Elektromyografie, indikace, nálezy.

Prezentace na téma: "Elektromyografie, indikace, nálezy."— Transkript prezentace:

1 Elektromyografie, indikace, nálezy.

2 Pohybová soustava a elektrofyziologie
Monitorace aferentních drah : EMG / exterocepce, propriocepce / SSEP / míšní a supraspinální dráhy a centra / Monitorace eferentních drah : MEP / supraspinální, spinální úroveň / EMG / motorická jednotka /

3 Základní EMG termíny DML : distální motorická latence v ms RVM (MCV): rychlost vedení motorická v m/s CMAP : sumační svalový akční potenciál v uV RVS (SCV): rychlost vedení senzitivní v m/s CNAP : sumační nervový akční potenciál v uV F vlna, H reflex : základní pozdní odpovědi v ms MUaP : akční potenciál motorické jednotky FR : firing fate - frekvence pálení MJ v Hz RS : repetitivní stimulace

4 Princip EMG metody Snímání nativních, či stimulací vyvolaných
biopotenciálů z membrán svalového a nervového vlákna ……čili Testování motorické jednotky od nervového po svalový konec, včetně NS přenosu. Testování senzitivní aferentace

5 EMG v neurologii, neuromuskulární choroby
Časná klinická, či preklinická fáze u lézí periferního původu ( negativní SSEP či MEP ) (NAPŘ. SUBJEKTIVNĚ POCIT OSLABENÍ, ZMĚNY SVALOVÉHO NAPĚTÍ, PORUCHY ČITÍ……) Primárně neurogenní léze Primárně myogenní léze Primárně porucha NS přenosu

6 EMG u neurogenních lézí
Místo - etáž periferní léze Fokální – přední míšní rohy, přední - zadní kořen, společný kořen, kmen nervu, terminální větvení. Multifokální. Difusní. Bližší specifikace : motorická, senzitivní, akutní, chronická, demyelinizační, axonální. Stadium léze : akutní – recentní, subakutní, chronická.

7 EMG u neurogenních lézí
Stupeň postižení - prognosa, reinervace Neurapraxie : blok vedení, nejsou denervace. Axonotmese kompletní, částečná : konduktivní abnormita + denervace + případná reinervace v jehlovém nálezu Neurotmese

8 Stupně neurogenní léze dle Seddona, Sunderlanda
Stupeň Wallerova degenerace Wallerova regenerace Úprava NEURAPRAXIE / funkční blok / Ne Spontánní, úplná, 4-6 týdnů AXONOTMESE Ano maximum do 3-5 týdnů Ano, spontánní Spontánní, i neúplná, měsíce NEUROTMESE Maximum do 3- 5 týdnů Ne, Jen po sutuře, nedokonalá Neúplná, horní limit 2 roky

9 EMG u myogenních lézí Největší význam je v časné fázi, kdy ještě nejsou přítomny výraznější svalové atrofie resp. degenerativní změny svalových vláken. Fokální, ohraničená Multifokální, ohraničená Difusní Recentní Chronická

10 EMG u poruch NS přenosu ( ale i otrava organofosfáty, kurare, léky…)
Diferencuje lokus poruchy : Postsynaptická část NS ploténky = myasthenia gravis = MG. ( ale i otrava organofosfáty, kurare, léky…) Presynaptická část NS ploténky = myasthenický syndrom Lambert Eaton = LEMS. ( ale i botulismus, nadužívání Mg…)

11 EMG u neurologických chorob
Motor neuron disease – ALS, PBP + příbuzné poruchy motoneuronu na míšní úrovni Kořenové syndromy Neuropathie – mono ( úžinové syndromy), multifokální i polyNP Poruchy NS přenosu Myopathie

12 EMG u neurologických chorob
Dystonické syndromy centrální Zobrazení dystonického vzorce, určení vedoucího svalu, aplikace botulotoxinu Subklinické formy tremorů Supraspinální etiologie, klidový expy, statický… Polymyografie Kinesiologický vzorec u parézy

