Primární imunodeficience Aleš Janda, Anna Šedivá Ústav imunologie UK 2. LF a FNM duben 2007 ales.janda@lfmotol.cuni.cz http://imunologie.lfmotol.cuni.cz

Imunodeficience primární (PID, vrozené) x sekundární většinou zvýšená náchylnost i infekcím porucha adaptivní x neadaptivní imunity asymptomatické x život ohrožující nutnost rychlé diagnostiky v některých případech možná kauzální léčba humánní knock-out

Differenciace B a T buněk

Rizikoví pacieni pozitivní rodinná anamnéza neprospívání, chronický průjem, atypické kožní vyrážky, oportunní infekce opakované těžké infekce, neadekvátní odpověď na léčbu opakované kožní či orgánové abscesy opakované infekce úzkou skupinou patogenů přítomnost choroby, která je spjata s ID

Role imunitního systému v boji proti infekcím

Primární imunodeficience (PID)

Incidence PID sIgAD 1 : 500 - 700 DGS 1 : 4.000 CVID 1 : 25.000 SCID 1 : 100.000 CD19 deficit jen několik případů v ČR cca 700 pacientů

Klinické příznaky Infekce Patogeny? Věk pacienta? těžké? rekurentní? perzistující? oportunní? Patogeny? Věk pacienta? Možný i atypický průběh!

Diferenciální diagnostika PID HUMORÁLNÍ BUNĚČNÉ KOMBINOVANÉ FAGOCYTÁRNÍ KOMPLEMENT. výskyt 70% 20% 9% 1% věk <6 m 0 ... < 2 r kdykoli příznaky respirační inf. otitidy pneumonie těžké resp. inf. dermatitidy průjmy oportunní inf. omfalitidy adenitidy pyodermie autoimunitní o. SLE pyogenní inf. edémy infekce extracelulární echoviry viry houby mykobakterie enterobakterie neisseria spp.

Diferenciální diagnostika PID HUMORÁLNÍ BUNĚČNÉ KOMBINOVANÉ FAGOCYTÁRNÍ KOMPLEM. komplikace echovirové inf. nádory autoimunitní o. různé přežití dospělost ranné dětství choroby sIGAD XLA CVID SCID CGD LAD HAE

Infekce u PID Infekční agens Humorální deficit Buněčný deficit Kombinovaný deficit Fagocytární deficit Komplementový deficit Viry Enteroviry Herpesviry Vše Ne Bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter fetus, Neisseria meningitidis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum Salmonella typhi Stejné jako u humorálních deficitů + Listeria monocytogenes, střevní mikroflóra Salmonella typhi, Nocardia asteroides, střevní mikroflóra Stejné jako u humorálních deficitů, zvláště Neisseria meningitidis Mykobakterie Vše, včetně BCG Plísně Candida albicans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Aspergillus fumigatus Cryptococcus neoformans Pneumocystis jiroveci Protozoa Giardia lamblia Toxoplasma gondii

Terapie PID neutropenie X - vázaný SCID (LAD, CGD, XLA?) IVIG, SCIG antibiotika, antimykotika CGD LAD transplantace konstní dřeně SCID Wiskott-Aldrich syndrom Interferon gama G-CSF a GM-CSF neutropenie genová terapie ADA deficit X - vázaný SCID (LAD, CGD, XLA?)

Substituce imunoglobuliny Preparát Výrobce Balení Obsah IgA (mg/ml) Endobulin S/D (i.v.) Baxter 0.5g, 1g, 2.5g, 5g, 10g 10-50 Flebogamma 5% (i.v.) Grifols 0.5g, 2.5g, 5g, 10g 4.3 Gammagard S/D (i.v.) 0.4-1.9 Octagam 5% (i.v.) Octapharma 1g, 2.5g, 5g, 10g 0.1 Pentaglobin 5% (i.v.) Biotest Pharma 0.5g, 1g, 2.5g, 5g 6 Venimmun N 5% (i.v.) ZLB Behring 0.5g, 2.5g, 5g 5.5 Subcuvia 16% (s.c., i.m.) 5ml, 10ml <5.5 Vivaglobin 16% (s.c.) 3ml, 10ml, 20ml ? Gammanorm16% (s.c., i.m.) 10ml <82.5 Pasteurised human immunoglobulin 16% (i.m.) 2ml, 5ml dávka 200 – 400 mg/kg/měsíc

