Cévní chirurgie Teorie v kostce

Prezentace na téma: "Cévní chirurgie Teorie v kostce"— Transkript prezentace:

1 Cévní chirurgie Teorie v kostce
P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

2 Náplň Ateroskleróza Trombózy a embolie Traumata
Vrozené vady – úžinové syndromy, AV malformace Systémová onemocnění pojiva – autoimunní onemocnění, vaskulitidy Metabolické nemoci – nejčastěji diabetes mellitus – součást komplexní péče o diabetickou nohu, renální insuficience – přístupy pro hemodialýzu Infekce – velmi vzácně, mykotické/syfilitické aneuryzma břišní aorty, chlopenní vady po endokarditidách. Nádory – velmi vzácně – hemangiomy, hemangiosarkomy, lymfangiomy.

3 Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU
Onemocnění tepen P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

4 Akutní tepenná onemocnění
Trombóze / embolie Poranění Disekující aneuryzma Rupturující aneuryzma Aorto-enterální píštěl Výskyt v % 60 % 10-15 % 25-30 % DeBakey I II III Stanford A - proximální B - distální

5 Chronická tepenná onemocnění
Obturující Ateroskleróza Cystická degenerace adventicie Vaskulitidy Fibromuskulární dysplázie Vazoneurózy Raynaudův syndrom Neobturující AV píštěle Aneuryzmata Medioskleróza Úžinové syndromy

6 Klasifikace IChDKK Rozšířená klasifikace stále ještě označovaná jako Fontainova dnes vypadá takto: I. pacient zcela bez potíží (odpovídá ABI nad 1,0) II pacient s klaudikacemi, ale bez klidových potíží IIa nad 200m (odpovídá ABI 0,8-1,0) IIb pod 200m (odpovídá ABI nad 0,5) IIc pod 20m – kritické omezení končetiny III klidové potíže kotníkový tlak nad 50mmHg kotníkový tlak pod 50mmHg – kritická ischémie s přímým ohrožením a vyžadující obvykle urychlenou revaskularizaci IV odúmrť tkáně –IVa (jako komplikované II. stádium). vs. IVb.

7 Klasifikace akutní ischemie Rutherford
Třída Kategorie Prognóza Porucha čití Porucha motoriky Arteriální doppler Žilní doppler I vitální Bez akutního ohrožení NE Slyšitelný signál IIA Mírné ohrožení končetiny Léčitelné při promptním ošetření Minimální nebo žádná Hraničně slyšitelný signál IIB Akutní ohrožení končetiny Nutný akutní zásah Více než prstce Lehká až střední paréza Velmi slabý signál III Ireverzibilní změny Ztráta končetiny nebo trvalé poškození Hluboká porucha čití Plegie Žádný signál

8 Chronická kritická ischemie

9 Klasifikace COM A) Tranzitorní ischemická ataka (TIA)
B) Stroke in evolution C) Completed stroke (CMP) D) Crescendo TIA

10 Entrappment AP, laterální úpon m.gastrocnemii
Angiografie DSA uzávěr AFS Entrappment AP, laterální úpon m.gastrocnemii Angiografie

11 MIP - Ao-F protéza vlevo
Angiografie II MIP - Ao-F protéza vlevo VRT VRT + skelet + tkáně s k.l. Angiografie

12 Léčba neintervenční Režimová opatření – pohyb, dieta, vitaminy, cigarety Farmakologická léčba rheologika metylxantiny, kys.nikotinová antiagregace ASA, Gp IIb/IIa, Adenosin R vazodilatancia - antikoagulancia – hepariny, anti K, hirudoidy, přímé inhibitory trombinu (Debitragan),... trombolytika – kinázy, rTPA

13 Léčba endovaskulární Punkční přístup PTA PTA + stent
Subintimální rekanalizace CAS EVAR Trombolýza/aspirace

14 Léčba chirurgická Arteriotomie Venotomie
Trombembolektomie přímá x nepřímá Endarterektomie přímá x nepřímá Plastika Sutura Bypass – anatomický x neanatomický - autologní x alogenní x arteficiální - reverzní x in situ Amputace

15 Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU
Onemocnění žil P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

16 Žilní onemocnění Akutní flebotrombóza tromboflebitida Chronická
chronická žilní insuficience varixy posttrombotický syndrom

17 Žilní onemocnění Rizikové faktory obezita kouření HAK
nedostatek pohybu stojící zaměstnání genetické vlivy Zpomalení žilního toku stoj, těhotenství, imobilizace operace Poškození cévní stěny porod, žilní hypertenze trauma- operace Koagulopatie - thrombocytopatie HAK - atypické lokalizace