13 EMG v traumatologii Zavřená poranění
kostí, kloubů a měkkých tkání s klinickými projevy paresy a ztráty čití. Indikace chirurgické revize zavřeného poranění Načasování – timing chirurgické revize Monitorace postupu reinervace po mikrochirugických zákrocích

14 EMG v rehabilitaci Monitorace vývoje zjištěné léze
Časování kontrolních vyšetření Typ a postup reinervace : přímým prorůstáním x kolaterální Korelace předpokladu a skutečnosti Indikace změny diagnostické i terapeutické strategie

15 Reinervace přímým prorůstáním
Pučení axonů do endoneurálních trubic a jejich napojení na receptor, NS ploténku U axonotmese U neurotmese po operační rekonstrukci Výpočet doby do reinervace : počáteční zdržení 2-4 týdny růst axonu – 1mm/den = cca 3 cm/měsíc reinervace receptoru, NS ploténky cca 2 týdny Limita funkční reinervace cca 18 měsíců !

16 Reinervace přímým prorůstáním
Modelový výpočet Léze n. radialis při fraktuře střední části humeru s klinickými příznaky drop hand EMG nález : blok vedení, kompletní axonotmese A/ Motorický bod m. ext. carpi radialis je vzdálen 27 cm Čas reinervace = ( 27:3) + 1 = cca 10 měsíců B/ Motorický bod m. ext.pollicis brevis je vzdálen 36 cm Čas reinervace = ( 36:3) + 1 = cca 13 měsíců

17 Kolaterální reinervace
Nositelem jsou nepoškozené axony Jejich pučící dendrity vrůstají do svalových vláken denervovaných MJ nebo spektra receptorů Proces reinervace je rychlejší… ale : u motorických zvětšování MJ, desynchronizace výbojové aktivity, abnormita výbojového vzorce. problém u jemné motoriky, kvality citlivosti. EMG projevy chronické neurogenní léze

18 Klinické projevy reinervace
Motorika postupná obnova volní aktivity svalů podle inervačních odstupů Senzitivita posun hranic citlivosti distálně Tinelův příznak – axon pučící do endoneurálních trubic Hypersenzitivita x dysestesie x hyperestesie x allodynie Postdenervační změna prahů nastavení receptoru antikonvulsiva 3. generace / gabapentin, pregabalin /

19 Klinická elektromyografie
Vyšetření vedení nervem Konduktivní studie motorická = RVM Konduktivní studie senzitivní = RVS Vyšetření nervosvalového přenosu Repetitivní stimulace = RSN Single fibre EMG = SF EMG Konvenční jehlová EMG, makroelektromyografie Stav klidu, mírné a silné isometrické kontrakce

20 Konduktivní studie Myelinizovaná vlákna Myelin = rychlost
Myelinopathie x demyelinizace = změna rychlosti segmentová, multisegmetová, difusní Amplituda sumačního AP – aktuální počet vzruch vedoucích vláken. Délka trvání, tvar a area CMAP – chronodisperse

21 Vyšetření motorické kondukce
Stimulace – nad nervem se supramaximální intenzitou Registrace – motorický bod svalu Parametry : Rychlost vedení v m/s terminálně se stanovuje distální motorická latence – DML v ms Amplituda CMAP v mV Trvání CMAP v ms, plocha arey

22 Vyšetření senzitivní kondukce
Stimulace – nad nervem nízkou intenzitou Registrace – area nervina Ortodromní, antidromní technika Parametry : RVS - rychlost vedení v m/s Amplituda CNAP v uV Trvání CNAP v ms, plocha arey

23 Typy konduktivních abnormit
Zpomalené, prodloužené vedení znamená : Segmentová demyelinizace Axonopathie nejrychleji vedoucích vláken Snížení amplitudy CM(N)A znamená : Difusní axonopathie Částečný blok vedení Porucha NS přenosu Atrofie snímaného svalu

