Diagnostická a terapeutická strategie při léčbě tinnitu Aleš Hahn Univerzita Karlova ORL Klinika 3 LF a FNKV

Tinnitus Objektivní ( o ten nám nejde - cévní anomalie, středoušní dysfunkce ) Subjektivní

SUBJEKTIVNÍ TINNITUS Obtěžující Stresující Permanentní Přerušovaný Pískání, syčení, cvrčení, frčení…. Nejvíce vysokofrekvenční

DRUHY TINNITŮ Kochleární Neurální Kortikální …kombinovaný … Jedno/oboustranný/tranzitorní

(1) Zvonivý tinnitus Kontinuální - zpravidla vysokofrekvenční, není závislý na poloze hlavy, těla. Nejčastěji sluchová porucha (akutní) ve vyšších frekvencích

Kontinuální (vysokofrekvenční) kochleární tinnitus Frekvence nejčastěji 4 - 8 kHz SSHL Presby(socio)akusis

Extrakochleární (reaktivní) tinnitus Osový myoskeletální kompertment (Mm. SCM, pterygoideus,masseter temporalis, splenius capitis...) Costenův syndrom Možné vaskulární ovlivnění Cross-over mezi signály akustickými a somatickými (nc. Cochlearis dorsalis) Audio normální neuro nález idem

TINNITOGENESIS Generátorem poškození vláskových buněk (frekvence!!!…) nejčastěji porucha sluchu recentně fantomová teorie : nervový systém si “vytváří” za předpokladu nedostatku (výpadku) akustického stimulu arteficielní ton TINNITUS porucha oblasti nucleus cochlearis dorsalis Porušené neuro/korové dráhy Poškození metabolizmu korové akustické oblasti

Goya – Luther – Swift - Smetana

Epidemiologie “Civilizované státy” 10-15% populace a tedy stovky milionů lidí USA 25 mil. NSR 8,5 mil. ČR 800 tisíc

Tinnitus V rámci sluchové poruchy Solitární izolovaný méně často.

Tinnitus Akutní ...≤14 dnů Subakutní ≤ 6 týdnů Subchronický ≤ 6 měsíců

Diagnostika(1) Údaje pacienta Audiometrické vyšetření možno u periferních (kochleárních) tinnitů Maskování čistými tony Frekvence (Hz), intenzita (dB)

Diagnostika (2) Základní audiometrické vyšetření Tonový, slovní audiogram BERA ( fakultativně, lépe vždy)

Diagnostika (3) BERA vždy u náhlé či progredující nedoslýchavosti... Nutno vyloučit retrokochleární patologii (neurinom statoakustiku)

Diagnostika (4) Krční a vůbec celá pateř, TMJ (Costen je částěji nežli bychom si mysleli…) ORL Neurologie Doppler RTG (CT, NMR, HRCT…) …a další …dle potřeby

Therapie (1) ...je odlišná u akutního vs.chronického tinnitu Spíše fokusovaná u akutního Spíše polypragmatická u chronického...

Terapie(2) - tinnitus akutní ...pacient se dostaví včas Kortikoidy, reologicky aktivní léky (Vinca minor, pentoxyphyllin) HBO Dobrá perspektiva - většinou zmizí (zmenší se ) paralelně se zlepšením sluchu

Terapie (3) chronický tinnitus Farmakologická Fyzikální (laser,HBO, magnetická cívka, TMS,iontoforeza...) Fyziatrická (kultivace axiálního myoskeletálního segmentu) Psychiatrická (psychologická) Muzikoterapie Kombinovaná Chirurgická IEC, neurektomie Bio - feedback “maskers”...TRT

Farmakologie (chronický tinnitus) Vazodilatancia (Cavinton®, Agapurin®) Kortikoidy Vitaminy Nootropika (EGb 761-Tanakan®,Tebokan®) Sedativa /Anxiolytika Antihistaminika (Betaserc®) Antikonvulziva (Karbamazepin) Antibiotika

Moderní léčebné trendy Lidocain Antagonisté glycinových receptorů Gaba -A receptory agonisté inhibice neurotransmiterů (baclofen) Antikonvulziva Tricyklická antidepresiva Treatment

Fyzikální léčba Laser - musí mít dostatečnou intenzitu 400 mW sonda 230 m.... Kontinuální / dyskontinuální beam, 5 min, 10-15 sezení Senzibilizace EGb 761

Náš tip (ambulantně) Kombinovaná léčba (Ginkgo, vincamin,betahistin, laser, reha, lidocain)...pomálu všeho dobrého 3 týdny Gingko a pak laser - úspěšnost 40 - 50%. Kombinace max.2 farmak event.fyziatrická / fyzikální léčba

“Kultivace osového myoskeletálního segmentu” Rehabilitace měkkou technikou Autorehabilitace Neopomenout na Costena (cca 15%tinnitů...)

Hospitalizace Vinca minor + reha + (laser) Reha + laser + pentoxyphyllin Lidocain???

Cílená chirurgická léčba IEC - kortikoidy, gentamycin Aplikace 14 - 24 dnů kontinuální

Co je to úspěšnost? Zpravidla pokles frekvence (Hz) a intenzity (dB) V 70% shoda s VAS Zbytek cca po 15% nesouhlas...

Subjektivní vizuální analogová škála

Results Escaped 7 cases Improvement 394 cases Unchanged 233 cases Worsened 4 cases

Summary EGb Laser

Improvement ≥10 dB 10 dB 174 cases 20 dB 123 cases 30 dB 61 cases Escaped 7 cases

Results laser ginkgo therapy positive changes

(non)conformity in evaluation 73% of cases subjective and objective 17% objective (no subjective) 10% subjective (no objective)

Prospective study on chronical tinnitus patients 2001 - 2006 638 persons 390 women, 248 men Duration 6 - 360 months Aged 42.9 years (15 - 19)

Podmínky úspěchu Spolupráce pacienta Vůle, trpělivost, znalosti lékaře Souznění pacientova okolí

To je v kostce vše... hahn@fnkv.cz International Tinnitus Journal 24.3.11 Neurootologie - multidisciplinární přístup k řešení senzorických poruch Hilton Praha