ZÁSADY PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVY

Prezentace na téma: "ZÁSADY PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVY"— Transkript prezentace:

1 ZÁSADY PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVY
MULTIDISCIPLINÁRNÍ PROBLEMATIKA FAKTICKÉ ÚDAJE O POSOUZENÍ RIZIKA MAJÍ LÉKAŘI PŘEHLED,KTERÉ FAKTORY ZVYŠUJÍ OPERAČNÍ RIZIKO? INTUITIVNÍ POSUZOVÁNÍ,POMOCNÁ VYŠETŘENÍ ABSENCE RACIONÁLNÍHO PŘÍSTUPU EDUKACE ODBORNÍKŮ RACIONALIZUJME LABORATORNÍ A POMOCNÁ VYŠETŘENÍ S SOULADU S NÁROČNOSTÍ VÝKONU I STAVEM PACIENTA

2 KDO PROVÁDÍ PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ
1.PRAKTICKÝ LÉKAŘ ASA I ANAMNEZA-RA,OA,SA,AA,FA SOUHRN DOSTUPNÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ ZÁVĚR – NETŘEBA SE JIŽ VYJADŘOVAT KE KONTRAINDIKACI OPERACE 2.INTERNISTA ,SPECIALISTA ASA II – IV DOPORUČENÍ PRO PŘÍPRAVU KARDIAKA K NEKARDIÁLNÍ OPERACI RECENTNÍ ZÁVĚRY SPECIALIZOVANÝCH PORADEN BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ MEDIKACE VČETNĚ AKTUALZACÍ ÚPRAV 3.CHIRURG INDIKACE K OPERACI ,TYP A ROZSAH VÝKONU 3.URGENTNÍ STAVY KDO ZNÁ PACIENTA NEJLÉPE? PRAKTIK,INTERNISTA,KARDIOLOG,ANESTEZIOLOG? KDO NEJLÉPE ODHADNE,JAKOU ZÁTĚŽ ZVLÁDNE? CO NOVÉHO V PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVĚ?

3 CO BY MĚLO SPLŇOVAT PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ
1.JAKÉ JE CELKOVÉ RIZIKO OPERAČNÍHO VÝKONU POKUSIT SE HO ORIENTAČNĚ VYJÁDŘIT-KLINICKÝ RIZIKOVÝ PROFIL TAK,ABY HO PACIENT,CHIRURG A ANESTEZIOLOG MOHL POUŽÍT PŘI SVÉM ROZHODOVÁNÍ A FORMULOVAT DOPORUČENÍ PRO CELÉ PERIOPERAČNÍ A POOPERAČNÍ OBDOBÍ 2.VYJÁDŘIT DLOUHODOBÉ KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO 3.ROZHODNOUT ZDA JE VHODNÉ ČI NUTNÉ KE SNÍŽENÍ RIZIKA OPERACI ODLOŽIT 4.V PŘÍPADĚ ZVÝŠENÉHO RIZIKA A ZVLÁŠŤ DOPORUČUJE-LI SE ODKLAD OPERACE,UVÉST,JAKÁ OPATŘENÍ UDĚLAT K SNÍŽENÍ UDÁVANÉHO RIZIKA 5.UPOZORNIT NA HROZÍCÍ KOMPLIKACE,ABY SE NA NĚ MOHLA V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ SOUSTŘEDIT POZORNOST 6.NAVRHNOUT BEZPROSTŘEDNÍ OPATŘENÍ V RÁMCI PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVY-PODÁNÍ INFUZÍ,VYSAZENÍ LÉKŮ atd. DO KOMPLEXNÍHO SOUBORU PŘEDOPERAČNÍHO VYŠETŘENÍ NA KONTRAINDIKACI K OPERACI SE MUSÍ PODÍLET CHIRURG,SPECIALISTA I ANESTEZIOLOG

4 RIZIKA VYPLÝVAJÍCÍ Z CHARAKERU OPERACE
1.VYSOKÉ RIZIKO /13%/ OPERACE VELKÝCH CÉV,ROZSÁHLÉ NITROHRUDNÍ,NITROBŘIŠNÍ,ORTOPEDICKÉ VÝKONY 2. STŘEDNÍ RIZIKO /8%/ MENŠÍ NITROBŘIŠNÍ,PROSTATA 3.MALÉ RIZIKO /1%/ ASK,OP NA KRKU A HLAVĚ,PRSO,KATARAKTA 4.2 NEJDŮLEŽITĚJŠÍ FF:DRUH OP A MÍRA A TRVÁNÍ HEMODYN.ZÁTEŽE ZÁTĚŽ HEMODYNAMIKY VÝKYVY TK,KOLÍSÁNÍ TONU SYMPATIKU,KARDIODEPRESIVNÍ VLIV ANESTETIK,ANALGETIK,VÝKONY>5h,URGENTNÍ OP,SVODNÉ ANESTEZIE,DEMENCE NE VĚK,LABORATOŘ PODRUŽNÁ PŘI STANOVENÍ RIZIKA NENÍ NAD PEČLIVOU ANAMNEZU A KVALITNÍ FYZIKÁLNÍ NÁLEZ

