Chronická idiopatická kopřivka D. Jílek (Imunologie KHS Ústí n.L.) H. Duchková (Kožní odd. MN Ústí n.L.)

Kopřivka - dělení Imunologická Neimunologická Akutní Chronická IgE (přecitlivělost I. typu), IgG autoprotilátky (+ komplement) Neimunologická přímé histaminoliberátory (hormony, neuropeptidy, léky, potraviny) aspirin, NSA, potravinové pseudoalergeny (aditiva) ACE inhibitory Akutní do 6 týdnů trvání Chronická nad 6 týdnů trvání Intermitentní (epizodická)

Chronická idiopatická kopřivka (CHIK) Nejčastější (¾ nemocných s kopřivkou) Věk 20 - 50 let U 30 – 60 % nemocných - cirkulující autoprotilátky 3 typy autoprotilátek u CHIK Funkční autoprotilátky (kooperace s komplementem) se zdají být specifické pro CHIK Pacienti s pozitivními autoprotilátkami mají větší projevy, více projevů, větší svědění

Autoprotilátky u chronické idiopatické kopřivky (CHIK) IgG proti vysokoafinitnímu receptoru pro IgE (FcRI) FcI. - vysokoafinitní receptor pro IgE žírné buňky, bazofilní leukocyty  po navázání autoAb uvolnění histaminu FcII. - nízkoafinitní receptor pro IgE (CD23) monocyty, eosinofily, B lymfocyty, Ag aktivovanéLangerhansovy bb. IgG proti IgE proti izotypové části IgE antiidiotypové protilátky (proti vazebnému místu pro alergen) IgE proti vlastním antigenům (=autoalergeny) evolučně konzervované struktury (HSP, chaperony)

Molekula IgE  autoprotilátky u CHIK vazebné místo pro alergen = idiotyp VL VH CL CH CH2 konstantní část těžkého řetězce = izotyp CH3 CH4 receptor FcRI (řetězec alfa) FcRI povrch mastocytu

Autoprotilátky u chronické idiopatické kopřivky (CHIK) IgG proti vysokoafinitnímu receptoru pro IgE (FcRI) FcI. - vysokoafinitní receptor pro IgE žírné buňky, bazofilní leukocyty  po navázání autoAb uvolnění histaminu FcII. - nízkoafinitní receptor pro IgE (CD23) monocyty, eosinofily, B lymfocyty, Ag aktivovanéLangerhansovy bb. IgG proti IgE proti izotypové části IgE antiidiotypové protilátky (proti vazebnému místu pro alergen) IgE proti vlastním antigenům (=autoalergeny) evolučně konzervované struktury (HSP, chaperony)

Kombinace s jinými typy Je možná dermografismus opožděná tlaková kopřivka (až ve 37 %) nejedná se o vaskulitis po tlaku se objeví za hodinu i více - zduření, pálení, bolestivost vibrační angioedém vaskulitis a další

Charakteristika a spektrum vyšetření Přecitlivělost potraviny < 5% Helicobacter pylori Kožní prick testy při podezření na potravinovou alergii > eozinofily střevní paraziti ? Imunologická vyšetření protilátky proti hormonům štítné žlázy IgE celkové; IgE specifické (screening) Test s autologním sérem průkaz cirkulujících autoprotilátek proti IgE a/nebo FcRI receptoru

Test s autologním sérem - provedení 0,05 ml autologního séra i.d. – předloktí Pozitivita - zduření >1,5 mm než kontrola – (fyziologický roztok) Konfirmační test: měření uvolněného histaminu z bazofilů zdravého dobrovolníka při inkubaci se sérem nemocného (v ČR není dosud vyšetření dostupné)

Test s autologním sérem - hodnocení Pozitivní výsledek Lze považovat za průkaz autoprotilátkové aktivity Negativní výsledek Ještě neznamená, že auto Ab nejsou přítomny v séru může chybět komplement - nutná součást reakce in vivo Pacienti bez autoprotilátek mají větší množství eozinofilů v urtikarielních projevech starších 12 hodin

