MYORELAXANCIA

Myorelaxancia Periferní - ovlivňují přímo neuromuskulární ploténku Nedepolarizijící – pankuronium, vekuronium, atrakurium pipekuronium, rokuronium, mivakurium, cisatrakurium Depolarizijící – suxamethonium Ostatní – botulotoxin Centrální - tlumivě na CNS Dantrolen, baklofen, guaifenesin, diazepam, tolperison

Látky působící periferně Neuromuskulární ploténka fyziologické podmínky - impuls vedený somatickým nervem k presynaptickému zákončení - uvolnění kalcia vyplavení acetylcholinu (ACH) z presynaptického zakončení do synaptické štěrbiny aktivace nikotinových receptorů na postsynaptické membráně náležející kosternímu svalu otevření Na+ kanálů - depolarizace motorické ploténky - svalová kontrakce. Presynapticky snížením uvolnění ACH ze zakončení - botuloxin, některé hadí jedy (bungarotoxin), z léků antibiotika - aminoglykosidy. Postsynapticky ovlivněním NM receptorů

Mechanizmus myorelaxace

Periferní - postsynapticky Mechanizmus myorelaxace kompetitivní antagonizmus vůči ACH na N receptorech - nedepolarizující, pachykurarové antagonista obsadí receptor (má k receptoru afinitu), ale není schopen navodit depolarizaci (chybí mu vnitřní aktivita). depolarizující, agonisté cholinergních receptorů, acetylcholine-like, leptokurarové. suxamethonium

Nedepolarizující myorelaxancia Šípový jed – kurare (d-tubokurarin nejstarší l.) Nástup 5 min, trvání 1 – 2 h Kompetitivní antagonisté acetylcholinových N receptorů (obsazením NM-receptoru brání vazbě ACH) Řízená ventilace nutná (respirační paralýza) Nevyvolávají fascikulace Možnost rychlého zvratu antidoty (neostigmin, pyridodtigmin, edrophonium) Rekurarizace (rychlejší odbourání antidota) CAVE: zadušení Při obsazování receptoru myorelaxanciem kontraktilita svalu slábne – 70-80% blokáda = efekt. Nevstřebává se p.o. (ulovené zvíře jedlé) - INDIÁNI NÚ: histaminoliberace, pokles TK

Nedepolarizující myorelaxancia Eliminace nezměněny ledvinami (GF) tubokurarin biotransformace v játrech  žluč vecuronium, rocuronium rozkládány plasmatickou pseudoChE mivacurium spontánní rozklad v plasmě atracurium, cisatracurium (postupně převažuje) eliminace nezávisí na funkčním stavu jater a ledvin spontánní rozpad není podmíněn enzymatickou aktivitou – Hoffmannova eliminace esterická neenzymatická hydrolýza

Nedepolarizující myorelaxancia Pankuronium Rychlý nástup účinku 2 – 3 min První látka na steroidním principu Pipekuronium podobné Vekuronium Trvání účinku 30 – 40 min Rokuronium Podobné

Nedepolarizující myorelaxancia - nežádoucí účinky Periferní zástava dechu obrnou dýchacích svalů nutné řízené dýchání Vyplavení histaminu ze žírných buněk  bronchospasmus, ↓ TK (deriváty benzylisocholinu – atracuronium, mivacuronium, tubokurarin) Blokáda ganglií ↓ TK, bradykardie, přispívá pooperační atonii v trávicím a močovém ústrojí (steroidní myorelaxancia) Prodloužení myorelaxace při poškození funkce jater a ledvin podání nízkých úvodních dávek, myorelaxancia s krátkým a řiditelným účinkem

Antidota Inhibitory AChE (nejčastěji neostigmin, i.v.) + atropin (antagonista periferních M-účinků inhibitorů AChE) Sugammadex modifikovaný g-cyklodextrin Vznik chelátů se steroidními neuromuskulárními blokátory Snižuje množství myorelaxancia schopného vázat se na N receptory neuromuskulární ploténky Antagonizování neuromuskulární blokády Steroidní (rokuroniun a vekuronium)