5 RIZIKA VYPLÝVAJÍCÍ Z PŘIDRUŽENÝCH ONEMOCNĚNÍ-VYSOKÉ RIZIKO –CCR>5
ICHS – nestabilní  recentní infarkt myokardu (IM 7. 30. den) nestabilní angina pectoris těžká forma chronické anginy pectoris (III) - IV třída podle CCS srdeční selhání dekompenzované (různé etiologie) dysrytmie závažné vyšší stupeň a v blokády (II.), III.stupeň supraventrikulární arytmie s nekontrolovanou srdeční frekvencí komorové arytmie s ymptomatické (Lown III V), běhy komorových tachykardií či jiné “maligní” arytmie na podkladě srdečního onemocnění chlopenní vady těžká forma, hemodynamicky závažná– stabilní stav po prodělaném infarktu myoakrdu (ananesticky, ekg patologické Q) angina pectoris stabilní, kompenzovaná (I. a II. třída dle CCS) kompenzované anamnéza srdečního selhání diabetes mellitus apoplexie v anamnéze RIZIKA VYPLÝVAJÍCÍ Z PŘIDRUŽENÝCH ONEMOCNĚNÍ-VYSOKÉ RIZIKO –CCR>5 ICHS nestabilní Recentní IM Nestabilní angina pectoris těžká forma chronické anginy pectoris (III)-IV třída podle CCS Srdeční selhání dekompenzované různé etiologie Dysrytmie závažné vyšší stupeň AV blokády II,III stupeň supraventrikulární arytmie s nekontrolovanou srdeční frekvencí komorové arytmie symptomatické /Lown III-V/ běhy komorových tachykardií či jiné “maligní” arytmie na podkladě srdečního onemocnění Chlopenní vady těžká forma – hemodynamicky závažná

6 STŘEDNÍ RIZIKO-CCR 1-5% ICHS stabilní
stav po prodělaném infarktu myoakrdu (ananesticky, ekg patologické Q) angina pectoris stabilní, kompenzovaná (I. a II. třída dle CCS) Srdeční selhání kompenzované,anamnéza srdečního selhání . diabetes mellitus apoplexie v anamnéze

7 NÍZKÉ RIZIKO-CCR < 1%
pokročilý věk abnormální ekg známky hypertrofie levé komory blok levého raménka Tawarova abnormality ST-T úseku porucha srdečního rytmu nekontrolovaná arteriální hypertenze nízká funkční kapacita anamnéza cévní mozkové příhody

8 POSTUP PŘI PŘEDOPERAČNÍM VYŠETŘENÍ
Základní kardiologické vyšetření Anamnéza s důrazem:na rizikové faktory: kouření, hypertenze, diabetes mellitus na cerebrovaskulární onemocnění, onemocnění periferních céV na postižení plicní, hepatální a renální na současné projevy ischemické choroby srdeční angina pectoris, dušnost, arytmie, otoky DK Fyzikální vyšetření kompletní interní nález+EKG Laboratorní vyšetření (obvykle KO, moč+sediment, iontogram, urea, kreatinin, glykemie) Rozšířené kardiologické vyšetření dle dále uvedených doporučení ABR, hemokoagulační vyšetření, krevní skupina,RTG srdce plíce ECHOkardiografické vyšetření Zátěžové testy (zátěžové ekg testy, zátěžové echo testy, zátěžové scintigrafické testy),Holterovská ekg monitorace Koronarografie SOUHRN:Současné projevy srdečního onemocnění,jeho dlouhodobý vývoj

9 ODHAD FUNKČNÍ KAPACITY PODLE DOSAHOVANÝCH AKTIVIT
Pacient je schopen MET postarat se o sebe sám jíst, obékat se, použít WC chůze po bytě obejít po rovině domovní blok normální chůzí udělat drobný úklid, umýt nádobí 4 MET vyjít 1 patro, mírný svah rychlé chůze krátkého běhu těžkého domácího úklidu, zdvihání a přetahování nábytku aktivit jako golfu, rekreačně tance, tenisové čtyřhry, fotbalu >10 MET náročných sportů jako plavání, tenisové dvouhry, fotbalu, lyžování

