Zajištění dýchacích cest Lukáš Dadák ARK FNUSA is.muni.cz/el/1411/podzim2015/VLCP0521c/um/

Prezentace na téma: "Zajištění dýchacích cest Lukáš Dadák ARK FNUSA is.muni.cz/el/1411/podzim2015/VLCP0521c/um/"— Transkript prezentace:

1 Zajištění dýchacích cest Lukáš Dadák ARK FNUSA is.muni.cz/el/1411/podzim2015/VLCP0521c/um/

2 Praktické poznámky 1) Opisovat tuto prezentaci se trestá !! 2) Dnes se naučíte počítat v dýchacích cestách do pěti :-) 1; 1,5; 2; 2,5; 3; 4; 5 (do 5kg, do 10kg, do 20 kg, do 30kg, do 50kg; ženská; chlap; vše v ideální hmotnosti) 3)www.vortexapproach.org/

3 Výukový cíl: na konci cvičení budete na modelu umět zajistit dýchací cesty alespoň 2 ze 4 možných znát 3 nechirugické + 1 chirurgický postup

4

5 Monitorace d.cest a dýchání Auskultace plic (a krku)Auskultace plic (a krku) pulzní oxymetriepulzní oxymetrie kapnograf / kapnometrkapnograf / kapnometr (arteriální) krevní plyny = Astrup(arteriální) krevní plyny = Astrup spirometrie, PV křivka...spirometrie, PV křivka...

6 SpO2 > 90% 1000 x za sekundu změřena absorbce světla1000 x za sekundu změřena absorbce světla

7 CO2

8 CO2 pohlcuje záření

9 Kapnograf

10 Jsou jen 3+1 cesty urgentního zajištění d.cest

11 Zajištění dýchacích cest PP: PP: obličejová maska + ambuing obličejová maska + ambuing vzduchovod vzduchovod laryngeální maska laryngeální maska kombirourka kombirourka OTI, NTI OTI, NTI koniotomie, koniopunkce koniotomie, koniopunkce tracheostomie tracheostomie

12 Zajištění dýchacích cest PP: PP: záklon hlavy záklon hlavy předsunutí dolní čelisti, 3hmat předsunutí dolní čelisti, 3hmat stabilizovaná poloha stabilizovaná poloha obličejová maska + ambuing obličejová maska + ambuing vzduchovod vzduchovod laryngeální maska laryngeální maska kombirourka kombirourka OTI, NTI OTI, NTI koniotomie, koniopunkce koniotomie, koniopunkce tracheostomie tracheostomie

13 První pomoc - opakování

14 Ventilace obličejovou maskou #1..#5 I: zástava dechu, dechová nedostatečnost dýchání pozitivním přetlakem dýchání pozitivním přetlakem dechový objem 6ml/kg = pohyb hrudníku f 10/min 100% O2 1 ruka: palec, ukazováček. palec, ukazováček. 3 prsty za čelist 3 prsty za čelist 2 rukama, 3 rukama

15 Výzvy Difficult Airway Obtížná ventilace obličejovou maskou rozepětí žaludku  Compliance  gastrický tlak  posun bránice kraniálně  nitrohrudní objem  tlak v d.cestách  distribuce objemu plíce  břicho

16 OroPharyngealAirway I: unconsciousness + airway obstruction with tongue Correct size OPA: distance angle of mouth --- ear Risk in mild unconsciousness: vomitus + aspiration

17 LM

18 Components of LM

19 LM naléhá proti hlasivkám (kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač) Indikace: místo obličejové masky, místo OTI, v tísni. místo obličejové masky, místo OTI, v tísni.KI: plný žaludek plný žaludek hiátová hernie, hiátová hernie, potřeba vysokých inspiračních tlaků potřeba vysokých inspiračních tlaků delší operace delší operace

