Úvod do práva sociálního zabezpečení Právo sociálního zabezpečení pro podnikatele a zaměstnavatele Vysoká škola Karlovy Vary, o. p. s. Mgr. Ilona Kostadinovová.

Prezentace na téma: "Úvod do práva sociálního zabezpečení Právo sociálního zabezpečení pro podnikatele a zaměstnavatele Vysoká škola Karlovy Vary, o. p. s. Mgr. Ilona Kostadinovová."— Transkript prezentace:

1 Úvod do práva sociálního zabezpečení Právo sociálního zabezpečení pro podnikatele a zaměstnavatele Vysoká škola Karlovy Vary, o. p. s. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz www.sweb.cz/ilda

2 Přehled výuky Úvod do práva sociálního zabezpečení, pojem, předmět, systém a prameny práva sociálního zabezpečení v ČR a v EU Pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti Nemocenského pojištění - právní úprava, vazby, význam. Důchodového pojištění – právní úprava, vazby a význam Zdravotnictví a zdravotní pojištění Státní sociální podpora Sociální pomoc Základy práva sociálního zabezpečení v EU Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

3 Zdravotní pojištění a zdravotní péče Právní úprava, vazby a význam. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

4 Prameny práva zdravotního pojištění ÚZ – Zdravotní pojištění a zdravotní péče Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném zn. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších právních předpisů Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, v platném znění Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění Nařízení Rady EHS 1408/71 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení a osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

5 Sociální zabezpečení v ČR I. Sociální pojištění – pojistné na: a) nemocenské pojištění b) důchodové pojištění c) příspěvek na státní politiku zaměstnanosti II. Zdravotní pojištění IV. Státní sociální podpora V. Sociální pomoc Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

6 Účel zdravotního pojištění Veřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci – z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Přechodné pobyty Lékařské ošetření na území jiného členského státu Vyžádaná péče Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

7 Účel pojistného na sociální pojištění a pojistného na zdravotní pojištění Okruh započitatelných příjmů je pro oba systémy jednotný. I. Sociální pojištění – na účet okresních správ sociálního zabezpečení Pojistné na sociální pojištění je určeno na úhradu výdajů na: a) dávky nemocenského pojištění b) dávky důchodového pojištění c) státní politika zaměstnanosti – podpora v nezaměstnanosti, provádění nemocenského a důchodového pojištění (správní výdaje) - Penále ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, promlčení po 10 letech ode dne splatnosti II. Zdravotní pojištění – na účet příslušné zdravotní pojišťovny Veřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci. - Sankcí za neplacení pojistného nebo nesprávně zaplacené pojistné v nižší výši, resp. za pozdní placení, je ze zákona penalizace ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, pojistné se promlčuje za 5 let Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

8 Plátci pojistného zdravotního pojištění, z. č. 48/1997 Sb. § 4 – pojištěnci dle § 5, zaměstnavatelé, stát Pojištěnec – zaměstnanec v pracovním poměru a zaměstnanci činí na základě dohody o pracovní činnosti, osoba samostatně výdělečně činná, osoba s trvalým pobytem na území ČR po celý kalendářní rok Stát hradí pojistné za nezaopatřené děti, poživatele důchodů z důchodového pojištění, příjemce rodičovského příspěvku, ženy na mateřské a rodičovské dovolené, uchazeče o zaměstnání, osoby pobírající dávky sociální péče (nově pomoci v hmotné nouzi a osoby s nimi společně posuzované ), osoby převážně nebo úplně bezmocné (závislé na péči jiné osoby ve stupni II nebo III nebo IV a osoby pečující o tyto osoby - § 8 zákona o sociálních službách), osoby v základní (náhradní) službě v ozbrojených silách a vojenské či civilní službě, osoby ve vazbě nebo ve výkonu trestu, osoby plně invalidní nebo v důchodovém věku nesplňující podmínky pro přiznání důchodů, osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o 1 dítě do 7 let věku nebo o 2 děti do 15 let, mladistvé, dobrovolníky, cizince dočasně pod ochranou ČR a žadatele o azyl a jeho děti narozené na území ČR. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

