Močový sediment.

Prezentace na téma: "Močový sediment."— Transkript prezentace:

1 Močový sediment

2 Vyšetření moči renální onemocnění často probíhají řadu let zcela latentně často náhodný patologický nález při školních, sportovních, vstupních, těhotenských prohlídkách součást každého internistického vyšetření vzhled, barva, zápach koncentrace chemické vyšetření mikroskopické vyšetření – močový sediment mikrobiologické vyšetření

3 Složení moči Organické složky:
Sloučeniny obsahující dusík - urea, kreatinin, kyselina močová Aminokyseliny Metabolity hormonů – katecholaminy, steroidní hormony,… Urobilinogen Proteinurie Glykosurie Ketonurie Anorganické složky: Kationty – Na+, K+, Ca2+, Mg2+, NH4+ Anionty – Cl-, SO42-, HCO3-, HPO42-

4 Barva moči čirá bezbarvá (osmotická nebo vodní diuréza)
sytě žlutá (antidiuréza) hnědá (konjugovaný bilirubin) černá (melanurie) purpurová (vylučování porfyrínů) lakově červená (hemoglobin, myoglobin, červená řepa, farmaka) hnědočervená, zakalená (makroskopická hematurie: 1ml krve/l moči) modrá (zmnožení chromogenů)

5 pH a koncentrace moči pH kolísá od 4,5 po 8,2 (norma kolem 6)
je ovlivněno infekcí v močových cestách např. Pseudomonas, Klebsielly → ureázou rozkládají močovinu → vzniká amoniak → při pH 7,5 vznikají struvitové konkrementy pH vyšší než 5,5 při současné metabolické acidóze je důkazem renální tubulární acidózy koncentrace může být od hypotonické po hypertonickou měříme pomocí hustoměru (specifickou hmotnost) Adiuretinový test: moč je sbírána ve 4 jednohodinových intervalech, během nichž by měla dosáhnout maximální osmolality koncentrační schopnost je nejdříve postižena u intersticiální nefritidy, či polycystických ledvin

6 Vyšetření moči chemicky
kyselina sulfosalycilová – v přítomnosti bílkoviny bělavý zákal → falešně pozitivní nález u některých léků a RTG kontrastních látek Ehrlichovo činidlo – přítomnost urobilinogenu zbarví zákal do červena jód – v přítomnosti bilirubinu vzniká zelený prstenec na rozhraní fází

7 Vyšetření moči chemicky
Kvantitativně – ztráty dané látky močí za 24 hodin Semikvantitativně – diagnostické proužky PHAN pH, bílkovina, glukóza, ketolátky, urobilinogen, bilirubin, krev, hemoglobin papírkový nosič reagencia na bílkovinu nereaguje na Bence Jonesovu bílkovinu → falešně negativní výsledek

8 Vyšetření moči mikroskopicky – močový sediment
odběr moči ranní moč, odběr středního proudu, suprapubická punkce příprava preparátu 2 500 otáček/ min, 5 min sediment na podložní sklíčko, překrýt krycím mikroskopické vyšetření světelná mikroskopie (pouze hrubá orientace) barvení (eozinofily, lymfocyty) fázový kontrast (morfologické změny membrán elementů) imunofluorescenční mikroskopie (skladba válců) elektronová mikroskopie (detailní zobrazení membránových změn) transmisní elektronová mikroskopie ( rozpozná i intracelulární změny)

9 Vyšetření moči mikroskopicky – močový sediment
Norma pro jedno zorné pole (při 400násobném zvětšení) 1 – 2 ery a 0 – 5 leuko u žen a 0 – 1 leuko u mužů Kvantifikace nálezu – počítání elementů v Bürkerově komůrce (1 mm3) Norma pro 1 mm3 do 5 ery a 10 leuko Hamburgerův sediment (3 hodiny) 2 000 ery/ min 4 000 leuko/ min 60 – 70 válců/ min Addisův sediment (12 hodin) ery/ 24 hod leuko/ 24 hod válců/ 24 hod Jasně patologické v jednom zorném poli: více než 5 ery a více než 10 leuko

10 Mikrobiologické vyšetření moči
kvantitativní kultivace čistě zachycené moči zárodků/ ml → diagnóza infekce, pokud je ve dvou po sobě jdoucích vyšetřeních ze středního proudu moči při odběru ze suprapubické punkce nebo katetru hodnotíme jako signifikantní jakýkoliv pozitivní nález

11 Vyšetření močového sedimentu
patří mezi základní rutinní metody při analýze moči jedno z posledních biochemických vyšetření které není standartizováno prokazujeme tyto elementy : 1. buňky – erytrocyty, leukocyty, epitelie 2. krystaly 3. válce 4. další nálezy – bakterie, kvasinky, sperma, kapky tuku 5. artefakty – škrob, vlákna textilií 6. parazité – Trichomonas vaginalis, nejčastější parazit v moči jeho kvalita závisí na použití vhodného vzorku, správném provedení a znalostech osoby, která vyšetření provádí