Vyšetření krevní obraz, FW, biochemie

Humorální imunita sérové hladiny imunoglobulinů sérové hladiny specifických protilátek počet B buněk zjištěný průtokovou cytometrií protilátková odpověď na booster imunizaci in vitro produkce imunoglobulinů po stimulaci mitogeny in vitro produkce imunoglobulinů po stimulaci anti-CD40 a cytokiny protilátková odpověď po imunizaci neoantigenem (bakteriofágy, hepatitida, encefalitida)

Buněčná imunita počet T a NK buněk zjištění průtokovou cytometrií kožní test pozdní přecitlivělosti in vitro odpověď na stimulaci mitogeny a antigeny cytotoxicita NK buněk testy enzymů (ADA, PNP) FISH pro zjištění delece v lokusech 22q11 a 10p11 produkce cytokinů po stimulaci mitogeny a antigeny exprese povrchových markerů po stimulaci mitogeny

Fagocytóza krevní obraz s diferenciálem histologická morfologie neutrofilů test oxidázové funkce (NBT, chemiluminiscence) adhezivní molekuly zjištěné průtokovou cytometrií fagocytóza chemotaxe testy enzymů (myeloperoxidáza, G6PDH) obrat leukocytů biopsie kostní dřeně

Komplement CH50 (celková hemolytická aktivita komplementu) AH50 (hemolytická aktivita alternativní cesty komplementu) hladiny a aktivita jednotlivých složek komplementu

Další testy molekulární metody: Southern, Northern a Western blot, PCR, sekvenování

Prenatální diagnostika Onemocnění Detekce postiženého genu Nález ve fetální krvi nebo v buňkách z amniové tekutiny XLA + absence B buněk X-SCID absence T buněk AR-SCID +/- absence T i B buněk WAS "holé" lymfocyty v elektronovém mikroskopu A-T radiosenzitivita MHCIID - absence MHC II třídy na buněčných membránách LAD I * absence CD18 na fagocytech X-CGD abnormální produkce kyslíkových radikálů AR-CGD ADA snížená koncentrace ADA v erytrocytech PNP snížená koncentrace PNP v erytrocytech

Kazuistiky

ONDŘEJ, 8 měsíců

rodinná anamnéza negativní očkován BCG ONDŘEJ Anamnéza rodinná anamnéza negativní očkován BCG ve 3 měsících zvětšení uzliny v levé axille kolikvace punkce zhojení ve 4 měsících kašel, po symptomatické léčbě ustoupil během týdne chronicky řidší žlutozelené stolice od 2 měsíců věku hůře prospíval

ONDŘEJ Váhový graf

ONDŘEJ Záchyt onemocnění v 8 měsících soor v dutině ústní PLDD: afebrilní, dystrofizace ( 200 g oproti kontrole v 6 měsících), soor, tachypnoe, dýchání bez vedl. fenomenů hospitalizace: při přijetí sat. O2 80%, leukocytóza 37 x109/l, převaha lymfocytů, Hgb 10,4 g/dl, trombocytóza 837x109/l, nízká FW, nízké CRP

ONDŘEJ Imunologické vyšetření IgG 0,6 g/l [NR 3.6-7.7] IgA < 0.06 g/l [NR 0.1-0.6] IgE < 1 IU/ml [NR 0-30.0] IgM 1,98 g/l [NR 0.3-1.4] počty lymfocytů funční testy (blastická transformace) (fagocytóza, NBT) v normě

ONDŘEJ Další vyšetření CMV krev + BAL + P. carinii krev + BAL +

IgG, A, E + IgM a atypická infekce Hyper IgM syndrom?