9 Pojistné na zdravotní pojištění ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ je v ČR je podle zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, povinné pro: a) všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na státní občanství) b) pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen podle právních předpisů ČR. Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty: a) osoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny pro zaměstnavatele, - kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo - kteří nemají sídlo na území ČR, nebo - jejichž pracovněprávní vztah je uzavřen podle cizích právních předpisů b) osoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně 6 měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny písemné prohlášení a neplatí pojistné. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

10 Pojistné na zdravotní pojištění § 3 zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., v platném znění Poplatníky jsou zaměstnavatelé, pojištěnci a stát Pro určení výše pojistného se vychází z vyměřovacího základu zjištěného za rozhodné období – zpravidla jednoměsíční, u OSVČ jeden rok. Sazby: Organizace 9%, Zaměstnanci 4,5%Celkem 13,5 % Minimální vyměřovací základ zaměstnance činí částku odpovídající minimální mzdě, dle n. v. č. 567/2006 Sb., od 1. 1. 2007 je to 8 000,- Kč, tj. 1080,- Kč na pojistné (platí rovněž pro osoby bez zdanitelných příjmů). Pokud je nižší, je zaměstnanec povinen doplatit zdravotní pojišťovně prostřednictvím svého zaměstnavatele pojistné ve výši 13,5 % z rozdílu těchto základů. Je-li vyměřovací základ nižší z důvodů překážek na straně zaměstnavatele, je tento rozdíl povinen doplatit zaměstnavatel. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

11 Pojistné na zdravotní pojištění Výše pojistného zaměstnance činí 13,5% z vyměřovacího základu. Za zaměstnance odvádí pojistné zaměstnavatel, který srazí ze mzdy 1/3 této částky, zbývající 2/3 uhradí zaměstnavatel ze svých prostředků. Pojistné je splatné v den, který je určen pro výplatu mezd za příslušný kalendářní měsíc, nejpozději do 8 dnů po uplynutí kalendářního měsíce, za nějž se pojistné odvádí. Rozhodné období – kalendářní měsíc, za který se pojistné platí. Přehled o platbách jsou zaměstnavatelé povinni předávat současně s platbou všem zdravotním pojišťovnám, u kterých jsou pojištění jejich zaměstnanci. Oznamovací povinnost – hromadné oznámení zaměstnavatele Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

12 Minimální vyměřovací základ zaměstnanců pro pojistné na zdravotní pojištění není určen pro: Osobu, za kterou platí pojistné stát. Osobu s těžkým tělesným, smyslovým nebo mentálním postižením, které se poskytují mimořádné výhody II. nebo III. stupně podle předpisů o sociálním zabezpečení. Osobu, která dosáhla věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňuje další podmínky pro jeho přiznání. Osobu, která celodenně, osobně a řádně pečuje alespoň o 1 dítě do 7 let věku nebo nejméně o 2 děti do 15 let věku. Osobu, která současně vedle zaměstnání vykonává samostatnou výdělečnou činnost a odvádí z ní měsíčně zálohy na pojistné vypočtené alespoň z minimálního vyměřovacího základu. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

13 Zaměstnanci zaměstnavatele zaměstnávajícího osoby se zdravotním postižením - vyměřovací základ pro odvod zdravotního pojištění Zaměstnanci, který je poživatelem invalidního nebo částečného invalidního důchodu a který je zaměstnán u zaměstnavatele, který zaměstnává více než 50% osob se zdravotním postižením z celkového průměrného přepočteného počtu svých zaměstnanců. Jde o částku přesahující částku, která je vyměřovacím základem u osoby, za kterou je plátcem pojistného stát. Měsíčně pojistné je odváděno ve výši 680,- Kč. Částka činí 5035,- Kč (25% průměrné měsíční mzdy stanovené pro účely důchodového pojištění, dle nařízení vlády č. 462/2006 Sb.) Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

14 Odvod zdravotního pojištění OSVČ OSVČ je povinna do 8 dnů ohlásit příslušné zdravotní pojišťovně zahájení/ukončení samostatné výdělečné činnosti, lze přímo na živnostenském úřadě (CRM podnikatele). Zálohy na zdravotní pojištění Přehled o příjmech a výdajích ze samostatné výdělečné činnosti a úhrnu záloh na pojistné je potřeba podat zdravotní pojišťovně do 8 dnů po podání daňového přiznání za předchozí zdaňovací období Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

