Patofyziologie koagulace Stanislav Matoušek

Poruchy hemostázy + trombóza a embolie (např. DVT / HŽT, IM, iktus) Virchowova trias – Dysfunkce endotelu, stáza, prokoagulační změny v krvi Prokoagulační změny v krvi = HYPERKOAGULAČNÍ STAVY = TROMBOFILIE - Krvácivé stavy hemorhagické diatézy = krvácivé stavy // endotelu a cévní stěny – purpury/vaskulopatie //Krevní destičky – trombocytopenie a -patie (časté) //Plazmatický koagulační systém – koagulopatie

Poruchy primární hemostázy Trombocyty a cévy

- - - - Destičky Endotel Krvácení + + + Poranění cévy + + + destičkový trombus - vystavení prokoagulačních fosfolipidů (df3) koagulační kaskáda fibrinová síť - trombin + vasokonstrikce v místě poranění - adrenalin + serotonin + Krvácení Poranění cévy myocyty a fibroblasty PDGF ADP + prostacyklin PGI2 - membr. fosfolipidy kys. arachidonová endoperoxidy PGG2 PGH2 odhalení kolagenu odhalení von Wilebrandova faktoru deskvamace endotelu adhese destiček Destičky tromboxan A2 + kys. arachidonová endoperoxidy PGG2 PGH2 membr. fosfolipidy agregace destiček PAF Granulocyty, bazofily, makrofágy + von Wilebrandův faktor Endotel

Trombocytopenie 1) Z nedostatečné tvorby 2) Ze zvýšené spotřeby A) při zvýšené aktivitě trombinu B) imunotrombocytopenie C) jiné 3) kombinované – snížená tvorba a zvýšená spotřeba

Počet trombocytů 200 – 400 x 103/µL (109/L) = 200 000 – 400 000 /µL Riziko spontánního krvácení je nízké, pokud je počet trombocytů > 30 000 /µL (a cévní stěna a plazmatický koagulační systém je intaktní)

I) Nedostatečná tvorba Trc Aplastická porucha (snížení počtu megakaryocytů) Kongenitální Získané Poškození kost. dřeně léky (cytostatika), chemikáliemi (benzen), zářením, infekcí (HIV), autoprotilátkami Infiltrace kostní dřeně (karcinony, lymfomy, leukemie) Myelodysplastický syndrom, Myelofibróza Porucha vyzrávání megakaryocytů (norm. nebo zvýšený počet) Nedostatkem vit. B12 a kyseliny listové Vyšetření kostní dřeně (↓ ↓ počtu megakaryocytů u aplázie)

2) Trc-penie ze zvýšené spotřeby A) Zvýšená aktivita trombinu Diseminovaná intravaskulární koagulopatie –DIC Aktivace trombinu při infekcích, malignitách – chronická DIC B) Imunotrombocytopenie (e.g. autoprotilátky) Idiopatická trombocytopenická purpura – protilátky se vytvářejí z neznámého důvodu Akutní vs. Chronická Sekundární imunotrombocytopenie (při SLE, lymfomech, HIV) Poléková ….. Heparinem indukovaná C) Jiné důvody Hypersplenismus, umělá chlopeň TTP – trombotická trombocytopenická purpura Activita trombinu, koagulační testy PT (Quick) a aPTT (normální u imunotrcp)

Trombotická trombocyto- penická purpura ? Způsobená pravděpodobně poškozením endotelu – uvolněním vonWillebrandtova faktoru Zvýšená ↑ degradace vWfaktoru jeho proteázou (aktivace autoprotilátkami, vrozená porucha?)

Purpura

3) Nedostatečná tvorba a zvýšená spotřeba Jaterní cirhóza

Trombocytopatie vrozené (kongenitální) získané terapie antiagregancii (aspirin, tiklopidin) potažení trombocytů protilátkami IgA nebo IgM (plazmocytom) Dextran (roztok doplňující objem, intenzivní péče) Urémie Esenciální trombocytémie (jedno z myeloproliferačních onemocnění, tj. analogie polycytemia vera) Normální množství destiček, doba krvácivosti ↑ Klinicky: Obtížné stavění krvácení (např. při operaci), zpravidla nehrozí spontánní krvácení

