Corpus uteri – tĕlo dĕložní

Nenádorová onemocnĕní záněty = endometritis endometrióza (adenomyóza)

Endometritis akutní téměř vždy v souvislosti s porodem či potratem puerperální sepse chronická pacientky s IUD po porodu či potratu TBC, kapavka asi 15% bez zřejmé etiologie

Puerperální sepse primární – zavlečení infekce přímo do krevního řečiště nejčastěji během kriminálního potratu sekundární – vznik z ložiska genitální infekce, nejčastěji endometritidy hygienická opatření !!! v ČR v letech 1991-2001 zemřelo 137 nemocných do 42. dne po porodu (12,5/100 tis. porodů) – z toho 5 (4,3%) na infekce Thomas Watson (1842) doporučil mytí rukou chlorovou vodou a výměnu plášťů Oliver Holmes (1843) „Nakažlivost horečky omladnic“) Ignác Semmelweis (1847) Vídeňská všeobecná nemocnice 1. porodnická klinika (úmrtnost 13-16%) - medici 2. porodnická klinika (úmrtnost 2%) – porodní báby

Endometrióza výskyt endometriální sliznice (žlazky a vět-šinou i stroma) v abnormální lokalizaci endometriosis interna (adenomyóza) -lokalizace v myometriu endometriosis externa – mimo myometrium postmenopauzálně změny obvykle regredují vzácně vznik karcinomu

Endometriosis interna syn. adenomyóza, v případě ohraničené léze adenomyom (může klin. simulovat leiomyom či jiný nádor) častý nález- u 15-30% hysterektomií klinický obraz: abnormální krvácení, dysmenorrhea zvětšení dělohy (USG, NMR)

Endometriosis externa peritoneum malé pánve, tuby, ovária, střevo, vagina, vulva, pupek, močový měchýř, rektovaginální septum…. etiopatogeneze: 1) zavlečení endometriální tkáně do ektopické lokalizace (metastatická teorie) → retrográdní tok menstruační krve do děložních tub, na peritoneum… s následnou implantací → implantace endometria během porodu, do jizev po operacích… 2) metaplasie v ektopické lokalizaci (metaplastická teorie) účast dalších faktorů (genetických, hormonálních, imunitních)

Endometriosis externa prevalence neznámá- často asymptomatická >80% v reprodukčním věku (20-30% vyžaduje chirurgické řešení) klin.: podle lokalizace, zřejmě na podkladě cyklického krvácení, zánětů, fibrotizace… dysmenorrhea, bolesti břicha, zad, nepravidelné krvácení, infertilita (až u 30% žen s endometriózou) často ↑ CA-125

Hyperplazie a prekancerózy

Epitelové léze a nádory endometriální polyp endometriální hyperplazie endometriální karcinom vyvinutá proliferace pokročilá sekrece časná sekrece

Endometriální polypy pseudotumory heterogenní skupina (endometrium v pokročilé sekreci, dysfunkční endometria, deciduální polypy…) hyperplastické (vzácně s atypiemi) atrofické funkční polypy u pacientek léčených tamoxifenem vzácně vznik karcinomu

Endometriální hyperplazie bez atypií - prostá . - komplexní atypická - prostá . - komplexní

Nádory dĕložního tĕla (WHO klasifikace nádorů 2003) epitelové smíšené epitelové a mezenchymální mezenchymální gestační trofoblastická nemoc lymfoidní a hematopoetické nádory další primární nádory (neuroektodermální, ze zárodečných buněk…) sekundární nádory více než 50 typů benigních a maligních nádorů

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

Endometriální karcinom endometroidní adenokarcinom mucinózní adenokarcinom serózní adenokarcinom světlobuněčný adenokarcinom smíšený adenokarcinom dlaždicobuněčný karcinom karcinom z přechodních buněk (uroteliální) malobuněčný karcinom nediferencovaný karcinom

Karcinomy endometria – rizikové faktory estrogen dependentní (typ I) estrogen non-dependentní (typ II) 80-85% případů vznika v terénu hyperplazie endometria obvykle low-grade endometroidní adenokarcinom hyperestrinismus 10-15% případů starší postmenopauzální ženy high-grade nádory (serózní, světlobuněčný, high-grade endometroidní) agresivní chování

Karcinomy endometria – rizikové faktory estrogen dependentní (typ I) genetické riziko – HNPCC (Lynchův syndrom II.) – 40-60% celoživotní riziko vzniku karcinomu endometria stav po radioterapii malé pánve věk pozdní menopauza nuliparita a sterilita obezita (konverze androstendionu v tukové tkáni na estron) estrogenní terapie tamoxifen hyperplazie endometria dieta bohatá na živočišné tuky a maso kavkazská rasa (2 x ↑ riziko) estrogen non-dependentní (typ II) věk nejasná etiopatogeneze