15 Odvod zdravotního pojištění OSVČ – vyměřovací základ 50% příjmů po odpočtu výdajů vynaložených na jejich dosažení, zajištění a udržení podle zákona o daních z příjmů. Maximální roční vyměřovací základ je určen částkou 486000,- Kč. Maximální měsíční záloha je 13,5 % z 1/12 maximálního vyměřovacího základu, tj. 5468,-Kč Minimální roční vyměřovací základ je 12ti násobek průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství, n. v. č. 462/2006 Sb. Minimální vyměřovací základ OSVČ – 10069,50 Kč a minimální měsíční záloha na pojistné činí 1360,- Kč Zálohy nemusí platit OSVČ, která je současně zaměstnancem a zaměstnání je hlavním zdrojem příjmu a samostatná výdělečná činnost pouze vedlejším zdrojem příjmů. Tato osoba je povinna zaplatit pojistné za celý rok do 8 dnů ode dne, kdy bylo podáno daňové přiznání, nejpozději do 8. 4. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

16 Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. 48/1997 Sb. § 11 výběr – 1x za 12 měsíců k 1. kalendářnímu čtvrtletí § 13 hrazená péče k zachování a zlepšení zdravotního stavu pojištěnce Ambulantní péče Pohotovostní a záchranná služba Preventivní péče Dispenzární péče Lázeňská péče Závodní preventivní péče - § 35 Všeobecná zdravotní pojišťovna - § 40 odst. 1 a) Resortní, oborové, podnikové, další pojišťovny - § 40 odst. 1 b) Revizní lékaři - § 42 Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

17 Hrazená péče – naturální dávky v nemoci Léčebná péče ambulantní/medical care - registrující ošetřující lékař: primární, specializovaná péče pro určitý zdravotní stav, zvláštní – domácí péče, stacionáře, ústavy - ústavní péče – nemocnice, léčebné ústavy Pohotovostní péče Dispenzární péče – soustavná péče o děti do 1 roku, těhotné, ohrožení nebo trpící závažnými nemocemi Poskytování léků, zdravotnických pomůcek a stomatologických výrobků Lázeňská péče Závodní preventivní péče Doprava nemocných a zemřelých Posudková činnost Prohlídky zemřelých a zdravotní pitva Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

18 Nehrazená péče Vyšetření a prohlídky v osobním zájmu nebo na žádost právnických osob - vstupní a výstupní prohlídky do zaměstnání - prohlídky pro získání zbrojního pasu, řidičského průkazu - prohlídky a vyšetření na žádost soudů, státního zastupitelství, Policie ČR, OSSZ nebo jiného orgánu státní správy (znalecké posudky, odborná vyšetření apod.) Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

19 Náležitost žádosti Ústní požadavek – primární péče registrujícího lékaře Specializovaná péče – „Průvodní list“, „Poukaz k vyšetření/ošetření“ Léky – na recept Žádanky na převoz Záchranná péče – telefonicky Lázeňská péče – „Návrh na lázeňskou péči“ – vyplňuje ošetřující lékař a schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

20 Řízení o dávce Nevztahuje se správní řád. Žádost o přezkoumání rozhodnutí či opatření lékaře lze uplatnit u vedoucího zdravotnického zařízení. Odvolání – krajský úřad (zdravotní rada) nebo přímo na Ministerstvo zdravotnictví ČR, je-li zřizovatelem (např. fakultní nemocnice). Pak se uplatní správní řízení jako u placení pojistného. Promlčení nároku – platnost receptu (1 den z pohotovosti, 3 dny antibiotika, ostatní léky 7 dní) Poukaz na prostředky zdravotní techniky platí obvykle 1 měsíc. Svévolné nenastoupení k lázeňské péči – promlčení, předepsání vzniklé škody k úhradě. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