10 URČENÍ KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA

11 ALGORITMUS PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVY
URGENTNÍ OP – OMEZENÍ ČASEM-ZÁKL.VYŠ.+ ECHO A POOP.VYHODNOCENÍ KORONÁRNÍ REVASKULARIZACE V POSL.5 LETECH + INVAZIVNÍ NEBO NEINV.VYŠ.BEZ ZN.ISCHEMIE A V STABILNÍM STAVU -ZÁKL.VYŠETŘENÍ BEZ PŘÍPRAVY NESTABILNÍ KORONÁRNÍ SY – ZÁTĚŽOVÉ TESTY,ECHO EV.KGF –ČASTO ODKLAD DOBRÁ FUNKČNÍ KAPACITA A NÍZKÉ OP RIZIKO – ZÁKL.VYŠETŘENÍ NÍZKÁ TOLERANCE ZÁTĚŽE+ VYSOKÉ OP RIZIKO-NEINVAZIVNÍ TESTY - PŘÍZNIVÉ TESTY – NÍZKÉ RIZIKO OP - NEPŘÍZNIVÉ TESTY – STABILIZACE STAVU A ODKLAD KGF A REVASKULARIZACE -STEJNÉ INDIKACE PRO OPERANTY I BEZ OPERACE –DLOUHODOBÁ POOPERAČNÍ PROGNOZA A LEPŠÍ PERSPEKTIVA

12 POSTUP U JEDNOTLIVÝCH SRDEČNÍCH ONEMOCNĚNÍ
ICHS-6 MĚSÍCŮ PO IM-JIŽ JENOZNAČNĚ NEPLATÍ /NELZE-LI ODKLÁDAT – 4-6 TÝDNŮ/ POZOR NA PŘIDRUŽENÉ POSTIŽENÍ POHYBOVÉHO APARÁTU A PERIF.VASKULÁRNÍ ONEM/ ZÁTĚŽOVÉ TESTY S URČENÍM ROZSAHU POSTIŽENÉHO MYOKARDU +STUPEŇ ZÁTĚŽE VYVOLÁVAJÍCÍHO ISCHEMII A FUNKCI LK POKRAČOVAT V TERAPII,NEPŘERUŠOVAT BB,STATINY,V DEN OPERACE PODAT LÉKY KROM DIURETIK,ACE-i ASA VYSADIT TÝDEN PŘED VELKÝMI VÝKONY HYPERTENZE VYJÁDŘENÍ INTERNISTY,KARDIOLOGA K ORGÁNOVÝM ZMĚNÁM, K ETIOLOGII A TÍŽI HYPERTENZE,KOREKCE DTK>110 ARYTMIE-INTERVENCE SYMPTOMATICKÝCH A HEMODYNAMICKY VÝZNAMNÝCH/TRVALÁ KT,SVT/ KS U PŘEVODNÍCH PORUCH AVB III A IIb/Mobitz/-KORELACE S ANESTEZIÍ,METAB.ZMĚNAMI,HYPOXIÍ,HYPOTENZÍ,ANÉMII,ZMĚNOU VOLUMU KLINICKÉ PROJEVY SRDEČNÍHO SELHÁNÍ - ANAMEZA + FYZ.VYŠ.MAJÍ ZJISTIT NEPOZNANÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ A URČIT ETIOLOGII ,STABILIZOVAT STAV – VYSOKÉ RIZIKO CHLOPENNÍ VADY NYHA I-II-PROFYLAXE INF.ENDOKARDITIDY NYHA III-IV – VYSOKÁ MORTALITA,ZVLÁŠŤ V KOMBINACI S AO A MI STENOZOU

13 GERIATRIČNÍ NEMOCNÍ SPECIFIKA

14 ÚPRAVA ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE
RIZIKO KRVÁCENÍ VERZUS RIZIKO TE PŘÍHOD WARFARIN-TAK ABY INR< 1,5 V DEN OP /TYP OP/ DABIGATRAN 24-48H PŘED OP PŘI CLEARENCE KREATININU >50ML/MIN 3-5 DNÍ PŘI CLEARENCE KREATININU <50ML/H RIVAROXABAN 24 H PŘED OP TRVALÁ AK LÉČBA /FiSi,MECHANICKÁ CHLOPEŇ,EF< 30%,HYPERKOAGULAČNÍ STAV,TEN< 1 ROK/ - PŘEVEDENÍ NA LMWH,KONZERV.PŘÍSTUP ŘEŠENÍ ANEMIE,TROMBOCYTOPENIE/ ANTIAGREGANCIA PŘERUŠIT U PAC.S VYSOKÝM RIZIKEM TE JEN U OP S VYSOKÝM RIZIKEM KRVÁCENÍ-AK.KORONÁRNÍ SY,NESTABILNÍ AP,NSTEMI < 3 MĚSÍCE ISCHEMICKÁ MOZKOVÁ PŘÍHODA < 3 MĚSÍCE PCI PROSTÉHO STENTU < 1 MĚSÍC PCI LÉKOVÉHO STENTU < 12 MĚSÍCŮ/DUÁLNÍ ANTIAGREGACE/

