář E 125 Hradí česká zdravotní pojišťovna prostřednictvím Centra mezinárodních úhrad recipročně v termínech odpovídajících termínům úhrad z jednotlivých zemí Paušální platby za péči – Formulář E 127 poskytnuta našim pojištěncům na území států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska (rodinní příslušníci či důchodci zaregistrovaní v zahraničí na základě formulářů E 121 nebo E 109) Průměrné náklady na zdravotní péči dotčené skupiny osob v dané zemi vynásobené počtem zaregistrovaných osob a měsíců pobytu u nás, po něž nesla náklady na jejich péči česká zdravotní pojišťovna – zpracuje každoročně Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Centrem mezinárodních úhrad – vychází v Úředním věstníku EU Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

36 Úhrada zdravotní péče v hotovosti
Mgr. Ilona Kostadinovová Úhrada zdravotní péče v hotovosti Úschova účtů, po návratu se lze obrátit s jejich originály na pobočku české zdravotní pojišťovny – proplatí do výše, kterou by uhradila instituce ve státě, kde ošetření proběhlo Nepřesáhne-li částka 1000,- EUR, může český pojištěnec požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o proplacení účtu do výše českých tarifů Vyčíslení provádí revizní lékař příslušné české pojišťovny Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

37 Finanční částka, která nebude zdravotní pojišťovnou refundována.
Mgr. Ilona Kostadinovová Spoluúčast Finanční částka, která nebude zdravotní pojišťovnou refundována. Informace o nároku na zdravotní péči podá příslušná zdravotní pojišťovna v dané zemi. Př. Německo Itálie Francie Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

38 Lékařské ošetření – 10 EUR za čtvrtletí
Mgr. Ilona Kostadinovová Německo Osoby do 18 let nehradí žádnou spoluúčast za léky, obvazové materiály, léčebné prostředky a nemocniční ošetření. Lékařské ošetření – 10 EUR za čtvrtletí Léky a obvazový materiál – 10% ceny, min. 5 EUR, max. 10 EUR Zdravotnické prostředky – 10% ze stanovené ceny, 10 EUR za předpis Nemocniční péče – 10 EUR za den po dobu max. 28 dní v kalendářním roce Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

39 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Příklad Český pandler, bydlící v Aši a pracující v Hofu, má nárok na plnou zdravotní péči v ČR i v Německu. Jeho nezaopatření rodinní příslušníci mají nárok na plnou péči pouze v ČR, kde bydlí. V SRN a i jakémkoli jiném členském státně mají nárok pouze na nutnou a neodkladnou péči. Náklady nese německá nemocenská pokladna. Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

40 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Příklad Český nezaměstnaný, registrovaný na českém úřadu práce se rozhodne ucházet o zaměstnání v SRN, kde se po příjezdu zaregistruje na pracovním úřadu. Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

41 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Francie Ambulantní ošetření je nutno uhradit v hotovosti – lékař vystaví tzv. Potvrzení o ošetření, s průkazem/potvrzením o registraci a s účtem se lze obrátit na nejbližší pobočku místního nositele zdravotního pojištění Praktický lékař – 21 EUR Lékař specialista – 25 – 37 EUR Smluvní ceny Spoluúčast – lékařské ošetření – 30% nákladů + 1 EUR za návštěvu - laboratorní testy – 40% nákladů + 1 EUR - léky – 65% nákladů za léky s modrou etiketou, 85% s oranžovou, 35% s bílou, 0% za nezbytné nutné léky s přeškrtnutou bílou etiketou - nemocniční péče – hospitalizační paušál 16 EUR/den za stravu nebo 20% nákladů po dobu max. 30 dní Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

42 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Příklad Český turista utrpěl zranění na francouzské Riviéře a byl na doporučení lékaře hospitalizován v nemocnici v Nice na dobu 10 dnů. Jako spoluúčast bude hradit 20% všech nákladů nebo 10,67 EUR za den, tj. 106,70 EUR za celý pobyt. Občan má nárok na zdravotní péči na účet své zdravotní pojišťovny jako místní pojištění občané. Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

43 Lékařské ošetření – spoluúčast až 36,15 EUR za návštěvu
Mgr. Ilona Kostadinovová Itálie Lékařské ošetření – spoluúčast až 36,15 EUR za návštěvu Léky – spoluúčast až 100% Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

44 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Příklad Český turista, který musel být ošetřen v Itálii, zde s sebou neměl příslušný průkaz zdravotního pojištění a musel zaplatit lékaři v hotovosti. Po návratu do ČR požádal svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci těchto nákladů. Ta mu vrátí částku, kterou by za péči uhradila italské nemocenské pokladně. Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

45 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Příklad Čech zaměstnaný v Linci, ale nadále bydlící s rodinou v Dolním Dvořišti má spolu se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči v Rakousku i v ČR na účet rakouské nemocenské pokladny. Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

46 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Příklad Český důchodce, který se přestěhoval do Portugalska má v tomto státě i se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči na účet své české zdravotní pojišťovny. Pokud by však měl nárok na důchod i v zemi, kam se přestěhoval, ponese náklady na zdravotní péči nový stát bydliště. Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

47 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Příklad Pracovník, který pracoval v ČR, kde požádal o důchod, bydlící v Řecku. Po přiznání nároku na důchod přechází do kategorie důchodců Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

48 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz
Příklad Manžel pracuje a bydlí v ČR, ale jeho nezaopatřená manželka a dítě bydlí v Estonsku. Nezaopatřená manželka i dítě mají nárok na plnou zdravotní péči v Estonsku na účet české zdravotní pojišťovny pracovníka. Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

49 V ČR pracuje Polák, který zde onemocněl a chce se léčit doma.
Mgr. Ilona Kostadinovová Příklady Český pojištěnec je vážně nemocný a potřebuje zdravotní péči, která je se v ČR neprovádí. V ČR pracuje Polák, který zde onemocněl a chce se léčit doma. Průměrná mzda v národním hospodářství – součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o 2 roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu.

50 Opakování: Klíčové pojmy:
Mgr. Ilona Kostadinovová Opakování: Klíčové pojmy: - osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění - pojištěnec, práva a povinnosti plátců - léčebná péče, preventivní péče, lázeňská péče, závodní preventivní péče (pracovnělékařská péče) posudková činnost Otázky: 1. Co se hradí ze všeobecného zdravotního pojištění? 2. Popište systém zdravotních pojišťoven. 3. K čemu slouží zajišťovací fond? 4. Popište problematiku sítě smluvních zdravotnických zařízení.

51 Mgr. Ilona Kostadinovová
Děkuji za pozornost. Mgr. Ilona Kostadinovová