12 Formované elementy v močovém sedimentu
Erytrocyty diskoidní tělíska o velikosti 7 µm původ: od glomerulu po ústí uretry hypotonická moč → stínové ery, hypertonická moč → morušovité dysmorfní ery → vliv změn osmotického prostředí jednotlivých oddílů nefronu → stomatocyty – difůzně ztluštělá membrána → kodocyty – se zvonkovým přívěskem → akantocyty – membrána vybíhá do měchýřkovitých výběžků pro glomerulopatii je typický nález akantocytů větší než 5% podle Fasseta: glomerulární hematurii představuje 80% zastoupení dysmorfních ery, neglomerulární 80% zastoupení izomorfních ery, nálezy nesplňující tato kritéria jsou takzvaně smíšené

13 2. svraštělé ery v hypertonické moči
Eumorfní ery 1. čerstvé ery 2. svraštělé ery v hypertonické moči Dysmorfní ery

14

15 Dysmorfní ery – 1 akantocyty, 2 echinocyty, 3 mikrocyty

16 Dysmorfní ery – kodocyty

17 Dysmorfní ery – stomatocyty

18 Hematurie přítomnost krve v definitivní moči mikrohematurie
makrohematurie izolovaná hematurie intrarenální hematurie (nefrologická) subrenální hematurie (urologická)

19 Příčiny hematurie Extrarenální: předávkování antikoagulancii, leukémie
Intrarenální příčiny: idiopatická glomerulonefritida, glomerulonefritida v rámci systémovách chorob, glomerulonefritida v rámci jiných chorob, akutní intersticiální nefritida, vaskulární příčiny (tromboembolická choroba ledvin, maligní hypertenze), lokalizované a další rozličné příčiny (Grawitzův tumor, polycystické ledviny, papilární nekróza – zejména při analgetické nefropatii, trauma) Postrenální příčiny: litiáza v pánvičce nebo v ureteru, uroteliální karcinom, tuberkulóza, hydronefróza, bakteriální infekce, varikozity a divertikly ureteru, malformace – malrotace, dystopie, ektopie ledviny, podkovovitá ledvina Vesikální a subvesikální příčiny: uroteliální (papilokarcinom) nebo infiltrace extravesikálním karcinomem, vesikolitiáza a cizí tělesa, zánět, cyklophosphamidová a postiradiační cystopatie, trauma, divertikly, vagino a rekto-vesikální fistule při karcinomech a Crohnově chorobě, hypertrofie prostaty, karcinom prostaty

20 Formované elementy v močovém sedimentu
Leukocyty polymorfonukleární leukocyty jsou okrouhlé buňky s granulovanou cytoplazmou o velikosti 10 µm shlukují se spolu s bakteriemi typicky při infekci močových cest vyskytují se při glomerulonefritidách, polycystických ledvinách, nebo analgetické nefropatii eozinofily – při akutní intersticiální nefritidě, akutní prostatitidě lymfocyty – při akutní rejekci transplantátu eozinofily a lymfocyty ozřejmíme barvením (eozinofily Hanselovou metodou a lymfocyty May-Grünwald-Giemsovou metodou)

21 Leukocyty

22 Leukocyty a erytrocyty

23 Příčiny neutrofilní leukocyturie
Renální Akutní a chronická pyelonefritida Akutní glomerulonefritida SLE nefritida Intersticiální nefritida Refluxní nefropatie Nekróza ledvinové papily Polycystická choroba ledvin Nefrolitiáza Tuberkulóza Abscedující proces renální a pyonefros Obstrukce močového traktu Močový měchýř Cystitis Litiáza, cizí těleso Tuberkulóza Intersticiální cystitida Papilom/ karcinom Divertikulóza Uretra a prostata Uretritida (gonoroická, herpetická, chlamydiová) Prostatitida Absces prostaty Zánět akcesorních periuretrálních žlaz

24 Formované elementy v močovém sedimentu
Tubulární epitelie (13 µm) ve světelném mikroskopu jsou špatně odlišitelné od leukocytů, hranaté s velkým jádrem při jednom z okrajů → jsou časným ukazatelem poškození ledvin při chorobách primárně postihujících tubuly → akutní tubulární nekróza, akutní pyelonefritis, nefrotoxické léky Buňky přechodního epitelu (18 – 30 µm) od pánvičky po trigonum vesicae buňky z povrchových vrstev jsou kulaté nebo ovoidní s centrálně uloženým jádrem → v sedimentu při infekci močových cest buňky hlubších vrstev jsou menší, ovoidní nebo exotičtějších tvarů Squamózní epitelie (50 µm) dlaždicový epitel - od trigona po zevní ústí močové trubice velké, ploché, polygonální nemají žádný patognomický význam