24 Typy abnormit Chybění odpovědi znamená : Úplný blok vedení Není sval
Těžká porucha NS přenosu Technická závada Prodloužené trvání CM(N)AP znamená : Časová disperse při segmentové demyelinizaci distálně od stimulace = zpomalené vedení spektrem slabších vláken

25 Vyšetření pozdních odpovědí
VLNA F = pozdní motorická odpověď Vyvolána antidromním vedením impulsu a backfiringem subpopulace alfa motoneuronů při opakované periferní stimulaci, nekonstatntní záchyt z cílového svalu V něm po 1. tzv. M odpovědi přichází jako 2. odpověď s nižší amplitudou, její časová latence reprezentuje průběh depolarizace po ose : stimulační místo nad nervem ….přední rohy míšní / centrální zdržení 1 ms / ….registrace ze svalu

26 Význam vlny F Hodnocené parametry : persistence, minimální x maximální latence, doba vedení F vlny Normativy pro cm tělesné výšky Vždy relace k vedení ostatními úseky vyšetřovaného nervu Isolovaně prodloužená latence F vlny při jinak normálním vedení jednotlivými úseky nervu vyjadřuje konduktivní abnormitu proximálně od nejvyšší stimulace třeba na úrovni kořene.

27 Další pozdní odpovědi H reflex : senzimotorická odpověď
zprostředkovaná reflexním monosynaptickým obloukem, nejčastěji S1,C6 Aferentace / stimulace kožními senzitivními Ia vlákny mimo svalová vřeténka, míšní synapse míšní alfa-motoneurony - odpověď ze šlachy Submaximální intenzita stimulace Konstatní latence, amplituda i tvar

28 Význam H reflexu Parametry : Latence H reflexu
Maximální amplituda H reflexu Nevýbavnost značí poruchu integrity reflexního oblouku. Amplituda odráží periferní neuropathii ( ), ale i excitabilitu spinálních motoneuronů ( ).

29 Vyšetření NS přenosu repetitivní stimulace - RSN
Obdoba vyšetření motorické kondukce serií supramaximálních stimulů Nejčastější nervy : facialis, axillaris, accesorius, ulnaris Nízkofrekvenční 3 Hz, vysokofrekvenční 20 Hz Hodnocené parametry – amplituda, resp. area CMAP a její vývoj během stimulace

30 Myasthenia gravis Nízkofrekvenční stimulace 3Hz
Nejčastěji dekrement primárně normální amplitudy či arey CMAP / hranice pozitivity 10 %, u 3 z 5 vyšetřených svalů / Aktivační testy : postkontrakční, posttetanická facilitace / pokles dekrementu / postfacilitační exhausce / vzestup dekrementu/ Neostigminový test

31 Myasthenický syndrom - LEMS
Začínáme jedním supramaximálním stimulem Je-li z eutrofického svalu první odpověď při supramaximální stimulaci nízká , pak pokračujeme rovnou vysokofrekv. stimulací 20 Hz Nejčastěji inkrement primárně nízké amplitudy CMAP / desítky procent /. Aktivační testy / zejména postkontrakční, postisometrická facilitace amplitudy CMAP – až o stovky procent !!/

32 Jehlová elektromyografie
Vyšetření koncentrickou jehlovou elektrodou. Standardní místa vpichů Standardní postup jehlového vyšetření. Při interpretaci nálezu je nutné si uvědomit, jak malý vzorek svalu u hrotu jehly vyšetřujeme

33 Jehlová elektromyografie
U KAŽDÉHO SVALU STANDARDNĚ : Stav klidu / záchyt a posouzení spontánní svalové aktivity různého typu / Mírná kontrakce / záchyt aktivity jednotlivých MJ, měření parametrů dostatečného počtu MJ, četnostní histogramy/ Gradace do maximální úsilí / náborový vzorec – recruitment pattern, výbojový vzorec, jeho typ, automatické analýzy /

34 Stav klidu : záchyt spontánní svalové aktivity
Relaxovaný sval Fibrilace a pozitivní ostré vlny Fascikulace Tetanické polyplety Pseudomyotonická reakce Denervační aktivita, důsledky axonopathie - Wallerovy resp. axonální degenerace axonotmesa, neurotmesa = elektrofyziologické projevy autonomní svalové hyperexcitace, zvýšení senzitivity na acetylcholin.