20 Tipy a triky i.v. / i.o. vstup před Airway managementem – nutnost. Dostatečnou hloubku anestezie ověř ještě před manipulací v dýchacích cestách …. Jaw trust Poslech plic a krku. Nejčastějším problémem je mělká anestezie. PCV je lepší než VCV. dýchá?? - EtCO2, pohyby hrudníku, poslech

21 Příprava před zavedením Vizuální kontrola integrity&pre use check Preinflace manžety (udrží tvar a tlak) Deflace do tvaru lodičky(udrží tvar) Well lubricated – neutral gel, ne Mesocain - poop. komplikace

22 Osa ústní (OA), Pharyngeální osa (PA) & Laryngeální osa (LA) musí splynout, aby se dala ozřejmit laryngoskopem glottis a intubovat. Hlava v neutrální poloze k zavedení LMA™ Hlava na podložce Krk flektován Hlava v extensi Obr. 1: Obr. 2: Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA Poloha neutrální vs. laryngoskopická

23 Cuff inflation pressure < 60cm H2O

24 Technika fixace

25 Uložení Korektní uložení-ventrální část masky proti glotis, Vrchol DT leží za krikoidní chrupavkou proti hornímu jícnovému svěrači

26 Malpozice – glotis - totální obstrukce ProSeal LMA vrchol v glotis-obstrukce DC a úniku vzduchu drenážním tubusem není pohyb hrudníku, leak test nemožný,obstrukce DC,zhoršení při hlubším zasunutí,nelze NGS

27 Nedostatečná hloubka zavedení Únik vzduchu z drenážního tubu během přetlakové ventilace a špatná těsnost s nebezpečím regurgitace a aspirace. Optimální pohyb hrudníku, bubble test pozitivní, slyšitelný leak, bite block přílišná protruze, GS zavedena.

28 Folding over cuff Nebezpečně zvyšuje riziko aspirace lze předejít zavedením nasogastrické sondy, která ozřejmí korektní postavení masky.

29 Plast, nabízí větší rigiditu než ProSeal. Vyšší úspěšnost zavedení na první pokus bez nutnosti vkládání prstů do úst pacienta. Airway rescue device. MRI Na jedno použití. LMA Supreme™

30 Semi-rigidní eliptická rourka Lze jednoduše zavést Zohledňuje anatomii Stabilní v ústech a odolná proti rotaci. Nezalomí se Skoro nemožné ji zalomit! Protiskusová vložka Prevence obstrukce dýchacích cest skousnutím LMA Supreme™

31 Velikost LMA Supreme™ Velikost LMA Supreme Ideální hmotnost Maximální objem vzduchu Max. velikost G sondy 1Novorozenci do 5kg5 ml6 Fr 1.5Děti 5-10kg8 ml6 Fr 2Děti 10-20kg12 ml10 Fr 2.5Děti 20-30kg18 ml10 Fr 3Děti 30-50kg30 ml14 Fr 4Dospělí 50-70kg45 ml14 Fr 5Dospělí 70-100kg45 ml14 Fr

32 Fixační plato udržení optimální pozice masky

33 Přednastavené ZAKŘIVENÍ tvar C, podobně jako u Fastrach = snadnější zavedení

34 Protiskusový blok (Bite block)

35 Technika zavedení Supreme...

36 Další supraglotické pomůcky: Kombirourka Kombirourka Laryngeální tubus Laryngeální tubus I-gel I-gel

37 Kombirourka Jen 2 dospělé velikosti nouzová pomůcka místo OTI Jen 2 dospělé velikosti nouzová pomůcka místo OTI I: difficult airway I: difficult airway KI: stenozující procesy laryngu a trachey KI: stenozující procesy laryngu a trachey

38 Tracheální intubace Def: Zavedení rourky ústy / nosem hrtanem do trachey. I: ochrana DC před aspirací (GCS < 8) ochrana DC před aspirací (GCS < 8) toaleta DC toaleta DC zajištění ventilace při dechové nedostatečnosti zajištění ventilace při dechové nedostatečnosti nejužší místo DC – hlasivky – subglotický prostor (<8let)

