Základní výkony ve zdravotnictví 1 (SOL / VCA81) TÉMATA: 13a) Výživa a krmení nemocných 13b) Dietní systém v ČR 13c) Parenterální a enterální výživa 13d) Zavedení nasogastrické sondy (NGS)

13a) Výživa a krmení nemocných vysvětlení pojmu potrava a její složky faktory ovlivňující výživu patologické stavy výživy zásady při podávání jídla krmení ležících pacientů

13a) Výživa a krmení nemocných výživa = příjem potravy a zpracování přijatých živin, živiny = látky, které se účastní na metabolismu, - základní – bílkoviny, tuky, cukry, - přídatné – vitamíny, minerály, voda. *

13a) Výživa a krmení nemocných Potrava a její složky Bílkoviny: trávením se rozpadají na aminokyseliny, bílkoviny dodávají 10-15% všech potřebných kalorií, luštěniny, mandle, ořechy, vepřové, telecí, kuřecí maso. *

13a) Výživa a krmení nemocných Tuky: sloučeniny mastných kyselin a glycerolu, zdroj energie, nositelé vitamínů rozpustných v tucích, denní spotřeba NE vyšší než 66g*, upřednostňovat rostlinné tuky nad živočišnými, nenasycené mastné kyseliny – slunečnicový olej, sója, obilné klíčky, ořechy, olivy. * denní dávka u dospělého *

13a) Výživa a krmení nemocných Cukry – Uhlovodany: hlavní zdroj energie, hradí až 60% všech kalorií, denní spotřeba 275 - 375g*. Dělení: monosacharidy – glukóza, fruktóza (ovoce, med…), disacharidy – sacharóza, laktózy, maltózy (banán, ananas, mléko savců, obiloviny), polysacharidy – škrob, celulóza - rostlinná vláknina (semena, ovoce, zelenina, celozrnné obiloviny. * denní dávka u dospělého *

13a) Výživa a krmení nemocných Vitamíny: organické látky, potřebné ve velmi malém množství, - rozpustné ve vodě – B, C, - rozpustné v tucích – A, D, E, K. *

13a) Výživa a krmení nemocných Minerály: podílející se na složení našeho organismu, v těle je 78 prvků (21 nejdůležitějších). Voda: tvoří 70-75% našeho těla, denní potřeba vody cca 2,5-3 l, nejlépe – čistá voda, minerálky, čaje, ovocné šťávy, výdej – dýcháním (0,5l), kůží (0,6l), močí (1,5l), stolicí (0,15l). *

13a) Výživa a krmení nemocných Faktory ovlivňující výživu Biologické faktory: funkce trávícího systému (narušená činnost orgánů trávicí trubice), věk, pohlaví, zdravotní stav (onemocnění dutiny ústní, stav chrupu…). Psychické faktory: stres, psychosomatické stavy (anorexie, bulimie). Sociální faktory: kultura, životní prostředí, zvyky, ekonomická situace, přírodní prostředí…

13a) Výživa a krmení nemocných Patologické stavy výživy: nechutenství – ztráta chuti k jídlu, kachexie – chorobná vyhublost, odmítání jídla – aktivní forma nechutenství, hyperorexie – nadměrný pocit hladu, zvláštní chutě – např. v těhotenství, při stresu, dysfagie – porucha polykání, dyspepsie – horní X dolní dyspeptický syndrom + souhrn příznaků (říhání, pálení žáhy, nauzea…), mentální anorexie – porucha příjmu potravy, úmyslné snižování tělesné hmotnosti, mentální bulimie – porucha příjmu potravy, opakující se epizody přejídání zahrnující záměrné zvracení malnutrice, marasmus, obezita, otylost, nadváha, aj. *

13a) Výživa a krmení nemocných Zásady při podávání jídla: každý nemocný dostává správnou dietu, jídlo je teplé a vhodně upravené, pravidelné stravování (5x denně), k jídlu dodáváme dostatek tekutin, schopní nemocní se stravují v jídelně nebo u stolu na pokoji, pacienti, kteří nemohou opustit lůžko, se stravují v něm. *

13a) Výživa a krmení nemocných Krmení ležících (nemohoucích) nemocných: pacient zaujme polohu v polosedě, kolem krku uvážeme bryndák nebo utěrku, přisuneme jídelní stolek a naservírujeme jídlo, krmíme pomalu, trpělivě, jídlo dáváme dostatečně zapíjet. Po jídle: utřeme pacientovi ústa, uklidíme nádobí, upravíme lůžko a polohu pacienta, pokud má nemocný zubní protézu, vyndáme ji a vyčistíme. *