ONDŘEJ Před transplantací CD3+CD4+CD154+

ONDŘEJ Molekulární genetika mutace v 5. exonu, Cys800Thy substituce aminokyseliny Tre254Met (dr. Genevieve de Saint Basil, Neckar, Pařiž) Xq26 matka – přenašečka Notarangelo, J Allergy Clin Immunol 2006, 117, 855-64

ONDŘEJ Po transplantaci CD3+CD4+CD154+

VAŠEK, téměř 3 letý chlapec

IVF, dvojče A, bratr zdráv osobní anamnéza bez pozoruhodností VAŠEK Anamnéza IVF, dvojče A, bratr zdráv osobní anamnéza bez pozoruhodností pneumonie cca měsíc před stanovením diagnózy (léčen ambulantně) očkován dle kalendáře, bez reakcí přijat pro laryngitidu, následně rozvoj septického stavu

Brutonova agamaglobulinémie VAŠEK Diagnóza a léčba absence všech tříd imunoglobulinů absence B lymfocytů prokázána mutace v genu pro Brutonovu tyrosinkinázu (BTK) – dr. Freiberger, Brno Brutonova agamaglobulinémie IVIG substituce, prognóza relativně dobrá, ohrožen echovirovy (možná díky defektní odpovědi na TLR signály)

MICHAL, 5ti měsíční chlapec

ve 4 měsících trobný kožní exantém MICHAL Anamnéza v rodině matky v několika generacích postupně úmrtí chlapců (údajně na selhání imunity) očkován dle kalendáře ve 4 měsících trobný kožní exantém přijat pro rozsáhlou pneumonii a septický stav

lymfo 7.2%, mono 6.5%, neutro 86%, eos 0.1%, baso 0.1, tyče 10% MICHAL Vyšetření KO+dif WBC 14.3., HBG 6.4, HCT 0.208 lymfo 7.2%, mono 6.5%, neutro 86%, eos 0.1%, baso 0.1, tyče 10% Imunologie IgG 0 IgA 0 IgM 0.14 IgE méně než 18 protilátky proti tetanu IgG, Haemophilu IgG – neg. CD3+: 0.1%, CD3-CD16+/56+: 4.0%, CD 4+: 0%, CD19+: 96%

MICHAL Molekulární diagnostika T-B+ ... cca 60% všech případů SCID z toho v 70% je onemocnění X-SCID) mutace genu kódujícího g-řetězec receptoru pro interleukin 2 (IL-2) + IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21

Informace o imunodeficitech učebnice Imunodeficience, v roce 2007 vyšlo 2. vydání (Grada) informace pro pacienty (Tigis) – elektonicky také na stánkách Ústavu imunologie, v tištěné podobě k dispozici na sekretariátu ústavu chystané vnitřní guidedelines (plápublikace na webu) ambulance pro pacienty s imunodeficity - úterý (prof. Šedivá, dr. Janda) aplikace intravenózních imunoglobulinů – úterý, čtvrtek, pátek (dr. Zachová, dr. Podrazil, dr. Sobotková) diskusní skupina – imunodeficience-l@lfmotol.cuni.cz každoroční květnový dvoudenní seminář o primárních imunodeficiencích (ESID), letos 14.-15. května (info: http://imunologie.lfmotol.cuni.cz)

Info o PID na webu European Federation of Immunological Societies (EFIS) www.efis.org/ European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) www.eaaci.net/ European Society for Immunodeficiencies (ESID) www.esid.org/ Mezinárodní pacientská organizace pro primární imunodeficience (IPOPI) www.ipopi.org/ Česká imunologická společnost (CIS) www.biomed.cas.cz/cis/ Česká společnost alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) www.csaki.cz Registr primárních imunodeficiencí ESID www.esid-registry.org/ Seznam odkazů na webové stránky o imunodeficitech bioinf.uta.fi/idr/ Seznam laboratoří provádějících diagnostiku primárních imunodeficitů bioinf.uta.fi/IDdiagnostics/ Databáze genových mutací způsobujících primární imunodeficity bioinf.uta.fi/base_root/ Primární imunodeficience. Příručka pro pacienty a jejich rodiny. Tigis, Praha 1999, 2. vydání 2004. Elektronická forma publikace imunologie.lf2.cuni.cz