39 OTI, NTI - pomůcky: laryngoskop laryngoskop Magillovy kleště Magillovy kleště tracheální rourky tracheální rourky zavaděč zavaděč inj. stříkačka inj. stříkačka broncho- fibroskoskop broncho- fibroskoskop bužie bužie

40 Provedení OTI: připrav pomůcky, (ventiluj) poloha pacienta anestezie / bezvědomí přímá laryngoskopie zavedení TR těsnící manžeta ověření polohy fixace náplastí

41 Head position

42 Polohování obézního pacienta

43 zahnutá lžíce - Macintosh zahnutá lžíce - Macintosh rovná lžíce - Miller rovná lžíce - Miller Laryngoskop:

44 velikost Tracheální rourky ~ malíček

45

46 Laryngoskopický obraz: jazykepiglotishlasivky recessus piriformis plica aryepigottica tuberculum corniculatum zadní komisura

47 … každý krk je jiný (Cormac & Lehane)

48 Ověření polohy rourky: poslechem poslechem fibroskopicky fibroskopicky EtCO2 EtCO2

49 Komplikace TI - časné: poranění zubů, měkkých tkání poranění zubů, měkkých tkání chybná intubace do jícnu / endobronchiálně chybná intubace do jícnu / endobronchiálně aspirace aspirace kardiovaskulární -  TK,  f, arytmie kardiovaskulární -  TK,  f, arytmie  ICP  ICP laryngospasmus, bronchospasmus laryngospasmus, bronchospasmus

50 Komplikace TI Pozdní: poškození hlasivek, trachey poškození hlasivek, trachey sinusitida, otitida, sinusitida, otitida, dekubity – rty, nos dekubity – rty, nos ucpání trach. rourky sekretem, krví ucpání trach. rourky sekretem, krví Ventilátorová pneumonie (Ventilator Associated Pneumonia) Ventilátorová pneumonie (Ventilator Associated Pneumonia)

51 Tracheální rourka s manžetou je ZLATÝ STANDARD v zabezpečení dýchacích cest

52 Tracheální rourka s manžetou je ZLATÝ STANDARD v zabezpečení dýchacích cest ale pouze, je – li včas umístěna v průdušnici! Nerozpoznaná intubace do jícnu zabíjí

53 Těsní tak, jak bychom si to přáli?

54 Leakage of fluid around HiLo cuffs Leak volume around the cuff over 5 minutes at a intra cuff pressure of 20-40 cm H2O was 2.4-10 ml out of 10 ml T Asai, K Shingu 1/2001 4 different type of tubes

55 Video - Asai Těsní nám TR dokonale?

56 Která trachea kopíruje tvar balonku ?

57 Provedení NTI: 1.anestezie, anemizace nosu 2.zavedení naslepo 3.usazení pod kontrolou zraku CAVE: deviace septa

58 Kdo je připraven … není zaskočen: Mallanpati Mallanpati TULIP – the upper lip bite test TULIP – the upper lip bite test 3-3-2 3-3-2

59 Tracheostomie – zabezpeční přístupu do trachey na přední straně krku operační operační punkční TS punkční TS

60 Jsou jen 3+1 cesty

61 Koniotomie urgentní výkon k zajištění průchodnosti DC urgentní výkon k zajištění průchodnosti DC protětí lig. cricothyreoideum (lig. conicum) protětí lig. cricothyreoideum (lig. conicum)

62

63 Koniotomie

64 Koniopunkce Trigrem k provedení je nemožnost zajistit dýchací cesty třemi nechirurgickými technikami Desaturace není trigrem, ale stresorem během provedení. Čas, který máme k dispozici než pacient desaturuje, je znám až retrospektivně. www.VortexApproach.org