13b) Dietní systém v ČR nemocniční dietní systém dietní systém v ČR

Nemocniční dietní systém 13b) Dietní systém v ČR Nemocniční dietní systém dán směrnicí, nutriční dotazník u přijetí nemocného, léčebné diety, speciální diety – rozepsaná, přídavky, dodávání jídla na ošetřovací jednotku tabletovým systémem. *

13b) Dietní systém v ČR 1B kašovitá šetřící 1 mletá šetřící 2 šetřící 4 s omezením tuků 4S s přísným omezením tuku 4/SP s přísným omezením tuku + živočišné bílkoviny 4/AL při potravinové alergii 5 s omezením zbytků 6 s omezením bílkovin 6/9 s omezením bílkovin, diabetická 8 redukční (175g S) 9 diabetická 9/S diabetická šetřící (225g S) 9B diabetická s omezením mléčných bílkovin 9W diabetická Warfarinová (225g S) 3 racionální 3X racionální speciální 11/P racionální nenadýmavá 12 batolecí 12K kojenecká 13 strava dětí GER geriatrická GER/9 geriatrická diabetická VEG vegetariánská

13c) Parenterální a enterální výživa vysvětlení pojmů indikace k enterální výživě dělení přípravků pro enterální výživu kontraindikace enterální výživy způsob podávání enterální výživy indikace k parenterální výživě způsoby podávání parenterální výživy přípravky pro parenterální výživu kontraindikace parenterální výživy

13c) Parenterální a enterální výživa Umělá výživa - indikována u nemocných, kteří nejsou schopni delší dobu jíst, nebo u nemocných, kteří trpí malnutricí. Enterální výživa: podání nutričních substrátů do žaludku či střeva za účelem zajištění výživy (sipping, sondová výživa – NGS, NJS, PEG, PEJ), využívá přirozenou cestu dodávky živin. Parenterální výživa: podání nutričních substrátů do systémového řečiště (roztoky aplikovány i. v.), obchází játra, střeva.

13c) Parenterální a enterální výživa Enterální výživa – indikace: poranění, chir. výkony a nemoci orofaryngeální a ezofageální oblasti, onemocnění, chir. výkony na trávicím traktu v oblasti žaludku a tenkého střeva, poruchy mechanismu příjmu potravy (CMP), stavy vyžadující intenzivní péči (pooperační období, kraniocerebrální poranění), realimentační léčba při podvýživě, opakované zvracení (zabránění aspiraci), ztráta chuti k jídlu (geriatričtí, psychiatričtí pacienti).

13c) Parenterální a enterální výživa Dělení přípravků podle obsahu 1 Plnohodnotná polymerní: obsahuje protein ve formě polymeru, částečně natrávená, Nutrison Standard, Nutrison Energy, Multifibre, Fresubin. Plnohodnotná oligomerní: protein je ve formě oligopeptidu, chemicky definovaná strava, obsahuje zcela rozštěpené základní složky výživy.

13c) Parenterální a enterální výživa Dělení přípravků podle obsahu 2 Syntetická: aminokyseliny. Modifikované typy výživy: obohacena o nutrienty s léčebným účinkem.

13c) Parenterální a enterální výživa Kontraindikace (KI) enterální výživy: v akutní fázi onemocnění, náhlé příhody břišní, úplná střevní neprůchodnost (ileus), střevní píštěle, krvácení do GIT, relativní KI: nemožnost zajištění vstupu do GIT (popáleniny, polytrauma, nespolupracující pacient).

13c) Parenterální a enterální výživa Způsoby podávání enterální výživy Bolusové: pomocí Janettovy stříkačky, celkový objem jedné porce 250 - 400 ml, pouze do žaludku, nelze podat do střeva. Intermitentní: rozdělení dávky do dílčích dávek, podává se přerušovaně v průběhu celého dne s noční pauzou (např. po 2h nebo 3h s pauzou od 24:00 do 6:00).

13c) Parenterální a enterální výživa Způsoby podávání enterální výživy Kontinuální: podávání z láhve či sáčku, enterální pumpou, rychlost výživy většinou určována v ml/hod (rychlost konstantní), 20 hod bez přerušení, noční pauza, do enterální pumpy patří speciální, výrobcem doporučené vaky.