21 Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb. Pokuty - § 44 Přirážky k pojistnému - § 45 Rozhodování zdravotních pojišťoven o přirážkách, pokutách, pravděpodobné výši pojistného a ve sporných případech o placení pojistného, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se řídí obecnými předpisy o správním řízení, z. č. 500/2004 Sb., správní řád. Platební výměr - § 53 odst. 1 – je vykonatelný bez ohledu na právní moc, jestliže od jeho doručení uplynulo 15 dnů, rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Výkaz nedoplatků - § 53 odst. 2 – vykonatelný dnem doručení – proti němu lze podat do 8 dnů od doručení písemné námitky, zdravotní pojišťovna do 30 dnů vydá rozhodnutí, proti kterému se lze odvolat k rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny. Zajišťovací fond - § 22a z. č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zrdravotních pojišťovnách – k úhradě zdravotní péče poskytnuté zdravotnickými zařízeními pojištěncům likvidované zaměstnanecké pojišťovny, roční příspěvek činí 0,5 % průměrných ročních výdajů základního fondu pojišťovny, do 31. ledna zaplatit za předchozí kal. Rok. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

22 Úhrada zdravotní péče Z. č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, s účinností od 1. 1. 2008 Regulační poplatky Limity regulačních poplatků Doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

23 Regulační poplatek Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz 30, - Kč Klinické vyšetření 60,- Kč za každý den ústavní péče 90,- Kč Pohotovost Praktický lékařÚstavní péče Odborný lékařLázeňská péče Zubní lékařOdborná léčebna Vydání léčivého přípravku Ozdravovna

24 Regulační poplatky hradí Pojištěnec či jeho zákonný zástupce Pacienti čerpající zdravotní péči Cizinci Limit 5000,- Kč za rok Přeplatek – nárok na vrácení Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

25 Zdravotní pojištění v ČR a v EU - osnova Výklad základních pojmů Základ koordinace v Evropské unii Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění Přehled nároků na zdravotní péči jednotlivých osob Administrativní postupy při provádění zdravotního pojištění Úhrada nákladů zdravotní péče Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

26 Základní pojmy Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Věcné dávky – zdravotní péče Styčný orgán – Centrum mezistátních úhrad (zájmové sdružení právnických osob založené zdravotními pojišťovnami – institucionálně zajišťuje provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení v oblasti veřejného zdravotního pojištění a zastřešuje zdravotní pojišťovny při styku s cizinou) Kompetentní příslušná instituce – u které je osoba pojištěna Výpomocná instituce – v místě pobytu či bydliště Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

27 Základní pojmy Nutná a neodkladná zdravotní péče – nesnese odkladu po dobu návratu do země pojištění Lékařsky nezbytná péče – v rozsahu, aby se nemusel pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve než zamýšlel Plná zdravotní péče – péče, na kterou má nárok český pojištěnec Vyžádaná péče – pacient za jejím poskytnutím se souhlasem zdravotní pojišťovny vycestoval Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

28 E - formuláře Praktické provádění koordinačních nařízení a zajištění rychlé a účinné komunikace mezi institucemi sociálního zabezpečení Ve všech oficiálních jazycích EU Rozděleny podle oblastí: Řady: E 100 – zdravotní péče, vysílání pracovníků - dávky v nemoci a mateřství E 200, 500 - důchody E 300 - nezaměstnanost E 400 – dávky rodinné E 600 – dávky nepříspěvkové Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

29 Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění Národní předpisy jsou beze změn Koordinace nahrazuje národní pravidla, která jsou pro migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná Základní principy: 1) Každý je pojištěn v jednom státě 2) Princip „lex loci laboris“ – právo místa výkonu práce 3) Nezaopatření rodinní příslušníci jsou pojištění spolu s pracovníkem – mohou bydlet v jiném státě než je stát pojištění, kde jsou registrování s pracovníkem na základě formuláře E106 nebo samostatně E 109 4) Neaktivní osoby podléhají právním předpisům země svého bydliště – prokázat, že má skutečné bydliště v ČR Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

30 Rodinní příslušníci Rodinní příslušníci bez trvalého pobytu v ČR, bydlící v ČR spolu s pracovníkem – pojištění v ČR spolu s pracovníkem za stejných podmínek jako ostatní čeští pracovníci včetně povinnosti platit pojistné v případě, že jde o osobu bez zdanitelných příjmů Rodina (oprávněná osoba a osoby s ní společně posuzované - § 7), manželé, partneři nebo druh a družka, nezaopatřené dítě (§11) dle zákona o státní sociální podpoře – z. č. 117/1995 Sb., v platném znění Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