Depolarizující myorelaxancia Parciální agonismus Ach na NM receptoru Dvoufázové působení 1. fáze - depolarizace jako ACh stimulace NM receptorů  depolarizace NS ploténky  kontrakce svalové záškuby (fascikulace) po podání DEPOLARIZAČNÍ BLOKÁDA - účinek delší (pomalá metabolizace AChE)  přetrvávající depolarizace vede ke ztrátě elektrické dráždivosti membrány antidotum NENÍ (podání inhib.AChE může účinek zesílit  zpomalení odbourávání sukcinylcholinu) 2. fáze - desenzitivizace zmenšení depolarizace, částečná repolarizace (přesto další depolarizace není možná, Na+ kanály zavřeny/blokovány)  přetrvává relaxace (možné zmírnění inhibitory AChesterasy)

Depolarizující myorelaxancia depolarizace kontrakce repolarizace nervosvalové ploténky trvalá depolarizace nervosvalové ploténky rychlé štěpení Ach acetylcholinesterasou sukcinylcholin se acetylcholinesterasou nerozkládá může vzniknout nový AP a kontrakce vznik AP a kontrakce nejsou možné Sukcinylcholin buňka koster. svalu šíření akčního potenciálu trvalá depolarizace

Depolarizující myorelaxancia Suxamethonium (sukcinylcholin) Agonisté cholinergních receptorů (leptokurarové látky) Relaxace přetrvává do odbourání plazmatickou pseudocholinesterázou Nemá antidotum – myorelaxace do obourání Vyvolává fascikulace

Depolarizující myorelaxancia Suxamethonium Rychlý nástup účinku (30-60 s, 10 min trvání) Intubace a krátkodobé zákroky (repozice zlomenin) NÚ: Bradykardie, Zvýšený intraokulární tlak, Maligní hypertermie, Prolongovaná paralýza (1. genetické variace, 2. novorozenci, s nevyzrálými enzymy 3. organofosfáty)

Depolarizující myorelaxancia - nežádoucí účinky Periferní zástava dechu – obrna dýchacích svalů nutné řízené dýchání suxamethoniová apnoe (geneticky podmíněná) Prolongovaná paralýza (genetický polymorfismus, novorozenci, onemocnění jater) Prolongovaná pooperační bolest poškození svalů (uvolnění myoglobinu) nesynchronizovanými svalovými kontrakcemi na začátku jeho působení Hyperkalémie  poruchy srdečního rytmu až srdeční zástava CAVE pacienti s popáleninami, úrazy, sepse, selhání ledvin, stávající hyperkalémie zřejmě únik K+ iontovými kanály z depolarizovaných svalových buněk Bradykardie: přímý účinek na M receptory ↑ tlak nitrolební, nitrooční (KI: glaukom), nitrobřišního ( ↑ riziko zvracení) Maligní hypertermie (CAVE kombinace s halotanem) Řešení – intenzivní chlazení, dantrolen K jejich prevenci je možno zvolit metodu prekurarisace, jež spočívá v podání malé dávky nedepolarisujícího myorelaxancia 3-5 min před aplikací suxamethonia.

Botulotoxin Neurotoxin Clostridium botulinum Vazba na presynapticku část nervosvalové ploténky Internalizace a průnik přes membránu do nervového zakončení Brání uvolňování Ach – vyřazení nervosvalové ploténky Účinek za 2 – 3 dny, trvá 3 – 4 měsíce

Periferní myorelaxancia Dle klinického efektu Ultrakrátká – suxamethonium Krátká – mivakurium do 15 min Intermediární – atrakurium, cisatrakurium, rokuronium, vekuronium, gallamin, 10 - 30 min Dlouhodobá – tubokurarin, pankuronium, pipekuronium, 1-2 h

Látky působící centrálně (spazmolytika) Snižují klidový tonus svalů bez ztráty volní kontrakce. Útlum polysynaptických drah v CNS Tlumí reflexy vedoucí ke spastickým reakcím.

Látky působící centrálně (spazmolytika) Relaxace příčně pruhovaného svalstva, Benzodiazepinová Diazepam, tetrazepam Nebenzodiazepinová Dantrolen, baklofen, guaifenesin, tolperison, tizanidin

Látky působící centrálně (spazmolytika) Benzodiazepiny GABAA agonista Baclofen GABAB agonista Oproti benodiazepinum méně sedativní Dantrolen Derivát hydantoinu Inhibice uvolnění Ca++ ze sarkoplazmatického retikula

Látky působící centrálně (spazmolytika) Nežádoucí účinky Celkové snížení svalové tonu Riziko posturální nestability Ospalost, zmatenost (projevy celkového útlumu CNS).