13c) Parenterální a enterální výživa Parenterální výživa – indikace: nemožnost využít GIT, ileus, střevní píštěle, náhlé příhody břišní, rozsáhlé střevní OP, syndrom krátkého střeva, krvácení do GITu akutní pankreatitida, idiopatické střevní záněty, těžké průjmy nebo zvracení, selhání jater. Zdroj: http://www.rxkinetics.com/tpntutorial/fig_1_4.gif; 18.6.2015

13c) Parenterální a enterální výživa Způsob podání: a) do periferní žíly pouze krátkodobá nutriční podpora, riziko flebitid, roztoky na úpravu hydratace (voda, elektrolyty), úprava energetického příjmu – 5% G, doplnění vitaminů, doplnění proteinů. *

13c) Parenterální a enterální výživa b) do centrální žíly všechny ostatní roztoky, které nelze aplikovat do PŽK, dlouhodobá nutriční podpora, možnost podávat koncentrované roztoky v malém objemu bez rizika flebitidy, nejčastěji kanylace v. subclavia, v. jugularis, konec katétru je umístěn do horní duté žíly nebo implantace venózního portu. Zdroj: http://www.stezen.cz/html/stezen/casopis/2014/01/clanky/obr/clanek_06_3.jpg; 18.6.2015

13c) Parenterální a enterální výživa Přípravky parenterální výživy Systém multi-bottle podání výživy z několika lahví najednou, zvlášť AMK, tuky, glukóza, možnost měnit složení, přidat léčiva, složitější manipulace, vyšší riziko infekce, nerovnoměrný příjem živin. Sytém all-in-one všechny složky výživy v jednom vaku, ↓ nároky pro ošetřující personál, lepší utilizace jednotlivých živin, ↓ riziko vstupu infekce, pohodlnější, ↑ cena, nelze měnit složení hotového vaku.

Zdroj: foto autora

13c) Parenterální a enterální výživa All in one Clinimix 2-komorový vak, 1 komora aminokyseliny + elektrolyty, 2 komora glukóza + kalcium, aplikace do CŽK. Nutriflex lipid peri 3-komorový vak, - horní levá komora – glukóza, - horní pravá komora – tuková emulze, - dolní komora – aminokyseliny, aplikace do periferního žilního řečiště. *

13c) Parenterální a enterální výživa Kontraindikace parenterální výživy dostatečně funkční zažívací trakt, terminální stav onemocnění, odmítání nutriční podpory ze strany pacienta, pominuly důvody, kdy byla parenterální výživa jednoznačně indikována. *

13d) Zavedení NGS sondy pro enterální výživu pomůcky pro zavedení NGS poloha při zavádění NGS postup při zavádění NGS kontrola zavedení NGS videa (zavedení NGS, podávání stravy přes NGS) kontraindikace zavedení NGS

Sondy enterální výživy 13d) Zavedení NGS Sondy enterální výživy různé velikosti, různý průměr, NGS, NJS, sonda gastrostomie (PEG), sonda jejunostomie (PEJ), průměr barevně značen (20 - žlutá, 18 - červená, 16 - oranžová, 14 - zelená, 12 - bílá), materiál polyuretan, silikonový kaučuk, délka 75 - 130cm.

Sondy enterální výživy 13d) Zavedení NGS Sondy enterální výživy Zdroj:http://i00.i.aliimg.com/img/pb/370/929/717/717929370_735.JPG; 18.6.2015 Zdroj:http://g02.s.alicdn.com/kf/HTB1gHkRFFXXXXc4XVXXq6xXFXXXn/200683810/HTB1gHkRFFXXXXc4XVXXq6xXFXXXn.jpg; 18.6.2015

13d) Zavedení NGS Pomůcky: sonda vhodné velikosti, pokud možno namražená, lokální anestetikum (Mesocain gel), Xylocain spray, nosní kapky, rukavice jednorázové, Janettova střikačka 50ml, fonendoskop, náplast na fixaci NGS, čaj nebo voda, buničitá vata, emitní miska, ústní lopatka, sběrný sáček k napojení NGS, event. kolíček k uzavření NGS.

13d) Zavedení NGS Poloha zavedení Při vědomí – polosed až sed, pacient zaujme polohu sám, nabádáme pacienta k aktivní spolupráci (např. při zavádění polykat – usnadnění zavádění NGS, dopomoc tekutinami). Bezvědomí – pacienta si do polohy uložíme sami, pokud to dovoluje jeho zdravotní stav (pozor na úrazy hlavy a páteře).