65 Koniopunkce lig. cricothyroideum, conus elasticus (lig. conicum) „to první měkké místo pod tím tvrdým“ „V“ z prstů, fixace kůže a trachey a záklon ve střední linii řez / punkci

66 Koniopunkce lig. cricothyroideum, conus elasticus (lig. conicum) „to první měkké místo pod tím tvrdým“ „V“ z prstů, fixace kůže a trachey a záklon ve střední linii řez / punkci

67 Koniopunkce identifikace místa fixace protnutí zavedení napojení

68 Koniotomie identifikace místa fixace protnutí zavedení napojení

69 B.A.C.T. dr.Michal Otáhal,VFN Praha

70 Koniotomie nejprve se pokusit o OTI nejprve se pokusit o OTIobtíže: najít lig. conicum najít lig. conicum obézní, krátký krk obézní, krátký krk neznámé pomůcky neznámé pomůcky život zachraňující výkon, který zprůchodní d. cesty do 90s život zachraňující výkon, který zprůchodní d. cesty do 90s

71 Obtíže s ventilací / intubací – kdy vzniknou?

72 The LMA™ in a difficult airway algorithm Gilles Dhonneur Professor of Anesthesiology and Intensive Care Medicine Jean Verdier University Hospital of Paris, Bondy Paris XIII University, Bobigny School of Medicine

73 Unexpected DAM in OR Induction Facemask ventilation Impossible Scenario 1 Ventilation/Oxygenation (V/0) Co teď?

74 Induction Facemask ventilation Impossible Scenario 1 Ventilation/Oxygenation (V/0) Step 1 Rescue V/O LMA Supreme, ProSeal... Cílem je ventilace a zlepšení oxygenace k přežití pacienta Call for HELP Unexpected DAM in OR

75 Induction Facemask ventilation Impossible Scenario 1 Ventilation/Oxygenation (V/0) Step 1 Rescue V/O LMA Supreme, ProSeal... Call for HELP Unexpected DAM in OR

76 Obtížná intubace stav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na 3.pokus zavést TR mezi hlasivky stav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na 3.pokus zavést TR mezi hlasivky 0,3..3% intubací 0,3..3% intubací Fatální následky / poškození pacienta hypoxií pro nemožnost zajištění d.cest 1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??) Fatální následky / poškození pacienta hypoxií pro nemožnost zajištění d.cest 1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??) význam preoxygenace (1000 ml vs 5000 ml O2) význam preoxygenace (1000 ml vs 5000 ml O2) kéž bych mohl vidět ty hlasivky kéž bych mohl vidět ty hlasivky

77 Obtížná ventilace (obličejovou maskou) nečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou maskou nečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou maskou

78 Can not intubate, can ventilate 3x a dost 3x a dost tlak na hrtan (doprava+dolů) tlak na hrtan (doprava+dolů) poloha hlavy – polštář pryč poloha hlavy – polštář pryč zavaděč do TR – tvar zavaděč do TR – tvar jiná lžíce laryngoskopu jiná lžíce laryngoskopu bužije bužije volej si pomoc volej si pomoc VENTILUJ maskou, zaveď LM, vzbudit VENTILUJ maskou, zaveď LM, vzbudit info pacientovi a do dokumentace info pacientovi a do dokumentace

79

80 Can not intubate, can not ventilate 3x a dost 3x a dost tlak na hrtan (doprava+dolů) tlak na hrtan (doprava+dolů) poloha hlavy – polštář pryč poloha hlavy – polštář pryč zavaděč do TR – tvar zavaděč do TR – tvar jiná lžíce laryngoskopu jiná lžíce laryngoskopu bužije bužije volej si pomoc volej si pomoc další možnosti ventilace: další možnosti ventilace: (maska), LM, CombiTube (maska), LM, CombiTube koniopunkce, koniotomie koniopunkce, koniotomie info pacientovi a do dokumentace info pacientovi a do dokumentace