Autologní sérum Kontrola

Urticaria vasculitis Klinická charakteristika Laboratorní nálezy Jednotlivé projevy trvají na stejném místě déle než 24 hodin, až 3-7 dní Vaskulitida - bolestivost spíše než svědění léčba antihistaminiky selhává Laboratorní nálezy FW Komplement - snížená hladina Histologie - excize - normální i postižené kůže (čerstvé ložisko), vyloučí nebo potvrdí dg. u vaskulitidy - zánětlivý infiltrát + depozita Ig a C´(nutné imunohistologické vyšetření) Kombinace: SLE, hepatitis B a C, oční záněty, bolesti kloubů, břicha a pod.

Urticaria vasculitis

Urticaria vasculitis

= hlubší forma kopřivky Angioedém = hlubší forma kopřivky Vyskytuje se u 1/2 nemocných s CHIK Trvá déle než kopřivka Opakované epizody – nutno vyloučit deficienci C1 inhibitoru (= nejčastější deficit komplementového sytému) forma vrozená (HAE) forma získaná

Léčba Dieta, čajová dieta, projímadla, ATB, antimykotika První linie Eliminovat - potraviny?, léky?, parazity? Antihistaminika Antagonisté H 1 receptorů Sedativní Nesedativní

Antagonisté H1 receptorů sedativní nesedativní (2. generace) dimetinden (Fenistil) terfenadin (Lotanax 60) clemastin (Tavegyl) cetirizin (Zyrtec, Zodac) bisulepin (Dithiaden) loratadin (Claritin, Flonidan) ketotifen (Zaditen) astemizol (Hismanal výroba ukončena) promethazin (Phenergan, Prothazin) Antagonisté H1 receptorů snižují vasodilataci, vasopermeabilitu a zmenšují svědění!

Přehled nesedativních antihistaminik astemizol terfenadin cetirizin loratadin Maximální působení Po 1-2 hod. 3-4 hod. 1-2 hod. Biologický poločas 14 dní 17 hod. 8-10 hod. Sedace - Zvýšení chuti k jídlu + Poruchy rytmu při dávkování Redukce dávky při renální insuficienci Redukce dávky při hepatální insuficienci Interakce: ketokonazol makrolidové ATB

Pravidla pro terapii antihistaminiky dětí od 1 roku: sedativní AH - lze použít: Dithiaden, Fenistyl gtt., Prothazin nesedativní AH - k dispozici: Claritine sirup, Flonidan sirup, Zyrtec kapky

Antagonisté H2 receptorů cimetidin (Cimetidin, Belomet) ranitidin (Ranisan, Ranital, Ulcosan) antagonisté H2 receptorů snižují vasodilataci, vasopermeabilitu, nesnižují svědění Chronická kopřivka vhodná kombinace H1 a H2 (příklad: Fenistyl a Cimetidin)

Léčba Druhá linie Celkově kortikosteroidy s velmi pomalým poklesem UVA Adrenalin - závažný angioedém s celkovými příznaky

Léčba Třetí linie Antileukotrieny - zafirlukast, montelukast Cyklosporin A - 2,5–3,5 mg/kg/d 1-3 měsíce téměř 100% efekt (Brit. J. Dermatol. 2000; 143: 365-372) i.v. imunoglobuliny 0,4g/kg/d po 5 dní – zlepšení 6 z 8 nemocných plazmaferéza Warfarin (Clin. Exp. Allergy 2000; 30: 1161-1165) Tlaková kopřivka – lokálně kortikosteroidy Antagonisté H3 receptorů - thioperamide (regulace uvolňování histaminu)

Zveme dermatology na 9. severočeský imunologický seminář Ústí nad Labem 21.-22. září 2001 Témata: Farmakologická imunomodulace Chronický únavový syndrom Kožní projevy imunopatologických chorob

Technická spolupráce: Centrum IS, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem Děkuji za pozornost Technická spolupráce: Centrum IS, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem Grafické zpracování: Pavel Velký