31 Výjimky Vyslaní pracovníci, osoby samostatně výdělečně činné – očekávané trvání práce nepřevyšuje 12 měsíců Potvrzení, že nadále podléhá právním předpisům vysílajícího státu – formulář E 101 vystavený kompetentní institucí – v ČR v oblasti nemocenského pojištění vystavuje Česká správa sociálního zabezpečení Diplomaté, osoby zaměstnané na diplomatických misích a konzulárních úřadech, státní příslušníci vysílajícího státu Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

32 Samostatná výdělečná činnost ve více státech Zaměstnaná osoba – pojištěna v místě, kde pracuje a zároveň v místě bydliště nebo v místě sídla firmy OSVČ – v místě, kde bydlí a vykonává alespoň část své činnosti, výj. je-li zároveň zaměstnána v jiném členském státě, nadále podléhá právním předpisům obou zemí Mezinárodní doprava – dle sídla podniku zaregistrovaného ústředí, pokud však vykonává činnost v jiném státě ve kterém zároveň bydlí, je pojištěn v tomto státě Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

33 Administrativní postupy při provádění zdravotní péče Potvrzení o registraci u zvolené české pojišťovny - je v něm uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která zdravotní pojišťovna ponese náklady – nárok na nezbytnou zdravotní péči Např. turisti, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání pobývající přechodně v ČR Cizí pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci bydlící na území ČR – nárok na plnou zdravotní péči Cizí pojištěnci – vycestovali za konkrétní péčí do ČR Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

34 Evropský průkaz zdravotního pojištění Lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu Volba české smluvní pojišťovny Formulář E 112 – opravňuje k poskytnutí specifické péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny. Nepřekročí-li hodnota péče 1000,- EUR, lze poskytnout zdravotní péči i přes předchozí konzultace s příslušnou zvolenou zdravotní pojišťovnou Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

35 Postup lékáren Cizí pojištěnec – českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými cenami, platí stejnou částku spoluúčasti Prokazuje se Potvrzením o registraci nebo potvrzením o nároku nebo Evropským zdravotním průkazem Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

36 Postup záchranné zdravotnické služby Převoz záchrannou službou – na účet zdravotní pojišťovny Ambulantní ošetření v rámci výjezdu – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR, jinak platba v hotovosti Letecká záchranná zdravotnická služba – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR – na účet Ministerstva zdravotnictví Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

37 Potvrzení pracovní neschopnosti Vystaví ošetřující lékař Formulář E 116 Formulář E 213 pro účely přiznání invalidního důchodu - podrobná lékařská zpráva Hrazeno jako specifický zdravotní výkon Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

38 Mezistátní úhrady za zdravotní péči Platba za péči - Formulář E 125 Hradí česká zdravotní pojišťovna prostřednictvím Centra mezinárodních úhrad recipročně v termínech odpovídajících termínům úhrad z jednotlivých zemí Paušální platby za péči – Formulář E 127 poskytnuta našim pojištěncům na území států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska (rodinní příslušníci či důchodci zaregistrovaní v zahraničí na základě formulářů E 121 nebo E 109) Průměrné náklady na zdravotní péči dotčené skupiny osob v dané zemi vynásobené počtem zaregistrovaných osob a měsíců pobytu u nás, po něž nesla náklady na jejich péči česká zdravotní pojišťovna – zpracuje každoročně Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Centrem mezinárodních úhrad – vychází v Úředním věstníku EU Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

39 Úhrada zdravotní péče v hotovosti Úschova účtů, po návratu se lze obrátit s jejich originály na pobočku české zdravotní pojišťovny – proplatí do výše, kterou by uhradila instituce ve státě, kde ošetření proběhlo Nepřesáhne-li částka 1000,- EUR, může český pojištěnec požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o proplacení účtu do výše českých tarifů Vyčíslení provádí revizní lékař příslušné české pojišťovny Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

40 Spoluúčast Finanční částka, která nebude zdravotní pojišťovnou refundována. Informace o nároku na zdravotní péči podá příslušná zdravotní pojišťovna v dané zemi. Př. Německo Itálie Francie Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

41 Německo Osoby do 18 let nehradí žádnou spoluúčast za léky, obvazové materiály, léčebné prostředky a nemocniční ošetření. Lékařské ošetření – 10 EUR za čtvrtletí Léky a obvazový materiál – 10% ceny, min. 5 EUR, max. 10 EUR Zdravotnické prostředky – 10% ze stanovené ceny, 10 EUR za předpis Nemocniční péče – 10 EUR za den po dobu max. 28 dní v kalendářním roce Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