18 Klasifikace varixů 1. Intradermální varixy (metličky)
Klinika C C0 Žádné viditelné nebo palpovatelné známky C1 Telangiektázie, retikulární varixy C2 Varixy kmenových žil C3 Otoky bez kožních změn C4 Kožní změny C5 kožní změny + zavřený bércový vřed C6 otevřený bércový vřed Etiologie E Ec kongenitální Ep primární (bez zjevné vyvolávající příčiny) Es sekundární (postflebitické, posttraumatické) Anatomické místo postižení A As povrchové telangiektazie, retikulární varixy vena saphena magna nad kolenem vena saphena magna pod kolenem vena saphena parva mimo vena saphena Ad hluboké žíly Ap perforátory Patofyziologie P Po obstrukce Pr reflux Pr,o obstrukce i reflux 1. Intradermální varixy (metličky) 2. Retikulární varixy 3. Kmenové varixy

19 Léčba varixů - neinvazivní
Režimová opatření Kompresivní léčba Venotonika Třída komprese tlak mmHg indikace I lehká 20 prevence trombózy II střední 30 varixy bez otoků III silná 40 chronická žilní insuficience (varixy s otoky) IV velmi silná 50 lymfedém

20 Léčba varixů- invazivní
Sklerotizace - intradermální a některé retikulární varixy laser chemická vč. foam (polydokanol - Aethoxysklerol) Chirurgická léčba - retikulární a kmenové varixy klasický stripping vč přerušení proximálních větví subfasciální ligatura perforátorů Miniinvazivní postupy endoskopická subfasciální ligatura perforátorů RFA laser vždy nutná doplňková sklerotizace

21 Léčba - trombóza Prevence u lidí se zvýšeným rizikem (operace, imobilizace, trombofilie) Bandáže - vždy i po chirurgické léčbě !!!! - gradovaná komprese Mobilizace - již první den od 3. dne normální pohyb Antikoagulace - dlouhodobě Trombolýza - u vysokých trombóz a hrozící phlegmasia coerulea Chirurgická trombektomie - KI trombolýzy (těhotenství)

22 Efekt HAK a kouření HAK přímý metabolický efekt steroidních hormonů na stěnu cévy změna spektra krevních bílkovin a charakteru koagulace estrogeny - vliv především na žilní trombózu progestiny - gestageny - spíše arteriální trombózy kouření násobí negativní účinky HAK zvýšená koncentrace karbonyl hemoglobinu a snížena kapacita oxidativní fosforylace ve tkáních - zhoršení metabolismu, oxidativní stres, zánět, nekróza endotelu vazokonstrikční efekt nikotinu prohlubuje změny výše obecně je KI podávání HAK u kuřaček nad 35 let věku

23 Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU
Onemocnění lymfatik P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

24 Onemocnění lymfatik Porucha drenáže lymfy (odlišit poruchu tvorby – otok) – biochemie, anamnéza Reverzibilní vs. Ireverzibilní Výskyt v populaci 2,5% Zhoršená intersticiální drenáž = riziko infekce Ddg: lymfedém, edém, lipedém

25 Klinický obraz vytlačitelný otok, často mizí během noci 0. latentní
žádný otok, může trvat roky I reverzibilní vytlačitelný otok, často mizí během noci II spontánně ireverzibilní fixní lymfedém, nevytlačitelný III elefantiáza neforemné tuhé edémy

26 Postižení lymfatik Proximální obliterace hlavních mízovodů a oblasti centrálních lymfatických uzlin (axilární, aortální, ilické nebo ingvinální) Distální obliterace povrchových lymfatických cév Hyperplazie končetinových případně i mezenteriálních lymfatických cév.

27 Primární lymfedém lymfedém vrozený (přítomný od narození nebo se vznikem do 1 roku věku), lymfedém praecox (vznik od 1 do 35 let), lymfedém tardum (nad 35 let věku). Nonne-Milroyova nemoc znamená rodinný výskyt vrozeného lymfedému (10-25% všech primárních lymfedémů). Syndrom Meige pak označuje rodinný výskyt nevrozeného lymfedému.

28 Sekundární lymfedém Potraumatické změny
Infekce - mykotické, bakteriální (Erysipel), virové, parazitární (filarióza) Nádorová onemocnění – nádorová lymfadeno/lymfangiopatie Iatrogenní inzulty – ozáření, lymfadenektomie, Jiné – psoriáza , hypertyreóza, srdeční selhání, jaterní nebo renální insuficience, podvýživa, atd.

29 Léčba Režimová opatření + RHB Kompresivní léčba Lymfodrenáže
Venotonika Třída komprese tlak mmHg indikace I lehká 20 prevence trombózy II střední 30 varixy bez otoků III silná 40 chronická žilní insuficience (varixy s otoky) IV velmi silná 50 lymfedém

30 Lymfodrenážní masáže Manuální Pneumatická
Kontraindikace - otok kardiální, renální nebo jaterní etiologie, u hypertyreózy nebo u bakteriálních infekcí

31 Léčba chirurgická nevděčná,
excize lokalizovaného lymfedému s plastickou rekonstrukcí, mikrocirlulační rekonstrukční techniky využívající autologních lymfatik předchozí nabarvení např Patent Blau bypassy žilou.