13d) Zavedení NGS Zavedení NGS: pokud je to možné, uložte pacienta do polohy v polosedě s lehce předkloněnou hlavou (Fowlerova poloha), umyjte si ruce a navlékněte si jednorázové rukavice, zeptejte se pacienta, zda neměl v minulosti úraz nosu, či není po OP nosní přepážky, zkontrolujte uvolněné nosní průduchy, odměřte délku NGS od konce nosu k ušnímu lalůčku až ke konci sterna, NGS natřete Mesocain gelem, do nosních průduchů aplikujte nosní kapky,

13d) Zavedení NGS pacienta, pokud je to možné, vyzvěte k polykání a při každém polknutí rychle zasouvejte NGS do žaludku, při pocitu na zvracení zavádění zastavte, po zavedení dostatečně hluboko zkontrolujte polohu, náplastí fixujte NGS k nosu, konec sondy uzavřete kolíčkem a nebo napojte na sběrný sáček, pravidelně provádějte ústní hygienu a ošetřovatelskou péči (prevence dekubitů), je-li pacient v bezvědomí a zavedení NGS je obtížné, je možné využít Magillových kleští a laryngoskopu.

Zdroj: http://www.dietaken.cz/cz/dieta-ken/zpusob-aplikace/; 18.6.2015 13d) Zavedení NGS Zavedení NGS Zdroj: http://www.dietaken.cz/cz/dieta-ken/zpusob-aplikace/; 18.6.2015

Kontrola zavedení NGS: 13d) Zavedení NGS Kontrola zavedení NGS: aspirace žaludečního obsahu Janettovou stříkačkou, poslech fonendoskopem při vstříknutí vzduchu Janettovou stříkačkou do žaludku – slyšitelné bublání, dušnost pacienta – známka zavedení do plic (pokud je pacient při vědomí), polohu NGS lze zkontrolovat v krajních případech pomocí RTG. Po zavedení NGS: jednorázové pomůcky uklidíme do kontejneru, který je určený pro kontaminovaný odpad, ostatní pomůcky dezinfikujeme popř. sterilizujeme dle řádu oddělení.

13d) Zavedení NGS Zavedení NGS https://www.youtube.com/watch?v=jP0WI9TNxxc Podávání výživy přes NGS https://www.youtube.com/watch?v=HF4lGo6AVLw

Kontraindikace zavedení NGS: 13d) Zavedení NGS Kontraindikace zavedení NGS: obtížné zavedení (nespolupracující pacient), strach a úzkost nemocného, nesnášenlivost sondy jako cizího tělesa, nesprávné zavedení, perforace jícnu, žaludku, event. dýchacích cest, zauzlení sondy, NGS se ucpe žaludečním obsahem, aspirace při zavádění, epistaxe. *

Kontrolní otázky Vyjmenujte vitamíny rozpustné v tucích. Jaké faktory ovlivňují výživu? Dieta 9, 5, 1B, GER? Co je enterální výživa? Jaké jsou její výhody? Co budete dělat, pokud vám pacient při zavádění NGS začne zvracet? Jak u pacienta v bezvědomí poznáte, že jste NGS zavedli do plic? Vyjmenujte způsoby podávání enterální výživy. Popište zavedení NGS. Proč musí být výživa aplikovaná přes NJS nebo PEJ již dopředu farmaceuticky připravena?

Bibliografické citace zdrojů: LF a FZV UP Olomouc, klinické téma, umělá výživa [online]. 2015. [cit.8.6.2015]. Dostupné z http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=3303 MIKŠOVÁ, Zdeňka, Marie FROŇKOVÁ, Renáta HERNOVÁ a Marie ZAJÍČKOVÁ, kapitoly z ošetřovatelské péče 1. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 90s. ISBN 80-247-1442-6 Multimediální trenažer plánování ošetřovatelské péče, vyuka-terapie, enterální výživa, parenterální výživa [online] 2015 [cit.9.6.2015].dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/terapie.aspx VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK [online]. 2015 [cit. 2015-06-8]. Dostupné z: www.lekarske.slovniky.cz OBRÁZKY * (není-li uvedeno jinak): pinterest.com, google.com. Klíčová slova: „ok“, „not ok“, „nasogastric tube“…)