42 Příklad Český pandler, bydlící v Aši a pracující v Hofu, má nárok na plnou zdravotní péči v ČR i v Německu. Jeho nezaopatření rodinní příslušníci mají nárok na plnou péči pouze v ČR, kde bydlí. V SRN a i jakémkoli jiném členském státně mají nárok pouze na nutnou a neodkladnou péči. Náklady nese německá nemocenská pokladna. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

43 Příklad Český nezaměstnaný, registrovaný na českém úřadu práce se rozhodne ucházet o zaměstnání v SRN, kde se po příjezdu zaregistruje na pracovním úřadu. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

44 Francie Ambulantní ošetření je nutno uhradit v hotovosti – lékař vystaví tzv. Potvrzení o ošetření, s průkazem/potvrzením o registraci a s účtem se lze obrátit na nejbližší pobočku místního nositele zdravotního pojištění Praktický lékař – 21 EUR Lékař specialista – 25 – 37 EUR Smluvní ceny Spoluúčast – lékařské ošetření – 30% nákladů + 1 EUR za návštěvu - laboratorní testy – 40% nákladů + 1 EUR - léky – 65% nákladů za léky s modrou etiketou, 85% s oranžovou, 35% s bílou, 0% za nezbytné nutné léky s přeškrtnutou bílou etiketou - nemocniční péče – hospitalizační paušál 16 EUR/den za stravu nebo 20% nákladů po dobu max. 30 dní Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

45 Příklad Český turista utrpěl zranění na francouzské Riviéře a byl na doporučení lékaře hospitalizován v nemocnici v Nice na dobu 10 dnů. Jako spoluúčast bude hradit 20% všech nákladů nebo 10,67 EUR za den, tj. 106,70 EUR za celý pobyt. Občan má nárok na zdravotní péči na účet své zdravotní pojišťovny jako místní pojištění občané. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

46 Itálie Lékařské ošetření – spoluúčast až 36,15 EUR za návštěvu Léky – spoluúčast až 100% Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

47 Příklad Český turista, který musel být ošetřen v Itálii, zde s sebou neměl příslušný průkaz zdravotního pojištění a musel zaplatit lékaři v hotovosti. Po návratu do ČR požádal svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci těchto nákladů. Ta mu vrátí částku, kterou by za péči uhradila italské nemocenské pokladně. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

48 Příklad Čech zaměstnaný v Linci, ale nadále bydlící s rodinou v Dolním Dvořišti má spolu se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči v Rakousku i v ČR na účet rakouské nemocenské pokladny. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

49 Příklad Český důchodce, který se přestěhoval do Portugalska má v tomto státě i se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči na účet své české zdravotní pojišťovny. Pokud by však měl nárok na důchod i v zemi, kam se přestěhoval, ponese náklady na zdravotní péči nový stát bydliště. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

50 Příklad Pracovník, který pracoval v ČR, kde požádal o důchod, bydlící v Řecku. Po přiznání nároku na důchod přechází do kategorie důchodců Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

51 Příklad Manžel pracuje a bydlí v ČR, ale jeho nezaopatřená manželka a dítě bydlí v Estonsku. Nezaopatřená manželka i dítě mají nárok na plnou zdravotní péči v Estonsku na účet české zdravotní pojišťovny pracovníka. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

52 Příklady Český pojištěnec je vážně nemocný a potřebuje zdravotní péči, která je se v ČR neprovádí. V ČR pracuje Polák, který zde onemocněl a chce se léčit doma. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

53 Opakování: Klíčové pojmy: - osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění - pojištěnec, práva a povinnosti plátců - léčebná péče, preventivní péče, lázeňská péče, závodní preventivní péče (pracovnělékařská péče) - posudková činnost Otázky: 1. Co se hradí ze všeobecného zdravotního pojištění? 2. Popište systém zdravotních pojišťoven. 3. K čemu slouží zajišťovací fond? 4. Popište problematiku sítě smluvních zdravotnických zařízení. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz

54 Děkuji za pozornost. Mgr. Ilona Kostadinovová ilda@seznam.cz