25 Tubulární epitelie Shluk tubulárních epitelií

26 Přechodní epitel

27 Uroepitel spodních vrstev

28 Squamózní epitelie

29 Urolithiáza 5% populace primární (při normálních močových cestách)
sekundární (při obstrukci) nekomplikovaná (obstrukce 0, IMC 0, často asymptomatická) komplikovaná (IMC, obstrukční uropatie, DM,…) Kalcium oxalát vzhled krystalů: dopisní obálka nejčastější, tvrdý kontrastní, ve 30 – 60% je hyperkalciurie Uráty vzhled krystalů: hnědé, kulaté s ostny nekontrastní, někdy familiární výskyt, nebo u myeloproliferativních onemocnění a při jejich léčbě, hyperurikosurie, ↓ pH, ↓ diuréza

30 Kalcium oxalát

31 Amonium urát Amorfní uráty

32 Urolithiáza Struvit (magnesium – amonium fosfát)
vzhled krystalů: víka od rakve polokontrastní, odlitkové, měkké (snadno se rozbijí) přítomnost bakterií, které produkují ureázu (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) Cystin vzhled krystalů: hexagonální destičky AR dědičné onemocnění tvrdé, žluté, kontrastní, mnohočetné nebo odlitkové špatně se likvidují endoskopicky i rázy

33 Struvit

34 Cystin

35 Faktory podílející se na tvorbě konkrementů
saturace moči litogenní látkou – stoupá s hyperbolickou závislostí na zmenšování diurézy pH moči kyselá – šťavelan vápenatý, uráty, cystin, leucin, tyrosin, cholesterol zásaditá – tripel fosfáty, amorfní fosfáty koncentrace inhibitorů růstu krystalu – Mg, citráty, pyrofosfáty infekce Klinický význam má pouze nález krystalů cystinu, nebo nalezení masivního množství krystalů u pacientů s léčenou lithiázou, jako projev nedostatečných terapeutických opatření.

36 tyrozin

37 Bilirubin Kalcium karbonát

38 Urografin po pyelografii
Lékové krystaly Urografin po pyelografii

39 Angiografin při polarizační
Angiografin - CT kontrastní médium Angiografin při polarizační mikroskopii

40 Urolithiáza – klinický obraz a léčba
Asymptomatický Symptomatický – koliky po fyzické námaze, nebo natřásání, makroskopická hematurie, nefralgie, infekce Léčba Spasmolytika, výrazná hydratace, pohyb Intervence urologa: litotripse – princip rázové vlny, konkrementy do 1 cm endoskopicky – princip sbíječky lithotomie – operativní odstranění 5%

41 Válce -cilindrurie odlitky částí tubulů ve kterých vznikly → elementy bezpečně pocházející z ledvin průměr válců závisí na velikosti tubulů ve kterých vznikly → široké při CHRI jsou tvořeny aglutinovaným Tamm – Horsfallovým mukoproteinem, který secernují tubulární buňky buněčný materiál uvnitř válce postupně podléhá rozkladu → celulární → hrubě granulované → jemně granulované → voskové (proces trvá několik desítek hodin)

42 Hyalinní válce Aglutinaci podmiňuje albumin a ↓ pH moči → vznikají i u zdravých osob, při dehydrataci, po podání diuretika

43 Granulované válce Agregáty sérových proteinů v mukoproteinu → vznikají při různých onemocněních ledvin, nejsou patognomické

44 Erytrocytární válce

45 Erytrocytární válce degenerované
s hemovými granuly Válcovité shluky ery → při akutních a chronických glomerulopatiích → degenerací se mohou změnit na hemoglobinové válce, které jsou těžko odlišitelné od válců myoglobinových (rabdomyolýza) Mikroskopie do 15 min od vymočení.

46 Leukocytární válec Válcovité shluky leukocytů → prokazují pyelonefritický proces

47 Válec s tubulárními epiteliemi
Vznikají po akutním selhání ledvin a jiných akutních poškozeních tubulů, v rámci intersticiálních nefritid, odlišení od leukocytových válců usnadňuje fázový kontrast

48 Voskové válce Z válců celulárních či hyalinních vznikají působením různých močových produktů → při ledvinném selhání, rychle progredující glomerulopatii

49 Tukový válec

50 Tukové válce Při zvýšené filtraci lipoproteinů např. při nefrotickém syndromu

51 Válec s Bence Jonesovým proteinem při mnohočetném myelomu

52 Vyšetření močového sedimentu další nálezy
4. bakterie, kvasinky, sperma, kapky tuku 5. artefakty – škrob, vlákna textilií 6. parazité – Trichomonas vaginalis

53 bakterie

54 Bakterie včetně fagocytovaných

55 Candida u imunosuprimovaného pacienta Houbová vlákna ve dlouho
stojícím vzorku

56 Sperma

57 Tukové buňky

58 Vzduchové bubliny Vlas artefakty Textilní vlákno

59 Textilní vlákno Talek z rukavic

60 Trichomonas vaginalis

61 Trichomonas vaginalis

62

63 Nefrotický a nefritický sediment
Nefrotický sediment Tuková tělíska Válce nesoucí na svém povrchu lysozomy obsahující lipidy Hyalinní válce Struktury ve tvaru Maltézkých křížů Cholesterolové krystaly Nefritický sediment Dysmorfní ery Celulární válce obsahující ery nebo válce hemoglobinové