15 STANOVENÍ STAVU VÝŽIVY PŘED OPERACÍ
MALNUTRICE PŘED PLÁNOVANOU OPERACÍ JE ČASTÁ VYŠETŘENÍ NUTRIČNÍHO STAVU JE SOUČÁST PŘEDOPERAČNÍHO VYŠETŘENÍ –BMI < 18,5,ALB< 30,> 10% V POSL.6 M,SNÍŽENÝ PŘÍJEM JÍDLA O 50% NRS 2002 > 3 BODY X SGA – STANOVIT NUTRIČNÍ PLÁN SPOČÍVÁ: - ZLEPŠENÍ NUTRIČNÍHO STAVU VHODNOU INTERVENCÍ U MALNUTRIČNÍCH PAC.S ODLOŽITELNOU OPERACÍ - KRÁTKODOBÁ NUTRIČNÍ PŘÍPRAVA NUTRIČNĚ RIZIKOVÝCH OSOB PŘED PLÁN.OP Z DŮVODŮ NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ V DÉLCE 7-10 DNŮ -PŘEDOPERAČNÍ IMUNONUTRICE U PAC.PŘED VELKÝMI VÝKONY BEZ OHLEDU NA NUTRIČNÍ STAV - POPÍJENÍ MALTODESTRINOVÉHO NÁPOJE OD POSLEDNÍHO JÍDLA DO 2 H PŘED OP

16 MALNUTRICE Smrt hlady je ztráta obranyschopnosti a selhání ubránit vlastní identitu života před napadajícími všudypřítomnými mikroorganizmy. Smrt hlady v nemocnici je nozokomiální pneumonie, urosepse, translokační peritonitida, rozpadlá operační rána apod. V situaci systémové zánětové reakce může vlivem vystupňovaného proteinového katabolizmu dojít ke ztrátě životně důležitého objemu endogenního proteinu organizmu během dvou až čtyř týdnů. Kombinace malnutrice či deplece proteinové hmoty a velkého operačního traumatu vede reálně k pooperační protrahované ztrátě bílkovin do úrovně nebezpečné ztráty imunitní kapacity K tomu dochází po mnoha dnech či týdnech po operačním zákroku, a proto kauzální spojitost s operací bývá opomíjena

17 VYSAZOVÁNÍ LÉKŮ PŘED OPERACÍ
ŘEŠME TO TÝDEN PŘED OPERACÍ RIZIKO KOMPLIKACÍ STOUPÁ S DÉLKOU VYSAZENÍ /BB,ACE-i,STATINY/ SUBSTITUCE JINOU LÉKOVOU FORMOU PREPARÁTY STEJNÉ SKUPINY I-MAO,L-DOPA PSYCHOFARMAKA PAD / METFORMIN- 2 DNY ,OSTATNÍ-1 DEN/ LÉKY OVLIVŇUJÍCÍ KREVNÍ SRÁŽLIVOST HAK-VELKÁ BENEVOLENCE PIŠME TO DO ZÁVĚRU PŘEDOPERAČNÍHO VYŠETŘENÍ

18 ZÁVĚREM ZKOMPLETIZUJME SOUBORNĚ PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ SE ZÁVĚREM PRO CHIRURGA I ANESTEZIOLOGA UPOZORNĚME NA RIZIKA REDUKUJME LABORATOŘ I SPECIALIZOVANÁ VYŠETŘENÍ VŠÍMEJME SI VÍCE FUNKČNÍ KAPACITY,VYHODNOCUJME ZÁTĚŽ A STANOVME PRIORITY – KONTAKT S CHIRURGEM OBEZITA,CHOPN A ELEKTIVNÍ VÝKON – STANOVENÍ FUNKČNÍ REZERVY VŠÍMEJME SI STAVU NUTRICE A ŘEŠME TO DOPORUČUJME VYSAZENÍ KONKRÉTNÍCH LÉKŮ NEVYJADŘUJME SE K INDIKACI ČI KONTRAINDIKACI OP ČI TYPU ANESTEZIE

19 Děkuji za pozornost