Karcinomy endometria – protektivní faktory počet těhotenství – žena po prvním porodu má o ½ nižší riziko naž nulipara hormonální antikoncepce – po 5 letech užívání klesá riziko na 0,5 (přetrvává alespoň 10-15 let) nitroděložní tělísko – s progestinem snižuje riziko na 0,6 fyzická aktivita strava bohatá na ovoce, zeleninu kouření - ↓ riziko o 30%

Klinické příznaky abnormální krvácení (většina případů) může být náhodný nález při kyretáži či hysterektomii z jiných příčin (prolaps, myomy, infertilita…..)

Karcinom endometria endometroidní adenokarcinom mucinózní adenokarcinom serózní adenokarcinom světlobuněčný adenokarcinom smíšený adenokarcinom dlaždicobuněčný karcinom karcinom z přechodních buněk (uroteliální) malobuněčný karcinom nediferencovaný karcinom

Endometroidní adenokarcinom nejčastější nádorové struktury připomínají normální endometrium prognostické faktory - grading (% glandulární úpravy, jaderné atypie) - staging - hormonální receptory (ER a PR) - angioinvaze

Mucinózní adenokarcinom poměrně vzácný, 9% karcinomů stage I. nádorové buňky obsahují intracelulární mukosubstance většina nádorů dobře diferencovaných (G1) obtížné odlišení od mucinózního adenokarcinomu hrdla prognóza jako ostatní low grade endometriální karcinomy = většinou dobrá

Serózní adenokarcinom poměrně vzácný (5-10% endometriálních karcinomů) histologicky shodný se serózním karcinomem ovária- komplexní papilární struktura, mohou být psamomatózní tělíska typ II endometriálního karcinomu- není asociován s endometriální hyperplazií, není souvislost s hyperestrinizmem častěji u starších špatná prognóza

Svĕtlobunĕčný adenokarcinom vzácný (1-5% endometriálních karcinomů) světlé či „cvočkovité“ buňky, v cytoplasmě glykogen uspořádání- solidní, tubulocystický, papilární (kombinace) typ II endometriálního karcinomu → není asociován s endometriální hyperplazií, není souvislost s hyperestrinizmem častěji u starších špatná prognóza

Smíšené epitelové a mezenchymální nádory benigní adenofibrom adenomyom - atypický polypózní adenomyom maligní karcinosarkom adenosarkom karcinofibrom

Karcinosarkom synonyma: - smíšený maligní mülleriánský nádor - smíšený maligní mezodermální nádor obvykle u starších (Ø věk 65let) agresivní, špatná prognóza histopatologický nález: maligní epiteliální a mezenchymální složka epiteliální složka- endometroidní, serózní, svetlobuněčná… mezenchymální složka - homologní (nediferencovaný sarkom, leiomyosarkom, stromální sarkom) - heterologní (chondrosarkom, rhabdomyosarkom, liposarkom, osteosarkom..)

Mezenchymální nádory benigní leiomyom maligní leiomyosarkom endometriální stromální uzel adenomatoidní nádor nejisté chování hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu maligní leiomyosarkom endometriální stromální sarkom, low grade nediferencovaný stromální sarkom

Leiomyom nejčastější benigní nádor těla děložního 20-30% žen nad 30 let po menopauze zmenšení vznik z buněk myometria či hladkosvalových buněk myometriálních cév růst hormonálně dependentní (exprese estrogenových i progesteronových receptorů)

Leiomyom Klinické příznaky: hetrogenní, záleží na velikosti a lokalizaci infertilita krvácení (zvlástě při submukózní lokalizaci) bolesti břicha, poruchy močení, hmatná léze…

Leiomyom léčba: hormonální – agonisté GnRH ischemizační embolizace laparoskopická disekce děložních tepen chirurgická myomektomie hysteroskopická, laparoskopická laparotomická hysterektomie

Leiomyom Mikroskopický nález: vřetenité hladkosvalové buňky facikulární úprava časté regresivní změny (nekróza, hyalinizace, kalcifikace)

Leiomyosarkom nejčatější sarkom těla děložního asi 1% všech maligních nádorů deložního těla nejčastější 50-55 rokem (15% pacientek pod 40 let) Klinický obraz: symptomatologie podobná jako leiomyomy Prognóza: agresivní nádor celkové pětileté přežití 15-25% (40-70% ve stádiu I a II) prognostické faktory: stádium (stage), grading?, velikost nádoru, počet mitóz