35 Denervační aktivita Nastupuje v čase s rozpadajícím se axonem
První záchyt den po vzniku paresy Maximum je týden po vzniku paresy Její ubývání v dalším průběhu znamená : Reinervaci svalu Atrofii a degeneraci svalových vláken a NS plotének

36 EMG za mírné kontrakce Analýza parametrů jednotlivých MJ
Nutno mít reprezentativní vzorek / různých motorických jednotek / Z parametrů / amplitudy, délky trvání, počtu fází, resp. turns / automatické četnostní histogramy MultiMUP analýza Porovnání s normativy MJ pro daný sval

37 Jehlová EMG, volní úsilí
Nábor : gradace aktivity MJ Nejprve časová sumace – firing rate do 40Hz Prostorová sumace – aktivace větších MJ Při střední isometrické kontrakci hodnocení výbojového vzorce Automatické zpracování – Willisonova analýza Interference / FI / Redukce Simplifikace výbojového vzorce Kvantitativní hodnocení Kvalitativní hodnocení

38 Motorická axonopathie
Wallerova degenerace = děj recentní většinou fokální posttraumatická léze Jehlová EMG : spontánní aktivita při jehlovém vyšetření neurogenní nábor případně zbylých MJ jejich zvýšený firing rate redukovaný výbojový vzorec s podnormální amplitudou parametry MJ v normě.

39 Motorická axonopathie
Axonální degenerace = proces poškození axonu, axoplasmatického transportu ( toxometabolické vlivy, neurodegenerativní proces, záněty, ischemie, komprese, trakce ) Jehlová EMG spontánní svalová aktivita neurogenní nábor funkčních MJ redukovaný výbojový vzorec s vysokou amplitudou parametry MJ doprava - regenerační MJ

40 EMG projevy reinervace
Konduktivní studie Reinervace přímým prorůstáním první záchyt CMAP resp. CNAP s velmi nízkou amplitudou / nascentní potenciály /, chronodisperse nízká RVM, RVS postupně zvýšování amplitud, areí s možným lepšením RV. Reinervace kolaterální z nízké se zvyšující amplituda CMAP, resp CNAP chronodisperse CMAP,resp CNAP zlepšování RVM,RVS

41 EMG projevy reinervace
Jehlová EMG Spontánní svalová aktivita – úbytek fibrilací, POV a fascikulací v cílovém svalu. Volní aktivita zpočátku simplifikovaný vzorec s vysokým firing rate MJ, postupně méně redukovaný u kolaterální reinervace typická vysoká amplituda volního úsilí posun parametrů MJ – amplitudy, délky trvání, arey, počtu fází a turns doprava

42 GBS – EMG nález Konduktivní studie - abnormity již v prvních 2 týdnech
Prodloužená latence F vlny – 96% Snížená amplituda CMAP – 93% Prodloužená DML – 93% Konduktivní blok – 88% Snížená MCV – 68. Snížená SCV – 44% Klinické projevy jsou symetrické, ale EMG abnormity jsou multifokální

43 GBS – EMG nález Jehlová EMG
Záchyt spontánní svalové aktivity ( denervací ) je již výrazem axonální degenerace Prediktor těžšího postižení a delší rekonvalescence Redukovaný výbojový vzorec s vyšším FR – korelát úbytku funkčních motoneuronů Analýza parametrů MJ zpočátku v normě, polyfasie, chronodisperse – výraz desynchronie v aktivaci