Čas krvácivosti (Duke) Vpich do ušního lalůčku nebo standardizovaný mělký nářez na předloktí s manžetou nafouklou na 40 Torr. Měříme dobu do ukončení krvácení 2-5 min (2-9 min na předloktí) Zvýšená doba při trombocytopeniích, trombocytopatiích a von Willebrandově chorobě (ale ne // u Hemofilie)

vonWillebrandova choroba/sy Chybějící nebo defektní vonWillebrandtův faktor vWfaktor je důležitý při adhezi destiček (primární hemostáza) i jako nosič faktoru VIII (sekundární koagulace (pokles nejmenšího faktoru VIII vede k poruše sekundární hemokoagulace) Kombinace hemofilického a petechiálního krvácení, typicky krvácení do sliznic Vrozené i získané (monokl. gamapatie, lymfom) Prevalence 1%, ale většinou velmi mírný průběh – žádné nebo velmi diskrétní příznaky (heterozygoti) Prodloužená doba krvácivosti (Duke) a aPTT

Vaskulopatie / purpury vrozené např. Ehlersův-Danlosův syndrom (porucha kolagenu) získané kurděje (nedostatek vitamínu C) dlouhodobá léčba glukokortikoidy a Cushingův sy. Purpura senilis Henoch-Schoenleinova purpura (děti po infekci HCD, např. chřipce xx DD DIC u Meningokoku)

Stanovení rezistence kapilár - Tourniquet test (Rumpel-Leede) Manžeta tonotonometr na předloktí na 80 Torr po dobu 10 min Petechie na předloktí – více než 5 (na čtvereční palec?) – test je pozitivní pozitivní u vaskulopatií, ale i trombocytopenií. 5 min.

Kurděje

Kurděje

Poruchy sekundární hemostázy Plazmatický koagulační systém

{ } } - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ca++ Ca++ Ca++ Prekalikrein Kalikrein + Vnitřní systém endogenní aktivace (kontakt s kolagenem) HMWK Subendotelium (kontakt s kolagenem) XII (Hageman) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + XI + XIIa (Hageman) XIa + IX IXa + VIII von Wilebrandův faktor Vnější systém exogenní aktivace (poranění tkáně) Ca++ VII VIIa + VIIIa von Wilebrandův faktor + { + + } X Xa + Membránové fosfolipidy III (tkáň. tromboplastin) destičkové fosfolipidy (df.3) Ca++ II (protrombin) Ca++ destičkové fosfolipidy (df. 3) } IIa (trombin) + V Va + XIII (fibrin stab. f.) Ca++ + destičkové fosfolipidy (df. 3) Ca++ XIIIa (fibrin stab. f.) + fibrinová síť kovalentní + Fibrinová síť slabá I (fibrinogen) +

{ } } } Anti Vit. K Anti Vit. K Hemofi-lie B Hemofi-lie A Ca++ Ca++ Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) XIIa (Hageman) + Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) Anti Vit. K + XIa (PTA) Anti Vit. K { + } Hemofi-lie B VIIa (konvertin) IXa (Christmas) Hemofi-lie A Membrane phospholipides III (tissue tromboplastin) Ca++ VIIIa (AF) Destičkové fosfolipidy (df. 3) Ca++ + Anti Vit. K II prothrombin Ca++ Destičkové fosfolipidy (df.3 } IIa thrombin + } Anti Vit. K Xa (Stuart-Prower) Va (accelerin) Ca++ + destičkové fosfolipidy (df. 3) IIa (thrombin) Fibrinová síť + XIIIa (fibrin stab. f.) Fibrinové protofibrily I (fibrinogen) +

Britská královna Victorie Přenašeč hemofilie X-vázaná dědičnost Pravnuk Ruský car Nikolaj II Carevič Alexej Trpěl hemofilií

Partial Tromboplastin Time (activated) Partial Tromboplastin Time PTT,aPTT, APTT Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) XIIa (Hageman) + Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) + XIa (PTA) { + } VIIa (konvertin) IXa (Christmas) Prothrombin Time, PT, (Quick) Membrane phospholipides III (tissue tromboplastin) Ca++ VIIIa (AF) Destičkové fosfolipidy (df. 3) Ca++ + II prothrombin Ca++ Destičkové fosfolipidy (df.3 } IIa thrombin + } Xa (Stuart-Prower) Va (accelerin) Ca++ + destičkové fosfolipidy (df. 3) IIa (thrombin) Fibrinová síť + XIIIa (fibrin stab. f.) Fibrinové protofibrily I (fibrinogen) +

{ } } } Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Thrombin time + Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) XIIa (Hageman) + Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) + XIa (PTA) { + } VIIa (konvertin) IXa (Christmas) Membrane phospholipides III (tissue tromboplastin) Ca++ VIIIa (AF) Destičkové fosfolipidy (df. 3) Ca++ + II prothrombin Ca++ Destičkové fosfolipidy (df.3 } IIa thrombin + } Xa (Stuart-Prower) Va (accelerin) Ca++ + destičkové fosfolipidy (df. 3) IIa (thrombin) Thrombin time Fibrinová síť + XIIIa (fibrin stab. f.) Fibrinové protofibrily I (fibrinogen) +

aPTT EDTA plazma (citrátová, oxalátová) Přidáme fosfolipidy, Ca++, kaolin nebo jiný negativně nabitý povrch Měříme čas do vytvoření sraženiny (závisí na laboratoři) ~ 25 - 39 s Monitorace léčby heparinem, vnitřní a společná cesta, hemofilie

Protrombinový čas (Quickův test) EDTA plazma (citrátová, oxalátová) Přidáme fosfolipidy, Ca++, a tkáňový tromboplastin (tkáňový faktor) Měříme čas do formace sraženiny (záleží na použitém tromboplastinu) ~ 12-15 s INR = PTtest/ PTnorma (norma 0.8 – 1.2) Monitorace léčby antagonisty vitaminu K (warfarin), vnější a společná cesta

Zhodnocení vyšetření srážlivosti aPPT PT(Quick) trombo-cyty Doba krvác. Běžné příčiny Vaskulopatie, nedostatek f. XIII ↑ Trombocytopatie ↓ Trombocytopenie Heparin, nedostatek f. VIII, IX, XI, XII, HMWK, prekallikrein Nedostatek f. VII Warfarin, deficit vit. K, I, II, V,X vonWillebrandova choroba Choroba jater, DIC, sepse

Inhibice koagulace

{ } } - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ca++ Ca++ Ca++ Kalikrein + endogenní aktivace (kontakt s kolagenem) HMW-Kininogen Prekalikrein XI (PTA) Subendotelium (kontakt s kolagenem) XII (Hageman) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + Antitrombin 3 XIIa (Hageman) + IX (Christmas) VIII (AF) von Wilebrandův faktor Antitrombin 3 exogenní aktivace (poranění tkáně) Ca++ VII (prokonvertin) VIIa (konvertin) + XIa (PTA) + + { + + von Wilebrandův faktor } Antitrombin 3 X (Stuart-Prower) IXa (Christmas) Protein C Membránové fosfolipidy III (tkáň. tromboplastin) VIIIa (AF) destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) Ca++ + } Antitrombin 3 Xa (Stuart-Prower) Protein C II (protrombin) Ca++ destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) XIII (fibrin stab. f.) Ca++ V (proakcelerin) + Va (akcelerin) destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) Ca++ + + XIIIa (fibrin stab. f.) + Antitrombin 3 IIa (trombin) fibrinová síť + fibrin monomer I (fibrinogen) +

Antitrombin 3 Antitrombin 3 Protein C Antitrombin 3 Protein C Heparinový kofaktor II

Antitrombin 3 Protein C Heparinový kofaktor II

Heparin Heparin Heparin Destičkový f. 4 neaktivní Antitrombin 3 IXa (Christmas) Xa (Stuart-Prower) XIa (PTA) XIIa (Hageman) Destičkový f. 4 Heparin neaktivní heparinový kofakotr II Heparinový kofaktor II Heparinový kofaktor II IIa (trombin)

Trombolýza = Fibrinolýza

Inhibice koagulace + Fibrinolýza + tPA-Aktivátor plazminogenu Inhibitor aktivátoru Inaktivace inhibitoruu tkáňového plazminogenu Inhibitor aktivátoru plazminogenu Inhibice koagulace tPA-Aktivátor plazminogenu Protein C + neaktivní protein C Fibrinolýza VIIIa (AF) Va (akcelerin) Komplex trombin-trombomodulin = Aktivátor proteinu C + IIa (trombin) Trombomodulin endotel

Hyperkoagulační stavy = trombofilie

Nejčastější trombofilie Mutace faktoru V – Leidenská mutace / insenzitivita vůči proteinu C Nedostatek Antithrombinu III Nedostatek Proteinu C Nedostatek Proteinu S